Toracentesi per aspirare il liquido dai polmoni

Cos’è la toracentesi?

La pleura è una membrana che avvolge i polmoni; è formata da due foglietti, adesi rispettivamente a polmone e gabbia toracica, che scivolano l’uno sull’altro durante l’inspirazione e l’espirazione grazie al liquido pleurico che li separa fornendo la necessaria lubrificazione.

Anatomia dello spazio pleurico ingrandito a scopo esemplificativo

Spazio pleurico ingrandito a scopo esemplificativo (By Cancer Research UK – Original email from CRUK, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=34334105)

Un eccesso di liquido, definito come versamento pleurico, è in genere il risultato di una malattia sottostante, come ad esempio

Quantità, contenuto cellulare e composizione chimica del fluido sono utilizzati per la diagnosi.

La toracocentesi (o toracentesi) è una procedura chirurgica invasiva associata alla rimozione di liquido o aria dallo spazio pleurico a fini diagnostici o terapeutici; è una metodica spesso risolutiva che permette non solo di identificare le cause che hanno portato ad un aumento di liquido nella cavità pleurica, ma nel caso in cui risulti molto abbondante, ne permette anche un’efficace evacuazione.

Esiste tuttavia il rischio che non abbia esito positivo o che il liquido drenato possa riaccumularsi, fenomeno particolamente comune nei versamenti pleurici associati a tumore.

Indicazioni

La toracentesi può essere utilizzata a scopo diagnostico e/o terapeutico.

  • Diagnostico: analisi del liquido. In tal caso viene prelevato un piccolo volume di fluido che verrà analizzato successivamente in laboratorio.
  • Terapeutico: rimozione di una quantità abbondante di liquido pleurico, quando presente in eccesso, al fine di migliorare il comfort del paziente e di conseguenza la dispnea (mancanza di fiato), ma anche prevenire l’infiammazione e la fibrosi polmonare.

Oltre alla rimozione di liquido pleurico, la toracocentesi può essere utilizzata in due situazioni strettamente correlate:

  • emotorace (accumulo di sangue nella cavità pleurica)
  • penumotorace (presenza di aria nello spazio pleurico).

Controindicazioni

Non sempre è possibile effettuare la toracentesi, perché va soppesato il possibile rischio di complicanze.

Tra le principali controindicazioni troviamo:

  • paziente non collaborativo
  • grave alterazione della coagulazione (rischio sanguinamento)
  • quantità di liquido insufficienze per poter essere analizzato
  • presenza di malattie polmonari che possono causare gravi complicanze durante la manovra
  • quantità di liquido superiore a 1.5 litri, per il rischio di sviluppare edema polmonare

Preparazione

Il paziente dev’essere informato sul tipo di trattamento effettuato, sui benefici e rischi possibili legati alla procedura; dovrà quindi essere fornito un modulo cartaceo in cui verrà firmato il consenso per poter procedere alla procedura.

La toracentesi è una procedura invasiva, di conseguenza sono necessari la protezione del paziente e la preparazione di un campo chirurgico sterile in modo da evitare qualsiasi tipo di infezione (guanti, teli e tutte le protezioni devono essere necessariamente sterili). La sicurezza e la precisione della procedura è aumentata se eseguita mediante un ecografo che permette di localizzare correttamente il versamento e per monitorare la risoluzione del fluido quando la toracocentesi viene utilizzata a scopo terapeutico.

La Tomografia Computerizzata (TC) possiede una maggior specificità, permettendo di identificare strutture che possono essere oscurate o completamente coperte da grosse raccolte di fluidi.

Prima di iniziare è opportuno raccogliere una dettagliata anamnesi del paziente e valutare i sintomi polmonari associati all’aumento di liquido che possono includere:

  • dispnea
  • ortopnea (difficoltà respiratoria quando il paziente è a letto, costringendolo a dormire con più cuscini o, addirittura, seduto)
  • sintomi di irritazione pleurica, tra cui dolore toracico e tosse
  • ridotto scambio gassoso a livello degli alveoli-capillari polmonari (affaticamento, stordimento)

All’esame obiettivo toracico sul paziente i tipici suoni all’auscultazione possono essere ridotti o, addirittura, assenti:

  • fremito vocale tattile diminuito,
  • ottusità alla percussione toracica.

Un versamento molto voluminoso può provocare lo spostamento del mediastino con una deviazione della trachea.

Procedura

La toraconcentesi può essere schematizzata come segue:

  1. Il paziente si siede con le braccia e la testa appoggiate su un tavolo (nel caso in cui non sia in grado di sedersi, l’esame può essere effettuata a letto).
  2. Si procede alla sterilizzazione del sito chirurgico mediante iodopovidone o clorexidina, un antisettico che copre numerose agenti patogeni.
  3. Si anestetizza la cute con un anestetico, la lidocaina, utilizzando una siringa da 5 ml con un ago di dimensioni pari a 25 o 27 gauge.
  4. L’ago della siringa viene inserito sulla linea medio-scapolare o ascellare posteriore nella parte superiore della costola (margine superiore) per evitare di lesionare i nervi e i vasi sanguigni intercostali che corrono sulla porzione inferiore della costola (il nervo intercostale e l’arteria intercostale)

    Esemplificazione della toracocentesi

    By National Heart, Lung and Blood Institute,Garry Davtyan – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Thoracentesis.jpghttp://www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/thor/thor_all.html, CC BY-SA 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=89212190

  5. Il chirurgo rimuove la quantità necessaria di liquido pleurico (di solito 100 ml per gli studi diagnostici), ma in genere non più di 1500 ml alla volta a causa dell’aumentato rischio di ipotensione (pressione arteriosa bassa), di pneumotorace da lacerazione dell’ago o di edema polmonare da riespansione.
  6. Al termine del drenaggio del liquido al paziente viene chiesto di fare un respiro profondo e, contemporaneamente, si cerca di rimuovere delicatamente l’ago: questa manovra aumenta la pressione intratoracica e diminuisce la possibilità di pneumotorace.
  7. Si applica una medicazione occlusiva sterile sul sito d’ingresso dell’ago.

Complicanze

Lo pneumotorace (presenza di aria nello spazio pleurico, che provoca un collasso parziale o completo del polmone) è la complicanza più frequente, ma le indagini strumentali pre e post esame sono fondamentali per ridurre al minimo il rischio.

Le altre possibili complicanze della toracentesi comprendono:

  • sanguinamenti (soprattutto quei pazienti che hanno un disturbo emorragico o che assumono farmaci anticoagulanti come il warfarin)
  • se la puntura viene effettuata troppo superiormente nello spazio intercostale, è possibile che si verifichino danni alla vascolarizzazione costale e lesioni ai nervi
  • se viene rimosso troppo liquido, oppure troppo rapidamente, può verificarsi edema polmonare da riespansione: i polmoni possono reagire male all’accumulo di liquido pleurico fisiologico creando questa complicanza molto rara, ma che può essere fatale.
  • se il sito di inserzione è troppo basso possono verificarsi punture e lesioni al fegato o alla milza.

Raramente sono stati segnalati frammenti di catetere a livello intrapleurico o intratoracico

Analisi del fluido raccolto

Il liquido raccolto mediante toracentesi dev’essere analizzato in laboratorio per poter identificare la causa sottostante che ne ha determinato l’accumulo; a questo proposito è necessario innanzi tutto distinguere tra trasudato ed essudato.

L’essudato

  • è legato a processi infiammatori
  • presenta una quantità di cellule e proteine maggiori (peso specifico superiore)
  • ha un aspetto torbido

Tra le principali cause di presenza di essudato ricordiamo:

Il trasudato

  • non è legato a processi infiammatori
  • presenta un basso contenuto di cellule e proteine (peso specifico inferiore)
  • aspetto trasparente

Le cause più comuni sono

Per poter arrivare ad una diagnosi più precisa si cerca di analizzare altre caratteristiche del liquido che comprendono:

 

A cura del Dr. Francesco Netto, medico chirurgo

 

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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