Isteroscopia diagnostica/operativa: indicazioni, rischi e convalescenza

Cos’è l’isteroscopia?

L’isteroscopia è una tecnica mini invasiva endoscopica che consente di valutare l’utero nella sua interezza:

  • collo o cervice (sezione che collega vagina ed utero),
  • cavità uterina (interno dell’organo),
  • osti tubarici (ingresso delle tube di Falloppio sull’utero).

Si fonda sull’uso dell’isteroscopio, uno strumento sottile dotato di luce e telecamera che viene introdotto e guidato delicatamente attraverso la vagina ed il collo dell’utero; i moderni isteroscopi sono così sottili da attraversare la cervice con una minima dilatazione, o addirittura in assenza della stessa, tanto da consentire l’esecuzione della procedura in regime ambulatoriale.

Isteroscopia

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Isteroscopia diagnostica ed operativa

A seconda degli obiettivi l’isteroscopia può essere

  • diagnostica (volta alla valutazione visiva con lo scopo di formulare una diagnosi), per indagare ad esempio:
  • operativa o resettoscopia (accanto all’isteroscopio vengono introdotti strumenti chirurgici che consentono al ginecologo di intervenire per la risoluzione di un eventuale problema), come nel caso di:
    • rimozione di fibromi e polipi uterini,
    • correzione della posizione di spirali anticoncezionali,
    • aderenze intrauterine.

Alcuni autori riconoscono infine la distinzione tra isteroscopia operativa resettoscopica o meccanica.

La distinzione tra le due forme non è statica, tanto che non è raro che un’isteroscopia diagnostica diventi operativa consentendo così la risoluzione della patologia in un’unica seduta e con un minimo disagio da parte della paziente.

A cosa serve?

Le seguenti condizioni rappresentano le tipiche indicazioni all’isteroscopia diagnostica:

  • sanguinamento uterino anomalo in qualunque fase della vita riproduttiva della donna;
  • diagnosi differenziale tra patologia organica e funzionale uterina (come sinechie, polipi, miomi e iperplasia);
  • sterilità ed infertilità;
  • reperti ecografici dubbi;
  • reperto isterosalpingografico dubbio e/o anomalo;
  • studio del canale cervicale in caso di colposcopia non soddisfacente;
  • stadiazione dei tumori uterini in fase iniziale.

Attualmente all’isteroscopia resettoscopica viene affidato il trattamento di polipi e miomi di dimensioni superiori a 4 cm, invece all’isteroscopia operativa meccanica viene affidato il compito di

  • rimozione di polipi di discrete dimensioni,
  • rimozione di anomalie anatomiche come stenosi (ovvero restringimenti dell’orifizio uterino esterno e interno), aderenze a livello cervicale,
  • effettuare biopsie,
  • estrarre eventualmente elementi contraccettivi come lo IUD (spirale contraccettiva).

È una tecnica dolorosa?

L’isteroscopia non risulta in genere particolarmente fastidiosa, tanto che nel 95 % dei casi non è richiesto nessun tipo di preparazione all’esame e non è necessario sottoporsi ad anestesia o analgesia (nel caso in cui l’isteroscopia venga effettuata senza anestesia è previsto l’utilizzo di strumenti dal diametro più sottile, in genere tra i 2 e i 5 mm).

Possono essere prescritti antidolorifici da assumere un’ora prima dell’appuntamento per ridurre ulteriormente il disagio causato dall’introduzione degli strumenti.

Controindicazioni

L’isteroscopia non può essere praticato in gravidanza ed in caso di:

Preparazione

Qualche settimana prima della procedura vengono in genere richiesti alcuni approfondimenti che consistono in:

  • visita ginecologica presso il proprio ginecologo,
  • ecografia transvaginale,
  • tampone cervico vaginale.

Possono talvolta essere richiesti anche esami del sangue per valutare la presenza di disturbi della coagulazione ed un test di gravidanza, in quanto controindicazione assoluta all’esame.

L’isteroscopia diagnostica viene condotta in regime ambulatoriale, quindi non è richiesta una preparazione particolare né per quanto riguarda l’anestesia né per l’assunzione di farmaci; costituiscono un’eccezione le pazienti portatrici di patologie alle valvole cardiache, che richiedono invece l’assunzione di antibiotici a scopo profilattico.

I farmaci ad uso cronico non devono essere sospesi, è tuttavia necessario segnalare l’eventuale assunzione di anticoagulanti o di antiaggreganti come l’aspirinetta.

Poiché il canale cervicale e la cavità uterina vengono dilatati delicatamente attraverso l’infusione di soluzione fisiologica in vagina, l’utero risponde a tale distensione contraendosi come durante una mestruazione e provocando quindi un dolore crampiforme simil-mestruale, avvertito dalla paziente sopra il pube o all’altezza della spalla, ma che scompare in pochi minuti senza alcuna terapia.

L’isteroscopia viene di norma programmata dopo le mestruazioni ma ancora in periodo pre-ovulatorio, ovvero tra l’ottavo e il quattordicesimo giorno del ciclo mestruale, in donne con cicli regolari di 28 giorni, con l’obiettivo di ridurre il fastidio nelle donne in età fertile; durante questa finestra temporale il collo dell’utero è più morbido e più collaborante al passaggio dell’isteroscopio.

Solo nel 5% dei casi può essere utile il ricorso all’anestesia locale e, raramente, generale, soprattutto nel caso di donne che

  • non abbiano mai partorito per via vaginale,
  • abbiano subito interventi chirurgici al collo dell’utero (ad esempio dopo conizzazione, un intervento chirurgico eseguito per asportare lesioni del collo dell’utero rilevate in seguito a biopsia o colposcopia).

Nel caso di isteroscopia operativa è più spesso necessaria l’anestesia generale, che richiede di presentarsi in ospedale a digiuno.

Come avviene l’isteroscopia

Per l’esecuzione dell’esame è necessario:

  • Isteroscopio, il cui diametro varia da 1,5 e 5,5 mm
  • Fonte di luce fredda
  • Apparecchio di insufflazione del gas carbonico che viene regolato da un sistema di sicurezza autocontrollato oppure una pompa che regola il flusso di un mezzo di distensione liquido.

Alla paziente viene fatta assumere la posizione ginecologica e, dopo aver visualizzato il collo dell’utero con lo speculum, si procede alla disinfezione della vagina.

Viene quindi introdotta l’estremità dello strumento endoscopico nel canale cervicale e gradatamente lo si sospinge fino a raggiungere la cavità uterina, anche grazie all’azione dell’anidride carbonica insufflata nell’utero dall’isteroscopio stesso. Sia il canale cervicale che la cavità uterina si distendono grazie alla pressione esercitata dal gas, favorendo la progressione dello strumento e allo stesso tempo consentendo di visualizzarne le pareti. Più raramente si può utilizzare anche un mezzo di distensione liquido, ossia una pompa al posto dell’isteroinsufflatore, che regoli il flusso di liquido nella cavità uterina favorendone la distensione.

L’isteroscopia diagnostica è caratterizzata da tre momenti:

  1. valutazione del canale cervicale e dell’istmo;
  2. valutazione della cavità uterina;
  3. valutazione degli osti tubarici.

Dopo l’esame è necessario per ragioni medico legali produrre una documentazione mediante un sistema di video registrazione o immagini fotografiche dei momenti più significativi della procedura.

Nel caso di isteroscopia operativa, dopo una prima ispezione della cavità uterina, il ginecologo procede a trattare la patologia diagnosticata (ad esempio rimuovendo il polipo uterino).

Quanto dura

Un’isteroscopia può richiedere fino a 30 minuti in totale, ma quando limitata ad una valutazione diagnostica si esaurisce in genere entro 5-10 minuti.

Convalescenza

L’isteroscopia viene in genere condotta in regime di day-hospital, ovvero senza la necessità di ricovero ospedaliero (la maggior parte dei casi di isteroscopia diagnostica possono essere condotti anche a livello ambulatoriale, non prevedendo la necessità di anestesia totale); l’esame in genere non controindica alla possibilità di guidare autononamente.

Viene tipicamente consigliato di tornare alle proprie attività nell’arco di poche ore od al più tardi il giorno successivo, mentre potrebbero essere richiesti 1-2 giorni in caso di anestesia generale (ed in questo caso è necessario un accompagnatore per il rientro a casa).

Durante il recupero è normale avvertire:

  • crampi paragonabili a quelli mestruali, in genere destinati a risolversi in pochi giorni e comunque responsivi alla terapia antinfiammatoria;
  • spotting o leggero sanguinamento, che potrebbe persistere una settimana o più (si raccomanda di evitare in questo caso l’uso di assorbenti interni).

In caso di isteroscopia operativa viene in genere consigliata l’astensione sessuale per circa una settimana o più, in relazione all’eventuale sanguinamento post-intervento.

Rischi e complicanze

L’isteroscopia è generalmente una metodica priva di rischi, eventi piuttosto rari sia nella pratica diagnostica che operativa possono essere la perforazione dell’utero e l’insorgenza di infezioni.

Nel corso dell’esame la stimolazione del collo dell’utero può provocare una reazione vagale che determina aumento della sudorazione, rallentamento temporaneo del battito cardiaco e riduzione della pressione arteriosa (ipotensione). Possono verificarsi talvolta anche

  • perforazione vescicale,
  • sviluppo di infezioni a livello pelvico (metrite),
  • endometrite (ossia infiammazione dell’endometrio),
  • peritonite (ovvero infiammazione del peritoneo),
  • embolia gassosa correlata all’anestesia generale,
  • severa reazione allergica all’anestetico (shock anafilattico),
  • lacerazioni dei vasi sanguigni dell’utero con conseguente sanguinamento vaginale.

L’isteroscopia generalmente non comporta rischi nel lungo periodo, nel caso in cui ci siano complicanze generalmente la terapia antibiotica domiciliare è sufficiente senza che si rendano necessari ulteriori interventi.

Quando contattare il medico

Si raccomanda di segnalare al ginecologo:

  • dolore severo che non risponde ai farmaci
  • sanguinamento abbondante
  • comparsa di coaguli importanti
  • perdite vaginali maleodoranti
  • segnali d’infezione sistemica, come febbre e/o brividi.

Fonti e bibliografia

  • A.Cardone – C.Balbi – N.Colacurci. Manuale di ginecologia e ostetricia. 2006. Editore Piccin Nuova Libraria S.p.A.- Padova – ISBN 88-299-1771-0
  • AIRC
  • NHS

 

A cura della Dott.ssa Emma Sorrentino, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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