Cosa sono le aderenze?
Le aderenze addominali sono bande fibrose che si estendono
- tra due o più organi intra-addominali
- e/o tra un organo addominale e la parete addominale interna.
Si formano in genere dopo un intervento di chirurgia addominale.
Normalmente gli organi interni della nostra cavità addominale (sostanzialmente quella che indichiamo come pancia) possiedono la capacità di scivolare liberamente gli uni sugli altri. La formazione di bande fibrose determina invece l’adesione della superficie dei diversi organi addominali gli uni agli altri. Sebbene possano interessare tutti gli organi contenuti nella cavità addominale, la sede tipicamente più colpita è quella del piccolo e grande intestino (aderenze intestinali).
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La maggior parte dei pazienti con aderenze intra-addominali rimane asintomatico, mentre una percentuale ridotta sviluppa al contrario una sintomatologia che varia dalla lieve entità fino a sintomi incompatibili con un’accettabile qualità di vita.
Considerando che le aderenze non hanno elementi laboratoristici caratteristici e che non sono facilmente visibili attraverso gli attuali metodi di imaging, in molti casi non vengono diagnosticate per periodi prolungati di tempo, causando al paziente un importante disagio psico-fisico e una predisposizione allo sviluppo di ulteriori complicanze (anche di tipo psicologico).
Cause
Le cause delle adesioni possono generalmente essere organizzate nelle seguenti categorie
- Post-chirurgiche: Quasi il 90% delle aderenze addominali si forma come risultato di una precedente chirurgia addominale, qualsiasi sia il motivo dell’intervento, in particolar modo se viene utilizzata la chirurgia laparotomica (chirurgia ad addome aperto). Si formano in misura molto minore se viene invece utilizzata la chirurgia laparoscopica (chirurgia ad addome chiuso). Recenti studi hanno evidenziato che le aderenze addominali si svilupperanno in circa il 95% dei casi in cui venga utilizzata la chirurgia laparotomica e solo nel 5% dei casi in cui venga invece utilizzata la chirurgia laparoscopica. Dato il sempre più diffuso utilizzo della chirurgia laparoscopica l’incidenza delle aderenze è in netto calo.
- Post-infiammatorie o infettive: Esiti di processi post-infiammatori o infettivi sono al secondo posto nelle cause di aderenze addominali, tra queste possiamo ricordare, in ordine di frequenza
- appendicite acuta,
- colecistite acuta,
- malattia diverticolare,
- peritonite,
- malattie infiammatorie croniche intestinali (morbo di Crohn e rettocolite ulcerosa),
- endometriosi,
- malattia infiammatoria pelvica,
- gastroenteriti infettive,
- Post-radiazioni: La gravità delle aderenze addominali post-radioterapia dipendono dall’estensione anatomica dell’area trattata e dalla dose totale di radiazioni somministrata. Queste aderenze possono essere particolarmente difficili da gestire sia a causa della loro estensione che della natura tumorale della malattia sottostante.Le radiazioni nella regione addominopelvica vengono utilizzate per il trattamento di un’ampia varietà di tumori maligni, tra cui tumori
- del colon-retto,
- ginecologici,
- prostatici,
- metastasi di altri tumori.
Sintomi
Le aderenze addominali possono potenzialmente interferire con la normale motilità intestinale e i fisiologici processi di transito alimentare, ma fortunatamente la maggior parte dei pazienti con aderenze addominali non manifesterà mai disturbi e rimarrà asintomatico per tutta la vita.
Una minore percentuale di pazienti con aderenze addominali diventerà invece sintomatico sviluppando la cosiddetta malattia adesiva, i cui sintomi sono aspecifici e sovrapponibili a molte altre malattie intestinali; a causa dell’aspecificità dei disturbi e della scarsità di test diagnostici per identificare questa malattia, i pazienti rimangono spesso senza diagnosi per molto tempo.
Da un punto di vista generale tutti i seguenti sintomi possono essere associati ad aderenze intra-addominali:
- gonfiore cronico (persistente o intermittente) e meteorismo,
- dolore addominale cronico e crampi addominali,
- disturbi dell’alvo, con l’alternarsi di stitichezza e/oe diarrea,
- nausea e vomito,
- dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali) che solitamente indica aderenze intra-addominali con coinvolgimento dell’apparato genitale femminile dovute a endometriosi,
- sanguinamento rettale e dischezia (defecazione dolorosa).
Complicazioni
Molti pazienti, soprattutto quando i sintomi rimangono senza una diagnosi e/o senza un efficace trattamento, possono sviluppare disturbi dell’umore e depressione, a causa della frustrazione dovuta al mancato riconoscimento di una causa organica e certa ai loro disturbi.
Le aderenze addominali possono poi diventare causa di importanti complicanze organiche, seppure non comuni, alcune delle quali in grado di mettere in pericolo la vita del paziente:
- Occlusione intestinale, per difficoltà del transito alimentare lungo l’intestino che presenta aderenze fra le sue diverse porzioni.
- Volvolo intestinale, in quanto le aderenze possono fare da perno per una torsione dell’intestino su sé stesso.
- Necrosi di un tratto di intestino, qualora le fasce di tessuto fibroso-cicatriziale risultino così voluminose da impedire il corretto afflusso di sangue alle pareti intestinali.
- Infertilità, determinata dal coinvolgimento nelle aderenze dell’apparato genitale femminile, in particolar modo delle tube di Falloppio.
Diagnosi
Il più importante elemento in grado di condurre alla diagnosi di aderenze addominali è l’anamnesi del paziente, indizi importanti e suggestivi di una possibile diagnosi di malattia aderenziale, soprattutto se in presenza di una sintomatologia caratteristica, sono
- una storia di chirurgia aperta (laparotomia) addominale-pelvica,
- disturbi infiammatori,
- precedente trattamento con radioterapia.
L’esame obiettivo (quello che normalmente il paziente indica come visita medica) è spesso irrilevante ai fini diagnostici, in quanto gli unici elementi che possono essere d’aiuto sono:
- aumento del murmure intestinale (rumore) all’auscultazione,
- suono timpanico alla percussione (quando le aderenze determinano un’ostruzione),
- pastosità addominale.
Non esistono purtroppo nemmeno test di laboratorio indicativi di aderenze addominali, ma tali indagini sono comunque necessarie per escludere altre entità patologiche; nemmeno le metodiche di imaging riescono ad essere diagnostiche, a meno che le adesioni non abbiano causato un’ostruzione acuta.
Data la natura spesso elusiva della malattia adesiva, può essere necessario ricorrere a un intervento chirurgico in laparoscopia (e anche in alcuni casi in laparotomia) con l’intenzione, oltre che di fare diagnosi, anche di trattare le aderenze addominali. Tale intervento viene chiamato laparoscopia esplorativa (o laparotomia esplorativa, a seconda dei casi).
Ci sono quattro potenziali scenari per quanto riguarda i risultati della laparoscopia / laparatomia esplorativa:
- Vengono riconosciute le aderenze come causa dei sintomi e vengono lisate, risolvendo la malattia.
- Vengono riconosciute le aderenze come causa dei sintomi, ma si decide di non intervenire (solitamente per l’elevata estensione delle aderenze).
- Viene identificata una malattia completamente inaspettata che provoca la sintomatologia riferita dal paziente.
- Non viene riscontrato nulla di anomalo, il che porta a una diagnosi di malattia funzionale.
Diagnosi differenziale
Dati i sintomi non specifici e sovrapponibili con altre malattie addominali, prima di ricorrere alla chirurgia esplorativa è sempre bene escludere altre patologie che possono entrare in diagnosi differenziale con la malattia da aderenze addominali. Tra queste le più importanti sono:
- intolleranza al lattosio,
- sintomi indotti dai farmaci: farmaci comunemente usati come gli inibitori della pompa protonica, i calcio antagonisti e gli anticolinergici possono dare dei sintomi sovrapponibili a quelli delle aderenze addominali,
- steatosi epatica,
- presentazione atipica dell’ulcera peptica,
- stenosi (restringimento) dell’intestino tenue,
- tumori del tratto gastrointestinale,
- diverticoli dell’intestino tenue,
- celiachia,
- ischemia mesenterica cronica.
Cura
La terapia delle aderenze addominali viene suddivisa in due approcci:
- terapia non invasiva,
- intervento chirurgico.
È tuttavia bene ricordare che la maggior parte dei pazienti con aderenze addominali non manifesta alcuna sintomatologia e, in questi casi, non sarà quindi necessario nessun tipo di trattamento.
Terapia non invasiva
Attualmente non ci sono terapie farmacologiche specifiche per la malattia da aderenze addominali.
Nella maggior parte dei casi i farmaci più utilizzati sono gli antidolorifici, in grado di far recedere la sintomatologia dolorosa alleviando il malessere del paziente. In taluni casi può essere utile un supplemento di fibre per trattare la stitichezza associata con la malattia adesiva, quando questa si dovesse manifestare.
Per i pazienti con violenti spasmi addominali può essere utile provare ad utilizzare dei rilassanti per la muscolatura liscia intestinale come la diciclomina, anche se questi non sempre funzionano.
Intervento chirurgico
L’intervento chirurgico è attualmente l’unico modo per eliminare le aderenze con i relativi sintomi e le sue possibili complicanze. La rimozione chirurgica delle aderenze addominali e delle aderenze in generale prende il nome di adesiolisi.
- Se la patologia presentasse solo poche bande adesive, la chirurgia laparoscopica potrebbe essere utile e di grande successo.
- Se invece le adesioni risultassero essere molto estese e/o complesse, queste richiederebbero un intervento chirurgico molto impegnativo, tale da determinare la formazione di ulteriori adesioni.
Prevenzione
La prevenzione nella formazione di aderenze addominali si basa principalmente su alcuni accorgimenti che devono essere messi in atto durante l’intervento chirurgico, primo fra tutti il ricorso, ove possibile, della tecnica chirurgica laparoscopica piuttosto che quella laparotomica.
- La laparotomia è una tecnica chirurgica che prevede un’ampia incisione chirurgica della parete anteriore dell’addome in grado di consentire l’accesso alla cavità addominale e agli organi in essa contenuti.
- La laparoscopia è invece una tecnica chirurgica minimamente invasiva, grazie alla quale il chirurgo può accedere alla cavità addominale mediante piccole incisioni, che permettono l’introduzione del laparoscopio e degli altri strumenti indispensabili allo svolgimento dell’intervento. Il laparoscopio è uno strumento dotato di una telecamera a fibre ottiche che permette al chirurgo di visualizzare gli organi della cavità addominale senza la necessità di aprire l’addome completamente, così come avviene con la classica tecnica laparotomica.
Oltre alla minor possibilità di formare aderenze, l’utilizzo della tecnica laparoscopica ha tra i suoi vantaggi anche
- una riduzione del dolore post-operatorio,
- una minor durata del ricovero post-operatorio ospedaliero,
- cicatrici meno evidenti,
- una minor incidenza di infezioni.
Tra gli altri fattori preventivi ricordiamo infine:
- Riduzione della durata dell’intervento.
- Cautela nella manipolazione degli organi durante l’intervento chirurgico.
- Utilizzo di soluzione salina per mantenere umidi i tessuti e gli organi della cavità addominale durante tutta la durata dell’operazione.
- Utilizzo di guanti senza lattice e amido-free (senza amido).
Fonti e bibliografia
- Tabibian, N., Swehli, E., Boyd, A., Umbreen, A. & Tabibian, J. H. Abdominal adhesions: A practical review of an often overlooked entity. Ann. Med. Surg. 15, 9–13 (2017).
- Brüggmann, D. et al. Intra-abdominal adhesions: definition, origin, significance in surgical practice, and treatment options. Dtsch. Arztebl. Int. 107, 769–75 (2010).
- Dionigi, R., Chirurgia, 2002.
A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo