Mammografia: età, preparazione, costo, rischi, …

Introduzione

La mammografia è un esame semplice, non invasivo e poco doloroso, utile nel contesto delle diagnosi di tumore al seno.

È una tecnica diagnostica radiologica che permette di rilevare precocemente eventuali lesioni (benigne o maligne) a livello delle ghiandole mammarie (seno); permette l’esplorazione della mammella in tutta la sua completezza e offre una maggiore sensibilità* rispetto ad altri esami diagnostici radiologici, in particolare verso i tumori in fase iniziale nelle donne con una ghiandola mammaria particolarmente densa.

*sensibilità: proporzione di soggetti effettivamente ammalati quando risultati positivi ad un determinato test.

In presenza di un riscontro clinico emerso durante una visita medico-specialistica, si ritiene opportuno eseguire la mammografia nelle donne di età superiore ai 40 anni, in quanto strumento in grado di migliorare notevolmente la sensibilità e la specificità del riscontro clinico (soprattutto in caso di tumori di piccole dimensioni); la sua efficacia è superiore alla sola visita, perché in grado di rilevare lesioni di dimensioni anche inferiori al centimetro.

Tali considerazioni acquisiscono ancora più importanza considerando che i tumori maligni della mammella diagnosticati con un diametro inferiore ad 1 cm risultano guaribili completamente nel 90% dei casi (andranno considerate in ogni caso altre caratteristiche della neoplasia come il suo essere una forma infiltrante o in situ, e la sua aggressività biologica, valutata sulla base dell’espressione dei recettori per gli estrogeni e progesterone o del Ki 67).

Inoltre la mammografia può discriminare altre patologie della mammella evitando la necessità di ricorrere all’esecuzione della biopsia mammaria, un esame più invasivo, nei casi non necessari, come in caso di lipoma o fibroadenoma calcifico.

L’esame mammografico consente infine di definire meglio l’estensione di una eventuale lesione sospetta e di valutare attentamente la mono- o multifocalità di una lesione (lesione singola o multipla nell’ambito della stessa mammella).

Donna che si sottopone a mammografia

iStock.com/pixelfit

Perché sottoporsi alla mammografia

Il riscontro di una neoformazione mammaria con caratteri dubbi o sospetti all’esame clinico, in particolare in una paziente di età superiore ai 40 anni, impone l’esecuzione di esami di imaging e di indagini che permettano una caratterizzazione cito-istologica per una diagnosi precisa.

L’esame di primo livello più attendibile è proprio la mammografia: il carcinoma infiltrante si presenta tipicamente come un’opacità a margini irregolari, da cui partono delle digitazioni (chiamate “spicule”) nel cui contesto possono riscontrarsi delle microcalcificazioni.
La mammografia è l’esame più affidabile anche per evidenziare lesioni non palpabili, fra cui anche cluster di microcalcificazioni, per cui viene utilizzato anche come esame di screening.

Al di sotto dei 40 anni il valore diagnostico della mammografia è limitato dalla ricca componente ghiandolare che può nascondere eventuali piccole neoplasie e noduli sospetti: in questa fascia d’età l’ecografia ha maggiori possibilità diagnostiche, ma andrà usata solo nelle donne “sintomatiche”, ovvero quelle donne che abbiano avvertito una tumefazione o una variazione della consistenza della ghiandola.

Per tale motivo prima dei 40 anni si preferisce optare per l’ecografia mammaria, una tecnica del tutto innocua e ripetibile (non utilizza radiazioni ionizzanti ma ultrasuoni) molto efficace nella diagnosi di lesioni benigne (come lesioni cistiche o fibroadenomi) o per la conferma di reperti riscontrati con la stessa mammografia.

 

Esami e tecniche correlate

Tomosintesi (DBT)

La tomosintesi (digital breast tomography, DBT) è un esame che può essere assimilato ad una stratigrafia mammaria con ricostruzione tridimensionale: un mammografo dedicato esegue numerose mammografie valutando i vari piani della ghiandola, ossia scomponendo il volume mammario in diverse sezioni, allo scopo di ridurre le difficoltà causate dalla sovrapposizione dei tessuti riscontrabile con la mammografia classica.

La tomosintesi risulta particolarmente utile nelle distorsioni parenchimali ed in aree di dubbia interpretazione, ma richiede di essere eseguita da radiologi particolarmente esperti, per evitare il rischio di sovra-diagnosticare lesioni benigne o aree di nessuna rilevanza patologica (falsi positivi).

Quando correttamente utilizzata la tomosintesi aumenta sia la sensibilità che la specificità di circa il 30% nella diagnosi di tumore alla mammella rispetto alla mammografia classica.

Mammografia digitale

In passato l’esito dell’esame veniva archiviato su pellicola fotografica, mentre in tempi recenti si è diffusa un’innovativa metodica di archiviazione delle immagini mammografiche che presenta notevoli vantaggi:

  1. Risparmio economico (non è più necessaria la stampa su pellicola)
  2. L’immagine viene visualizzata in tempo reale su monitor ad alta risoluzione
  3. Può essere archiviata su dischi ottici o inviata direttamente ad un sistema di archiviazione elettronica delle immagini (sistema PACS)
  4. Maggiore sensibilità del sistema e quindi necessità di dosi inferiori di “raggi” per ottenere immagini di buona qualità
  5. Maggior accuratezza diagnostica per le lesioni periferiche della mammella
  6. Possibilità di evidenziare sulla stessa immagine strutture di densità e spessore molto diversi
  7. Migliore risoluzione di contrasto tra strutture radiograficamente simili
  8. Capacità di compensare errori di esposizione e quindi riduzione delle radiografie che necessitano di una ripetizione
  9. Archiviazione su sistemi informatici delle immagini con possibilità di recupero delle stesse in tempo reale, durante eventuale confronto con esami successivi di una stessa paziente
  10. Trasmissione a distanza delle immagini e quindi possibilità di consulti a distanza

Preparazione

L’unica avvertenza, limitatamente alla donna in età fertile che si appresta a sottoporsi ad una mammografia, è di eseguirla se possibile nella prima metà del ciclo mestruale, fase durante la quale è più ragionevole escludere una gravidanza ed in cui il seno sarà meno teso e dolente durante la compressione necessaria alla corretta esecuzione dell’esame.

È opportuno evitare l’uso di creme, lozioni, deodoranti o talco il giorno dell’esame, poiché per alcuni composti è possibile l’interferenza con le radiazioni dello strumento.

Non prevede alcuna preparazione, non prevede regole dietetiche particolari (non è previsto il digiuno) né somministrazione di farmaci.

Controindicazioni della mammografia

L’esposizione ai raggi X emessi dallo strumento la rendono controindicata, salvo particolari necessità, durante la gravidanza, mentre non vi sono controindicazioni nell’esecuzione della mammografia durante il puerperio e l’allattamento.

Non vi sono controindicazioni riguardo eventuali interventi pregressi della paziente come angioplastiche o sostituzione di valvole cardiache con protesi biologiche o meccaniche, che vanno tuttavia segnalate al medico prima dell’esame cosi da evitare una richiesta di ripetizione per presenza di artefatti.

Come funziona

La mammografia si basa sull’emissione di raggi X, radiazioni che attraversano la ghiandola mammaria e restituiscono su pellicola o in formato digitale un’immagine radiografica che varia in base alla densità della struttura anatomica. La dose di raggi X emessa è molto bassa e, quando correttamente utilizzata, presenta un rapporto rischio beneficio considerato favorevole (per questo la mammografia viene utilizzata come metodo di screening).

La paziente si posiziona in piedi con seno scoperto e viene fatta avvicinare al mammografo; un operatore aiuterà la donna nel posizionamento della mammella sullo specifico sostegno, in modo che la ghiandola possa venire delicatamente compressa tra due lastre plastificate disposte prima in senso verticale e poi in senso laterale. La compressione può risultare alquanto fastidiosa ed a volte dolorosa, ma è necessaria per uno studio più dettagliato e preciso della struttura anatomica mammaria.

Di regola vengono eseguite due proiezioni radiologiche per ogni mammella: una cranio-caudale (ovvero dall’alto verso il basso) ed una obliqua in senso medio-laterale. In caso di necessità, qualora il radiologo senologo lo ritenesse opportuno, possono essere eseguite ulteriori proiezioni.

Quanto dura

La durata della mammografia è in genere pari a 5-10 minuti.

Dopo l’esame

Poiché l’esame non richiede anestesia, la paziente non necessita di essere accompagnata e può tornare immediatamente alle proprie attività dopo l’esame.

Nel caso in cui venissero evidenziate anomalie come addensamenti ghiandolari, noduli, distorsioni parenchimali o calcificazioni, sarà necessario sottoporsi ad una serie di altre indagini per l’approfondimento e la diagnosi di certezza:

  • Ecografia di controllo per confermare i reperti della mammografia.
  • Risonanza magnetica, necessaria nel caso di presenza di protesi mammarie o per lo studio bilaterale delle mammelle sopratutto in caso di carcinoma lobulare (una forma di carcinoma che tende ad essere multifocale e bilaterale).
  • Agoaspirato: consiste nel prelievo di cellule per la loro analisi citologica. In caso di lesioni profonde o molto piccole può essere richiesta una guida ecografica o radiologica.
  • Microbiopsia (core biopsy): in questo caso il prelievo di frustoli di tessuto permette un’analisi istologica (più precisa e accurata di quella citologica) e viene eseguita con aghi di maggior calibro. Con questo esame è possibile eseguire anche uno studio recettoriale sul campione asportato (utile nel definire le caratteristiche biologiche dell’eventuale tumore). Inoltre in caso di positività tumorale, riesce a discriminare la forma infiltrante da quella in situ, che modifica l’approccio terapeutico (tipo di intervento, necessità di associare la ricerca e l’analisi del linfonodo sentinella ascellare) e la prognosi. È un esame piuttosto importante poiché ha un elevato valore predittivo positivo (probabilità di essere ammalati quando si è positivi ad un determinato test).
  • Mammotome (biopsia vacuum-assisted): in caso di opacità non palpabile come nel caso di un cluster di microcalcificazioni sospette, la microbiopsia avviene mediante l’impiego del mammotome in stereotassi.

Rischi ed effetti collaterali

Al di là del breve fastidio avvertito durante l’esame, la mammografia non comporta effetti indesiderati; poiché si basa sull’esposizione ad una piccola dose di raggi X, è importante che la decisione di sottoporsi all’esame (e la frequenza, in caso di screening) venga valutata con il ginecologo nell’ottica di ottimizzare il rapporto rischio-beneficio dell’esame.

 

Domande frequenti

Mammografia come screening

Il termine screening è una parola che deriva dall’inglese e che viene usata in medicina per indicare un’indagine diagnostica applicata su vasta scala, al fine di rilevare una specifica patologia nella fascia di popolazione a rischio di svilupparla; un esame medico per essere un buon approccio di screening deve avere le seguenti caratteristiche

  • essere economico,
  • garantire un buon rapporto tra sensibilità e specificità, ossia deve consentire di rilevare quanti più casi di malattia possibile, riducendo al contempo il rischio di falsi positivi (esiti positivi in persone sane),
  • ridurre la mortalità per la malattia cercata (non è sufficiente un aumento delle diagnosi, ma è necessario che queste si traducano in un effettivo vantaggio in termini di possibilità di sopravvivenza),
  • evitare il più possibile sovra-diagnosi, ossia la scoperta di lesioni che anche se non trattate rimarrebbero prive di rischi.

Lo screening mammografico organizzato è un programma di sanità pubblica al quale è stato dato il ruolo di LEA (livelli essenziali di assistenza) e che viene quindi promosso su tutto il territorio nazionale in modo completamente gratuito per la paziente.

Il percorso di screening è fondamentale nell’individuazione tempestiva di un eventuale tumore della mammella nelle sue fasi iniziali, permettendo un trattamento precoce e quindi maggiormente efficace.

La popolazione target è rappresentata dalle donne asintomatiche dai 50 ai 69 anni, che vengono “invitate attivamente” ogni due anni a sottoporsi a mammografia, in maniera del tutto gratuita. In questa fascia d’età la diagnosi diviene più precisa, poiché col passare degli anni la mammella diviene più ricca di tessuto adiposo, con questa componente che diviene preponderante rispetto al tessuto ghiandolare.

Per chi invece presenta familiarità (ovvero un parente di primo grado affetto da tumore della mammella), è consigliabile l’inizio dello screening a partire dai 40 anni.

I radiologi-senologi che si occupano dello screening devono essere specialisti dedicati con una esperienza formativa specifica nel campo senologico.
Ogni mammografia viene letta separatamente in maniera indipendente da 2 radiologi:

  • se il giudizio di negatività è concordante, la donna riceve un referto di normalità e viene invitata a ripresentarsi dopo 2 anni;
  • se il giudizio di positività è concordante la donna viene richiamata al centro di screening e sottoposta ad ulteriori esami strumentali di imaging ed eventualmente anche ad esame citologico o microistologico per la completa caratterizzazione della lesione sospetta;
  • se invece il giudizio è discordante interviene un terzo radiologo per confermare o meno i pareri precedenti.

Risulta utile ricordare l’importanza di conservare volta per volta tutte le indagini mammografiche eseguite negli anni precedenti e portarle in visione al medico ad ogni successivo controllo, poiché saranno fondamentali per un eventuale confronto.

Lo screening mammografico così organizzato consente di diagnosticare un alto numero di lesioni non palpabili e prima che diventino clinicamente evidenti, ecco perché rappresenta un mezzo molto valido per la diagnosi precoce, permettendo per l’appunto di prevenire il tumore maligno più diffuso nella popolazione femminile.

Si noti infine che aumentare la frequenza con cui ci si sottopone all’esame non è consigliabile, se non giustificato da ragioni legate a riscontri dubbi o altri fattori di rischio noti, come la familiarità per tumore al seno; frequenza ed età dello screening sono valutati e periodicamente verificati dalla comunità scientifica per garantire il massimo beneficio possibile in termini preventivi, riducendo i rischi derivanti da

  • esposizione a raggi X
  • possibili sovra-diagnosi e falsi positivi.

Per approfondire:

Costo

Quando ci si sottopone allo screening nazionale la mammografia è completamente gratuita.

Se richiesta dal medico può avere un costo (ticket) variabile da una Regione all’altra.

Quando ci si sottopone all’esame in forma privata il costo è ampiamente variabile a seconda del centro, ma come ordine di grandezza possiamo individuare indicativamente la fascia di prezzo € 100-200.

Quando farla? A che età?

Ogni qualvolta si avverta la presenza di un nodulo al seno durante la palpazione della mammella è necessario rivolgersi ad un medico di fiducia per valutare se sia necessario sottoporsi ad esami di approfondimento; nelle donne di età inferiore ai 40-45 anni di età, in virtù della densità della ghiandola mammaria, si preferisce in genere l’ecografia (che garantisce un’immagine migliore).

Quando viene utilizzata a scopo di screening invece viene consigliata a donne di età pari o superiore ai 50 anni, a meno di casi specifici.

Ogni quanto farla?

La cadenza con cui una donna deve sottoporsi ad una mammografia di screening viene decisa dal radiologo senologo in base al rischio soggettivo e alle caratteristiche della ghiandola mammaria, ad esempio nelle donne con una ghiandola particolarmente densa può essere consigliabile l’esecuzione di una mammografia a cadenza annuale, mentre nella popolazione generale si opta per un intervallo di due anni tra un esame e il successivo.

 

Cosa succede in caso di protesi mammarie?

Anche in caso di presenza di protesi mammarie la mammografia rappresenta un’ottima indagine per la diagnosi precoce di tumore della mammella. Le protesi più moderne sono infatti prodotte con materiali radio-trasparenti che si fanno attraversare facilmente dai raggi X senza inficiare lo studio della ghiandola mammaria sottostante. Le protesi più datate, al contrario, possono risultare radio-opache e per tal motivo possono rendere più difficoltoso lo studio della mammella. In caso di presenza di protesi mammaria tuttavia, un altro esame diagnostico radiologico che riveste una certa importanza nello studio della mammella è la risonanza magnetica mammaria, esame di prima scelta in tali casi, sia per la prevenzione da eventuali tumori, sia per lo studio delle protesi stesse.

Fonti e bibliografia

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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