Rachicentesi, a cosa serve? Fa male? Quali sono i rischi?

Introduzione

La rachicentesi, o puntura lombare, è una procedura che permette il prelievo e l’analisi del liquor cefalo-rachidiano, il fluido che circonda il sistema nervoso (midollo spinale e cervello); si tratta di un esame para-chirurgico utile in presenza di possibili  patologie del sistema nervoso (SNC).

Si parla di puntura “lombare” perché viene praticata a livello della zona lombare (parte bassa della schiena), formata dalle 5 vertebre lombari (L1-L5), comprese tra le vertebre dorsali (anche dette toraciche) e sacrali (o sacro-coccigee).

Il liquor cefalo-rachidiano, conosciuto anche come liquido cerebro-spinale o semplicemente liquor, viene prodotto dai plessi corioidei del sistema nervoso centrale e scorre negli spazi subaracnoidei, nei ventricoli cerebrali e nel canale midollare della colonna vertebrale dove circonda il midollo spinale. La sua funzione principale consiste nel proteggere il cervello e il midollo spinale dalle sollecitazioni meccaniche, come una sorta di cuscinetto, ma esplica anche funzioni nutritive e immunitarie per tutto il SNC.

Il liquor normalmente possiede una densità molto simile a quella dell’acqua ed un aspetto limpido: tali caratteristiche ne definiscono la denominazione come “acqua di rocca”, usata per indicare per l’appunto un liquor dall’aspetto normale.

L’analisi del liquor mediante rachicentesi è indispensabile per la definizione diagnostica di una sindrome meningea (ad esempio meningite), ma trova indicazione anche in caso di:

Seppure si tratti di una procedura che può essere eseguita anche in regime di Day Hospital, non è scevra da rischi e complicanze anche gravi. Tra le più importanti figurano:

  • Danno al midollo spinale o alle sue radici nervose;
  • Emorragia;
  • Infezione;
  • Cefalea;
  • Altri sintomi neurologici.

A cosa serve?

Le indicazioni alla rachicentesi sono numerose e tra le principali ritroviamo sospetti diagnostici di:

  • Meningite e sindrome meningea (ovvero infiammazione e/o infezione delle meningi, le sottili membrane che avvolgono il cervello e il midollo spinale), che ne rappresenta una delle indicazioni più frequenti;
  • Encefalite, ovvero infiammazione e/o infezione dell’encefalo;
  • Sclerosi multipla;
  • Emorragia subaracnoidea;
  • Encefalomielite acuta disseminata;
  • Mielite trasversa, ovvero infiammazione e/o infezione del midollo spinale;
  • Sindrome di Guillain-Barrè, anche detta polineuropatia infiammatoria acuta;
  • Malattie acute demielinizzanti, un gruppo di patologie che scaturiscono da un danno a livello della guaina mielinica;
  • Ipertensione endocranica;
  • Alterazioni dello stato di coscienza, crisi epilettiche o quadri di demenza da cause apparentemente ignote;
  • Infezione del SNC da cause batteriche o virali non ancora identificate;
  • Sospetti clinici di malattie neurologiche non ancora identificate.

Tramite rachicentesi possono anche essere iniettati, negli spazi anatomici appositi, farmaci utili in caso di anestesie spinali o epidurali, farmaci chemioterapici, analgesici o antibiotici.

Raramente, infine, vi è indicazione alla rachicentesi per rimuovere liquor in eccesso in caso di aumento della pressione esercitata dal liquor stesso.

Preparazione

Di solito non è necessario il digiuno prima di sottoporsi alla procedura, a meno di altre indicazioni dei medici per casi particolari.

Se il paziente non si trova già ricoverato per un qualche problema di salute, di solito correlato all’indicazione alla rachicentesi, è possibile eseguire la rachicentesi in regime di Day Hospital, ovvero con accesso alla struttura in mattinata e dimissione direttamente a domicilio nella stessa giornata.

In casi specifici, per una maggior cautela del paziente o per il verificarsi di complicanze durante e dopo la procedura, diventa necessaria una degenza in regime di ricovero sino a che non si renda fattibile la dimissione a domicilio.

Trattandosi di una procedura para-chirurgica è fondamentale la firma di un consenso informato da parte del paziente dopo essere stato edotto correttamente ed esaustivamente su:

  • indicazione alla rachicentesi;
  • descrizione della procedura;
  • eventuali complicanze.

Diventa auspicabile erudire su tutte le informazioni relative all’esecuzione della rachicentesi anche i parenti del paziente, soprattutto nel caso di soggetti anziani.

Come avviene la procedura

Posizionamento

Posizione della rachicentesi

Shutterstock/Iryna Inshyna

Tutta la procedura di rachicentesi deve avvenire in maniera sterile, vista la pericolosità di una contaminazione batterica del liquor e del midollo spinale, e per questa ragione viene praticata in una sala operatoria o in un ambulatorio adibito allo scopo da personale esperto e dedicato.

Il paziente viene fatto sedere con la schiena inarcata il più possibile anteriormente e con le spalle che devono essere allineate al bacino; tale posizione permette una maggiore apertura dello spazio tra le vertebre, agevolando quindi l’ingresso dell’ago nella zona specifica per la puntura e il prelievo.

Un’eccezione alla tipica posizione della rachicentesi si verifica quando si sospetta l’esistenza di una ipertensione endocranica di natura tumorale: in tali casi diventa prudente e preferibile la posizione in decubito laterale, ovvero con il paziente coricato sul fianco e raggomitolato, con il collo flesso in avanti e le ginocchia flesse sull’addome (come in posizione fetale).

Prelievo del liquor

Dopo aver posizionato il paziente, è doveroso tranquillizzarlo e rassicurarlo sulla brevità della procedura, oltre che sulla relativa assenza di dolore, al fine di calmarlo evitando che si agiti proprio durante il prelievo.

A seguito di un accurato lavaggio delle mani, il medico indossa un camice e dei guanti sterili ed inizia la preparazione del campo operatorio. Vengono posizionati dei telini sterili sul dorso del paziente lasciando solo una piccola zona di cute esposta che viene disinfettata con soluzioni a base di iodio o similari.

A questo punto inizia la fase dell’anestesia locale che prevede l’utilizzo, nella maggior parte dei casi, di soluzioni di lidocaina o similari, molecole che permettono l’anestesia della cute e delle strutture superficiali che dovranno essere attraversate dall’ago per la rachicentesi.

Se l’anestesia locale è stata eseguita correttamente essa farà effetto in pochi secondi e il paziente non sentirà alcun dolore durante la penetrazione dell’ago; può presentarsi un leggero “fastidio”, ma di solito sopportabile che non provoca agitazione psico-motoria o altri problemi.

L’operatore identifica con la palpazione i processi spinosi delle vertebre per orientarsi sulla zona corretta del canale midollare in cui effettuare il prelievo.

L’ago che si utilizza di solito ha un diametro di 22 Gauge, ma la sua grandezza può variare a seconda dell’habitus del paziente.

L’ago viene introdotto in corrispondenza della linea mediana della colonna, esattamente tra la quarta e la quinta apofisi spinosa delle vertebre lombari, con la certezza che a tale livello non si trovi il midollo spinale poiché esso termina cranialmente.

L’operatore che esegue la procedura percepisce, all’ingresso dell’ago nello spazio preposto, una specie di “scatto” che attesta il passaggio attraverso il legamento giallo con la penetrazione corretta nello spazio meningeo del midollo spinale. Questo passaggio viene eseguito lentamente e con l’ago rivolto leggermente verso il basso che penetra per circa 4 o 5 cm sino a raggiungere, per l’appunto, lo spazio meningeo.

Per avere la conferma che l’ago abbia fatto il suo ingresso nello spazio corretto, si rimuove periodicamente il mandrino per controllare la presenza del liquor che inizierà a sgocciolare al di fuori della siringa.

Prima di procedere con il prelievo è possibile misurare la pressione del liquor, che viene misurata con un “manometro di Claude”: i valori normali della pressione del liquor si attestano intorno ai 30-40 cm H2O (centimetri d’acqua).

In caso di normale pressione del liquor è possibile procedere al prelievo: di solito è sufficiente estrarre pochi millilitri di liquor per permetterne un’analisi soddisfacente e completa.

Quanto dura la rachicentesi?

La rachicentesi, nella maggior parte dei casi, ha una durata relativamente breve. Considerando il tempo che intercorre dall’ingresso del paziente nella zona adibita alla rachicentesi, inclusi la sua preparazione, l’anestesia e lo svolgimento della procedura stessa, in genere sono sufficienti all’incirca 15-30 minuti.

Fa male?

No, la rachicentesi, nonostante sia un esame relativamente invasivo, non è dolorosa. L’anestesia locale praticata prima dell’inserimento dell’ago volto al prelievo del liquor consente di anestetizzare efficacemente l’area, permettendo così al paziente di avvertire solo un moderato fastidio.

Dopo l’esame

Al termine della rachicentesi il paziente è tenuto a rimanere in posizione sdraiata prona o supina (con la pancia in su) per almeno 2 ore.

Terminato questo intervallo di tempo, in cui il paziente viene sempre attentamente monitorato dal medico o da un infermiere, se non si sono verificate complicanze o non si sono presentati sintomi particolari, potrà essere dimesso e tornare a casa.

È consigliabile la presenza di un accompagnatore per il ritorno a casa.

Nelle ore successive alla procedura è necessario il riposo e l’evitare sforzi fisici.

Rischi e complicazioni

Trattandosi di una procedura para-chirurgica alquanto delicata, è opportuna la massima cautela durante l’ingresso dell’ago e il conseguente prelievo di liquor.

In caso di errato accesso allo spazio meningeo è possibile che il paziente avverta subito un vivo dolore che può essere dovuto a:

  • Errore nell’ingresso dell’ago: in tal caso esso può essere ritirato prima di ritentare l’ingresso nello spazio meningeo;
  • Obliterazione dello spazio meningeo da parte di una lesione compressiva del midollo spinale, come in caso di tumore (evenienza rara)
  • Aracnoidite, ovvero infiammazione e/o infezione della meninge che può obliterare lo spazio meningeo;
  • Puntura del midollo spinale o delle radici nervose che da esso originano.

Se durante il prelievo dovesse fuoriuscire sangue è opportuno valutare la presenza di 2 possibilità:

  • Lesione iatrogena di un vaso meningeo durante il prelievo;
  • Emorragia subaracnoidea.

Per dirimere le due possibilità è necessario centrifugare immediatamente il campione di sangue prelevato

  • Se al termine dell’operazione fosse presente un sopranatante chiaro è confermata la natura iatrogena del sanguinamento.
  • Se invece il sopranatante presentasse un colorito xantocromico (giallastro), allora è possibile affermare, con relativa certezza, che la fuoriuscite di sangue sia dovuta alla presenza di un’emorragia subaracnoidea.

È possibile che durante o subito dopo la procedura il paziente cominci ad avvertire qualche disturbo, come:

In presenza di questi sintomi l’operatore può sospendere temporaneamente o del tutto la procedura.

Le maggiori complicanze che possono presentarsi in corso di rachicentesi o subito dopo, sono tuttavia di natura neurologica e comprendono tra l’altro:

  • Danno nervoso al midollo spinale o alle radici nervose, che a sua volta può essere provocato da:
    • Trauma dell’ago;
    • Tossicità dell’anestetico locale.
  • Emorragia meningea o del midollo spinale;
  • Infezione con rischio di meningite batterica o ascesso peridurale;
  • Cefalea, di solito dovuta a riduzione della pressione del liquor (evenienza rara);.

Controindicazioni

Nonostante l’assoluta importanza di poter eseguire la rachicentesi nel dirimere un sospetto diagnostico di una patologia quasi sempre piuttosto grave, esistono dei casi in cui essa è controindicata, poiché la sua esecuzione porterebbe a correre dei rischi peri-procedurali troppo elevati rispetto ai comunque certi vantaggi.

Le controindicazioni principali alla rachicentesi sono:

  • Trombocitopenia, ovvero carenza di piastrine nel sangue: provoca un rischio di emorragia molto elevata, che sconsiglia la quasi maggioranza di procedure chirurgiche o para-chirurgiche.
  • Altri disturbi dell’emostasi o della coagulazione, condizione concettualmente sovrapponibile alla precedente. Esiste la possibilità in casi selezionati di procedere comunque alla rachicentesi, ma dopo una preparazione ottimale del paziente, che può prevedere:
    • trasfusione di concentrati piastrinici;
    • trasfusione di plasma fresco congelato;
    • sospensione di terapie anticoagulanti;
    • possibilità di trasfusione di emazie dopo la procedura.
  • Infezioni cutanee o dei tessuti superficiali: vi è un relativo rischio di disseminare, durante la procedura di prelievo, i germi patogeni attraverso l’ingresso nello spazio meningeo con notevoli conseguenze per la salute (alto rischio di meningite);
  • Pressione elevata del liquor, che può essere sospettata in caso di presenza di cefalea o papilledema: vi è il serio rischio di poter provocare un’erniazione cerebrale che nella maggior parte dei casi risulta fatale.

 

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Semeiotica medica. R. Nuti.-ed. Minerva Medica.
  • NHS

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.