Tumore al seno: sintomi, prevenzione, sopravvivenza e cura

• Introduzione
• Sopravvivenza
• Cause e fattori di rischio
• Stadiazione
• Sintomi
• Metastasi
• Diagnosi
• Terapia e cura
• Prevenzione

Introduzione

In Italia il carcinoma della mammella è il tumore maligno più comune nella popolazione femminile (29% dei tumori) e rappresenta la prima causa di decesso per malattie oncologiche (17% delle morti).

Purtroppo inizialmente il tumore al seno non si manifesta in alcun modo e questo è spesso causa di un ritardo nella diagnosi; più in generale è possibile osservare

• presenza di un nodulo in una mammella (in fase avanzata la cute sovrastante acquisisce un aspetto a buccia d’arancia),
• gonfiore dei linfonodi ascellari del lato colpito (ma assenza di dolore),
• dolore al seno (compare tardivamente),
• tensione mammaria, gonfiore e/o cambiamenti della dimensione o della forma del seno,
• secrezione di sangue o di materiale anomalo da un solo capezzolo,
• capezzolo piegato su sé stesso.

Una diagnosi precoce consente di aumentare drasticamente la possibilità di guarigione, per questo è raccomandabile procedere regolarmente all’autopalpazione del seno; più dibattuta è invece l’opportunità di adesione alle campagne di screening Ministeriale (che consentono di sottoporsi gratuitamente a regolari mammografie), non condivise da tutti gli Autori.

Anche gli uomini possono soffrire di tumore al seno, ma è un’evenienza estremamente rara (meno di un uomo su 600 in Italia).

Sopravvivenza

La sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi di tumore al seno è andata sensibilmente aumentando negli ultimi anni, soprattutto grazie ai progressi fatti dalla scienza medica sia in termini di diagnosi che di efficacia della terapia; secondo i dati AIRC una diagnosi precoce (stadio 0) permette una sopravvivenza a 5 anni prossima al 100% delle donne, mentre all’aumentare della progressione la percentuale si riduce proporzionalmente.

Oltre a una diagnosi in tardiva, i principali fattori che influenzano negativamente la prognosi del tumore maligno al seno sono:

• il numero di linfonodi metastatici, che rappresenta il fattore più importante. L’interessamento di più di 4 linfonodi è considerato un segno di notevole aggressività della malattia;
• dimensioni elevate del tumore,
• grado di malignità/aggressività delle cellule (valutabile con l’esame istologico),
• età di insorgenza giovanile (le pazienti che si ammalano di tumore al seno a 20-30 anni di età presentano una prognosi peggiore),
• riscontro di metastasi alla diagnosi,
• presenza di un nucleo centrale fibroso, come segno di carenza di ossigeno cronica,
• presenza del gene BRCA (vedi in seguito).

Mediamente la sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi si aggira attorno al 90%.

Un importante fattore in grado di influire sulla sopravvivenza è il tipo di tumore: tutte le cellule del nostro organismo, incluse quelle tumorali, presentano recettori, ossia proteine su cui agiscono varie sostanze, tra cui gli ormoni.

Alcune cellule tumorali della mammella possono essere caratterizzate dalla presenza di specifici recettori:

• Recettori di estrogeni e progesterone: le cellule che esprimono tali recettori crescono in seguito alla stimolazione di tali ormoni. I tumori che presentano tali recettori crescono più lentamente e sono quindi associati a una prognosi migliore rispetto ai tumori alla mammella che non li esprimono.
• Recettori HER2 (Human epithelial growth factor receptor, recettore del fattore di crescita epiteliale umano): in circa il 20% dei tumori al seno le cellule esprimono quantità eccessive di tali recettori e per questo sono soggetti a una crescita particolarmente accelerata e aggressiva, con prognosi peggiore.

La caratterizzazione del tumore orienta inoltre lo specialista nella pianificazione della terapia.

Cause e fattori di rischio

Anche se la causa alla base della comparsa di un tumore rimane spesso sconosciuta, la scienza ha individuato numerosi fattori di rischio in grado di influenzare la probabilità di sviluppare un cancro al seno, anche se non è sempre chiaro come questi inducano la comparsa e la crescita di cellule cancerose.

I fattori di rischio principali sono:

• Età: Circa il 60% dei tumori si verifica dopo i 60 anni.
• È di più frequente riscontro nella popolazione occidentale rispetto a quella delle aree più povere del mondo.
• Pregresso carcinoma mammario: Le donne che hanno già avuto un cancro al seno sono più soggette a svilupparne un altro nel seno controlaterale.
• Familiarità: Donne con un parente di primo grado colpito da tumore al seno presentano un rischio più elevato.
• Fattori ereditari: Circa il 5-10% delle donne con tumore mammario ha ereditato una mutazione genetica. I geni più frequentemente coinvolti sono BRCA1 e BRCA2; si tratta di geni oncosoppressori, cioè in grado di regolare la crescita cellulare inibendola. Le pazienti portatrici di mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2, dove quindi l’inibizione è minore, hanno una probabilità 5-8 volte maggiore di sviluppare un tumore al seno nel corso della loro vita rispetto alla popolazione generale. In queste pazienti il tumore tende a insorgere in giovane età e a essere bilaterale.
• Fattori ormonali: tanto più è prolungato il periodo di esposizione agli ormoni femminili, tanto più è elevato il rischio di incorrere in un tumore alla mammella. I fattori di rischio legati agli ormoni sono rappresentati da:
  • menarca precoce (prima mestruazione comparsa in giovane età),
  • menopausa tardiva,
  • età avanzata alla prima gravidanza,
  • assenza di gravidanze nel corso della vita,
  • assunzione della pillola contraccettiva (ma con effetto reversibile dopo 10 anni di sospensione),
  • assunzione della terapia ormonale sostitutiva in menopausa.
• Gravidanza e allattamento sono condizioni che determinano un rischio più elevato di sviluppare un carcinoma mammario negli anni immediatamente successivi, mentre sul lungo periodo comportano un certo grado di protezione (sono nel complesso considerati fattori protettivi).
• Fattori dietetici. L’obesità, con il conseguente aumento degli estrogeni circolanti, sembra favorire l’insorgenza di tumori alla mammella; al contrario, praticare regolare attività fisica svolge un ruolo protettivo nei confronti di tale patologia.
• Anche l’esposizione a elevati livelli di insulina (diabete mellito o condizioni di ridotta tolleranza glucidica) sembra essere associato a un rischio più alto di sviluppare un cancro mammario.
• Consumo di alcol.
• Fumo.
• Fattori ambientali: L’esposizione ambientale o lavorativa a specifiche sostanze chimiche, quali gli idrocarburi aromatici policiclici e le amine eterocicliche, determina un rischio aumentato di tumore mammario.
• L’esposizione a radiazioni prima dei 30 anni aumenta la probabilità di incorrere nel tumore, compresa la radioterapia impiegata per il tumore stesso.

Stadiazione

La mammella è costituita da:

• tessuto ghiandolare, costituito da ghiandole mammarie, formate da
  • lobuli, che hanno la funzione di produrre il latte,
  • dotti, che convogliano il latte verso il capezzolo per essere secreto all’esterno.
• tessuto adiposo (grasso).

I tumori al seno possono quindi originare da:

• ghiandole
  • dotti galattofori (carcinoma duttale, che rappresenta il 90% dei tumori alla mammella),
  • lobuli (carcinoma lobulare)
• tessuto adiposo (si tratta di tumori molto rari).

I tumori benigni rimangono confinati alla mammella, non diffondendosi in altre parti del corpo e, se rimossi, non si riformano.

Il tumore maligno, al contrario, tende ad invadere i tessuti circostanti e mostra la capacità di espandersi anche a distanza dal punto di insorgenza (metastasi); è quindi possibile classificare l’evoluzione del tumore al seno proprio in base al suo grado di diffusione:

• Stadio 0 (carcinoma in situ), condizione precancerosa o presenza di tumore non aggressivo,
• Stadio 1, cancro in fase iniziale di piccola dimensione che non ha invaso i tessuti circostanti,
• Stadio 2, cancro in fase iniziale di dimensione maggiore, oppure di piccola dimensione ma che ha coinvolto i linfonodi a livello dell’ascella,
• Stadio 3, cancro più avanzato, che ha coinvolto anche i linfonodi sotto l’ascella e/o i tessuti vicini al seno,
• Stadio 4, cancro che attraverso le metastasi si è diffuso in altre parti dell’organismo.

Sintomi

La localizzazione più comune è il quadrante supero-esterno della mammella (50% dei casi), seguono in frequenza gli altri quadranti e per ultima la regione intorno al capezzolo.

Negli stadi iniziali il tumore al seno purtroppo non dà sintomi, ritardando spesso la diagnosi, mentre in fasi successive possono comparire:

• nodulo in una mammella (negli stadi tardivi è possibile che la cute sopra il nodulo abbia un aspetto a buccia d’arancia, in quanto il tumore maligno aderisce alla pelle, infiltrandola),
• linfonodi dell’ascella del lato colpito che diventano duri e palpabili, ma solitamente non dolenti,
• dolore al seno (compare tardivamente),
• gonfiore al seno o a una parte di esso,
• secrezione di sangue o di materiale anomalo da un capezzolo (se la perdita è bilaterale in genere la causa è invece ormonale),
• capezzolo retratto (piegato su se stesso),
• cambiamenti della dimensione o della forma del seno.

Spesso la comparsa di dolore al seno (mastalgia) è causa di grande preoccupazione in una donna, ma numerosi studi hanno dimostrato che nelle fasi iniziali, e quindi in assenza di altri sintomi, il fastidio è in genere da riferire a cause ormonali.

Talvolta il primo sintomo a comparire può essere in un organo distanza e questo si verifica quando il tumore abbia già dato origine a metastasi. Ad esempio, si possono riscontrare:

• dolori ossei e fratture patologiche in caso di metastasi ossee,
• tosse e difficoltà respiratorie se il tumore diffonde al polmone.

Accenniamo infine a una forma di tumore al seno che presenta sintomi particolari, la malattia di Paget del capezzolo, un carcinoma duttale che interessa anche la cute del capezzolo. Clinicamente si distingue per la presenza di

• una lesione crostosa o squamosa a livello del capezzolo,
• secrezione anomala dallo stesso,
• presenza di un nodulo all’interno della mammella.

Metastasi

Un tumore al seno metastatico (stadio 4) è un cancro che si è diffuso in altre pari dell’organismo diverso dal seno, processo che di norma avviene attraverso uno o più dei seguenti passi:

1. Le cellule tumorali invadono le cellule sane vicine, che sotto l’influsso di quelle tumorali possono a loro volta subire una trasformazione maligna.
2. Le cellule tumorali riescono a raggiungere il sistema circolatorio o linfatico, attraverso cui riescono quindi a raggiungere organi diversi e a qualsiasi distanza.
3. Una volta raggiunto un capillare interrompono il loro viaggio ed iniziano a replicarsi in modo controllato nella nuova sede.
4. Crescono nuovi piccoli tumori.

Gli organi che più frequentemente vanno incontro a metastasi sono (in ordine di frequenza):

• ossa, in particolare la colonna vertebrale, il femore, il bacino, il cranio e le costole,
• polmone,
• fegato,
• cervello,
• ovaio.

Il cancro al seno può comparire in un’altra parte del corpo mesi o anche anni dopo la diagnosi e il trattamento originali; quasi il 30% delle donne con diagnosi di carcinoma mammario allo stadio iniziale svilupperà una malattia metastatica.

È importante notare che un tumore metastatico in una parte diversa dell’organismo è costituito da cellule del carcinoma mammario, quindi se il cancro al seno si diffonde per esempio all’osso, il nuovo tumore metastatico è comunque costituito da cellule tumorali del seno, non da cellule ossee.

Diagnosi

L’esame clinico inizia dall’osservazione del profilo delle mammelle, di cui è importante è valutarne la simmetria e l’eventuale presenza di alterazioni cutanee.

Si procede quindi alla palpazione delle mammelle e dei cavi ascellari per il riscontro di eventuali linfonodi metastatici. Segni suggestivi di tumore maligno sono

• la presenza di una tumefazione (nodulo) alla mammella con le seguenti caratteristiche:
  • duro alla palpazione,
  • di solito indolore,
  • con margini irregolari e mal definiti,
  • fisso sui piani profondi e/o superficiali (ovvero con coinvolgimento cutaneo),
• eventuali perdite di sangue da un capezzolo,
• eventuali linfonodi ascellari con caratteristiche di malignità (le medesime di un nodulo tumorale appena descritte).

L’esame fisico della mammella non è tuttavia sufficiente, in quanto la sua struttura multinodulare rende difficoltoso il riconoscimento di una tumefazione tumorale, soprattutto se situata in profondità. Si rendono pertanto necessari diverse indagini strumentali.

• La mammografia è un esame diagnostico del seno che, attraverso l’esposizione a piccole dosi di raggi X, permette l’individuazione e lo studio delle lesioni non palpabili e delle eventuali microcalcificazioni.
• L’ecografia è utile per distinguere una cisti a contenuto liquido da una lesione solida, come un nodulo.
• In caso di cisti o nodulo sospetto è possibile ricorrere alla biopsia, un piccolo prelievo di materiale da analizzare successivamente in laboratorio alla ricerca di cellule tumorali (esame microistologico o citologico).
• Più rara è la necessità di ricorrere alla risonanza magnetica.

Terapia e cura

In caso di tumore maligno la terapia d’elezione rimane l’asportazione chirurgica della lesione.

In base alla gravità e all’estensione della neoplasia, vengono eseguiti diversi tipi di intervento:

• resezione mammaria ampia: viene asportato il tumore con una parte del tessuto sano circostante;
• quadrantectomia: è l’asportazione di un singolo quadrante mammario;
• mastectomia sottocutanea: prevede l’asportazione dell’intera ghiandola mammaria con l’areola, ma non della cute soprastante;
• mastectomia totale: consiste nella rimozione in toto della mammella. Può prevedere inoltre l’asportazione dei linfonodi ascellari e dei muscoli pettorali;

L’asportazione dei linfonodi ascellari comporta notevoli complicanze, tra cui linfangite e linfedema (ovvero il rigonfiamento dell’arto interessato a causa del ristagno della linfa). Per ridurre il rischio di esporre inutilmente la paziente a tali conseguenze, si procede a alla valutazione del linfonodo sentinella:

• se i linfonodi ascellari risultano positivi secondo questa tecnica, si procede alla loro asportazione,
• in caso contrario vengono risparmiati.

A seguito dell’intervento chirurgico si procede a un’accurata caratterizzazione delle cellule tumorali, al fine di proporre alla paziente una terapia in grado di ridurre al minimo la possibilità di metastasi; in questo senso le opzioni di trattamento comprendono:

• radioterapia (vengono in genere programmate sedute per cinque giorni la settimana, su un periodo di 5-6 settimane consecutive),
• chemioterapia,
• endocrinoterapia.

La radioterapia prevede l’esposizione a radiazioni (raggi X) e può essere somministrata prima o dopo l’intervento chirurgico. Il ricorso all’intervento conservativo è stato reso possibile dall’avvento della radioterapia, che consente di sterilizzare i focolai neoplastici prima dell’intervento chirurgico.

La chemioterapia riduce il rischio di ripresa della malattia e aumenta il tasso di sopravvivenza. La chemioterapia effettuata prima dell’intervento permette di ridurre le dimensioni del tumore al fine di effettuare una rimozione chirurgica meno invasiva.

Nelle pazienti colpite da tumore al seno con recettori ormonali positivi è possibile ricorrere all’endocrinoterapia, che prevede la possibilità di ricorrere alla somministrazione di farmaci:

• tamoxifene, un antiestrogeno, i cui principali effetti collaterali sono un rischio aumentato di tromboflebite e di tumore all’utero, per cui si raccomandano controlli periodici ecografici dal ginecologo;
• inibitori dell’aromatasi,
• LH-RH analoghi,
• trastuzumab (Herceptin®, un anticorpo monoclonale).

Prevenzione

Lo screening per il tumore al seno è il perno su cui viene costruita la prevenzione, in quanto il cancro non dà in genere sintomi se non tardivamente.

Le indicazioni del Ministero della Salute prevedono di sottoporsi alla mammografia ogni 2 anni, dai 50 ai 69 anni di età (in alcune Regioni sono in sperimentazione intervalli diversi); si noti che frequenza ed età di inizio possono essere modificate e personalizzate in base a considerazioni specifiche relative ai fattori di rischio presenti. Per esempio nel caso di donne con spiccata famigliarità per tumore al seno (madre e/o sorella) si opta in genere per iniziare gli esami di screening attorno ai 40-45 anni. Vale la pena notare che alcuni Autori, soppesato il rischio di sovradiagnosi ed effetti collaterali legati agli eventuali approfondimenti, ritengono che il rapporto rischio/beneficio di uno screening massivo non sia favorevole.

Si raccomanda di sottoporsi a una visita ginecologica almeno una volta all’anno, occasione per far verificare anche il seno, a prescindere dall’età.

L’autopalpazione è un’abitudine che, al costo di pochi minuti, può salvare la vita favorendo la scoperta precoce di eventuali trasformazioni del seno; si noti che non può tuttavia sostituire nè mammografia né visita annuale.

Anche lo stile di vita può fare la differenza in termini di prevenzione del tumore al seno, soprattutto in termini di:

• vita attiva ed esercizio fisico regolare,
• dieta povera di grassi e ricca di vegetali.

 

A cura della Dottoressa Giovanna Celia, medico chirurgo

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