Anestesia epidurale durante il parto

• Introduzione
• Indicazioni
• Controindicazioni
• Richiami di anatomia
• Preparazione della paziente
• Procedura
• Benefici
• Effetti collaterali
• Altre forme di partoanalgesia
• Domande frequenti
• Fonti e bibliografia

Introduzione

L’anestesia epidurale è una tipologia di anestesia loco-regionale che prevede la somministrazione, attraverso una puntura effettuata sulla schiena, di uno o più farmaci nello spazio epidurale del midollo spinale con lo scopo di annullare il dolore durante il parto.

Il travaglio di parto è probabilmente la condizione dolorosa più intensa che una donna prova nella sua vita e per questo è importante conoscere i possibili metodi che possano aiutare ad alleviarlo o addirittura a partorire senza dolore.

Le caratteristiche che rendono l’epidurale una tecnica sempre più utilizzata sono:

• Sicurezza: è una tecnica con rischi minimi, anche grazie alle quantità necessarie di farmaci estremamente ridotte.
• Efficacia: le possibilità di fallimento sono basse e viene mantenuta la spontaneità del parto (la donna continua comunque a percepire le contrazioni, che tuttavia non sono più dolorose).
• Elasticità: le dosi di anestetico utilizzate possono essere variate in qualsiasi momento in base alle sensazioni della donna e alle fasi del travaglio in cui si trova.
• Naturalezza: l’epidurale consente comunque alla donna di vivere appieno il parto, poiché percepisce l’arrivo delle contrazioni, può comminare e assumere qualsiasi posizione desideri.

Indicazioni

Il ricorso all’analgesia epidurale è indicato in tutti i casi in cui la donna lo desideri, ovvero il requisito fondamentale è che la futura mamma ne faccia esplicita richiesta in qualsiasi momento del travaglio. È l’equipe medica e ostetrica a valutare caso per caso la possibilità di far accedere la donna alla procedura.

Esistono delle situazioni particolari che possono essere considerate delle vere e proprie indicazioni all’epidurale e sono:

• Donne con ipertensione indotta dalla gravidanza
• Ritardi della crescita intrauterina
• Travaglio prolungato
• Travaglio indotto
• Precedente parto con taglio cesareo o comunque recenti interventi chirurgici all’addome
• Parto prematuro
• Malattie cardiache o respiratorie della madre
• Diabete materno

Controindicazioni

Tra le principali controindicazioni all’epidurale si annoverano:

• Allergie ai farmaci anestetici
• Presenza di tatuaggi nella zona in cui deve essere inserito il catetere
• Alterazioni della coagulazione acquisite (terapie con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti) o congenite (ad esempio emofilia)
• Gravi deformità della colonna vertebrale
• Malattie del sistema nervoso
• Infezioni con temperatura corporea maggiore di 38°

Richiami di anatomia

La colonna vertebrale presenta al suo interno un spazio, il canale vertebrale, dentro al quale è contenuto il midollo spinale; a partire da questo hanno origine i nervi spinali, responsabili dell’innervazione di tutto il corpo e quindi anche incaricati alla trasmissione del dolore al cervello.

Attorno al midollo è possibile individuare le meningi, membrane che hanno la funzione di proteggerlo e nutrirlo; esternamente alle meningi si trova lo spazio epidurale, nel quale vengono iniettati i farmaci che permettono l’analgesia epidurale.

Preparazione della paziente

La donna viene invitata, qualche settimana prima del previsto termine della gravidanza, ad una visita preoperatoria durante la quale il medico anestesista valuta la presenza di eventuali controindicazioni all’anestesia e spiega alla paziente come avverrà la procedura.

Il giorno del parto, nel momento in cui la paziente opti per ricorrere all’epidurale, verrà chiamato l’anestesista che in accordo con ostetrica e ginecologo, deciderà il momento più adeguato in cui iniziare la procedura.

Solitamente si ritiene che il momento ideale per la partoanalgesia sia con una una dilatazione di 3 centimetri, ma non ci sono studi che indichino con precisione il momento migliore in cui iniziarla. Nel caso di parto indotto invece si consiglia alla donna di sottoporsi all’epidurale prima di cominciare l’infusione di ossitocina, in modo da beneficiare di un controllo del dolore ottimale fin da subito.

La puntura viene effettuata nel tempo che intercorre tra una contrazione e l’altra, poiché è particolarmente importante che la paziente rimanga il più possibile ferma nella posizione richiesta, che può essere:

• Seduta sopra il letto con le gambe a penzoloni, la schiena il più possibile inarcata e la testa che guarda verso il basso, in modo da creare il maggior spazio possibile tra le vertebre così che l’ago passi agevolmente.
• Distesa su un fianco, con le ginocchia verso il petto e la schiena il più possibile inarcata.

Procedura

L’anestesia epidurale è una procedura che richiede una condizione di sterilità, per cui il primo passo consiste nella disinfezione della cute della zona interessata della schiena.

In seguito verrà somministrata alla paziente un’anestesia locale, in modo rendere la zona insensibile e annullare il dolore dato dalla successiva puntura.

Il medico procede poi all’inserimento dell’ago da epidurale fino a raggiungere lo spazio epidurale. Generalmente la puntura viene effettuata a livello dello spazio presente tra la seconda e la terza vertebra lombare.

Una volta raggiunto lo spazio epidurale viene inserito attraverso l’ago un piccolo catetere che rimane in sede, mentre l’ago viene immediatamente estratto. Il catetere è un piccolo tubicino di plastica tramite il quale vengono infusi i farmaci necessari per l’analgesia per tutto il tempo necessario. Il catetere viene fissato alla pelle della paziente tramite un cerotto e non provoca né fastidio né dolore. La donna, a parte per qualche minuto dopo l’infusione della prima dose di farmaci, rimane sempre libera di muoversi e assumere tutte le posizioni che desidera.

Il catetere può essere utilizzato in qualsiasi momento senza dover ricorre a nuove punture per cui l’anestesista, in base alle sensazioni riferite dalla donna, potrà modulare il dosaggio dei farmaci ogni volta che ce ne sia bisogno.

Tecnica CSE

La tecnica più utilizzata durante il travaglio di parto non è in realtà la semplice epidurale, ma la cosiddetta analgesia combinata spino-epidurale (CSE). Questa tecnica è più elaborata e consiste nella combinazione delle procedure usate per l’epidurale e per la spinale (anestesia utilizzata nel caso di cesareo programmato). L’anestesia spinale è infatti molto simile all’epidurale, ma con un’importante differenza legata alla destinazione dei farmaci, che vengono iniettati in una sede più vicina al midollo spinale rispetto all’epidurale.

L’analgesia combinata viene eseguita con una tecnica detta “ago attraverso ago”: viene effettuata anche in questo caso una singola puntura, ma una volta giunto nello spazio epidurale l’anestesista, al posto di inserire subito il catetere inserisce dentro l’ago un secondo ago più fino, che si approfondisce di più fino a raggiungere lo spazio subaracnoideo del midollo spinale.

È in questo spazio tra le meningi che viene effettuata l’anestesia spinale, iniettando una piccola quantità di farmaco anestetico.

Una volta praticata la spinale viene estratto l’ago più piccolo e inserito il cateterino da epidurale come spiegato precedentemente.

I principali vantaggi di questa tecnica combinata sono:

• comparsa molto rapida dell’effetto,
• miglior controllo del dolore già pochi secondi dopo la prima iniezione di farmaco.

Durante la procedura, e per tutto il tempo successivo fino al momento della nascita del bambino, la donna sarà costantemente monitorata attraverso il cardiotocografo, un dispositivo che monitora la qualità delle contrazioni dell’utero e il battito cardiaco fetale.

Benefici

I principali vantaggi dal punto di vista materno sono:

• controllo ottimale del dolore,
• riduzione della produzione di ormoni legati allo stress,
• riduzione dell’ansia,
• condizione più rilassata,
• travaglio più rapido,
• ricordo positivo dell’esperienza del parto.

Per il bambino i benefici sono una naturale conseguenza di quelli materni, ovvero:

• riduzione del consumo di ossigeno della mamma e conseguente migliore ossigenazione del bambino,
• migliore circolazione del sangue a livello della placenta.

Effetti collaterali

Se correttamente eseguita l’epidurale è una tecnica sicura e priva di grossi rischi, tuttavia come qualsiasi procedura medica è legata alla possibilità di alcuni effetti indesiderati quali:

• Ipotensione, per cui subito dopo l’iniezione del farmaco la paziente può andare incontro ad un abbassamento della pressione e avere la sensazione di giramento di testa. Questa complicanza è dovuta all’anestetico che agisce, oltre che sui nervi, anche sui vasi sanguigni provocandone una vasodilatazione e di conseguenza un abbassamento della pressione.
  Questa complicanza si risolve spontaneamente nella maggior parte dei casi (è di solito sufficiente che la paziente di venga fatta sdraiare sul fianco sinistro per qualche minuto).
• Bradicardia (diminuzione della frequenza cardiaca).
• Nausea e vomito possono essere una conseguenza dell’ipotensione, oppure essere causati dall’uso di farmaci oppioidi come gli antidolorifici.
• Reazioni allergiche o anafilattiche.
• Ritenzione urinaria: può accadere che la paziente perda la sensibilità vescicale, per cui non percepisce più lo stimolo ad urinare e viene quindi aiutata dall’ostetrica a svuotare la vescica tramite l’uso di un catetere vescicale.
• Cefalea post puntura durale, può avvenire come conseguenza della fuoriuscita qualche goccia di liquido cefalo-rachidiano dal punto di iniezione del farmaco nella schiena. Quando questo accade insorge dopo qualche ora una cefalea che si accentua con la stazione eretta o seduta e invece regredisce in posizione sdraiata. Questo mal di testa si risolve spontaneamente nel giro di qualche giorno, ma può risultare anche molto fastidioso e bloccare a letto la paziente per un paio di giorni. Si verifica in un caso ogni 1000 pazienti circa.
• Mal di schiena: è la complicanza più frequente. Si manifesta come un dolore, simile a quello di un piccolo livido, nel punto di iniezione e generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche settimana.
• Lesioni neurologiche temporanee o permanenti: sono complicanze rarissime che si verificano in un caso ogni 200000 pazienti.

Altre forme di partoanalgesia

Esistono metodi alternativi all’uso dell’epidurale per la gestione del dolore durante il parto, sia di tipo naturale che farmacologico:

• Libertà di movimento della donna: la possibilità di cambiare posizione durante il travaglio e il parto permette alla donna di alleviare i dolori delle contrazioni.
• Travaglio e parto in acqua: l’uso dell’acqua permette un miglior rilassamento muscolare e dei tessuti e spesso agevola la discesa della testa del bambino.
• Protossido di azoto: l’uso di questo gas “esilarante” è una nuova metodica che si sta facendo strada nelle sale parto come alternativa all’epidurale. Questo gas viene miscelato con l’ossigeno e fatto respirare alla donna tramite una maschera. Ha effetto analgesico, ma anche ansiolitico e leggermente euforizzante, consentendo alla donna di rilassarsi e alleviare il dolore durante il parto. L’effetto del gas è molto rapido e viene metabolizzato altrettanto rapidamente dall’organismo e anche per questo è privo di effetti collaterali sul bambino. È la donna che gestisce autonomamente questo tipo di analgesia, con la maschera che è sempre a sua disposizione per un utilizzo al bisogno.
  Questa metodica purtroppo non è ancora a disposizione in tutti gli ospedali

Domande frequenti

L’epidurale modifica il parto naturale?

Con l’epidurale la donna continua in ogni caso ad avvertire le contrazioni uterine, ma non sente dolore (o al limite lo percepisce significativamente attenuato): non viene quindi inficiata in alcun modo la naturalità del parto.

L’unico inconveniente sotto questo punto di vista può essere che venga a diminuire la sensazione di spinta data dalla discesa della testa, ma la donna, sentendo la contrazione e con l’aiuto dell’ostetrica, potrà comunque effettuare le spinte con efficacia.

Può succedere inoltre che dopo la somministrazione dell’epidurale per un certo periodo le contrazioni diventino più diradate e meno efficaci, per cui il parto può essere un po’ rallentato. In ogni caso si può intervenire in questa situazione tramite la somministrazione di un farmaco che stimoli il ritorno delle contrazioni.

Fa male?

La procedura per ottenere l’analgesia epidurale non è dolorosa e viene in ogni caso effettuata previa anestesia locale. Solitamente la sensazione che si prova durante l’inserimento dell’ago è quella di pressione nella schiena.

Talvolta, nel caso in cui l’anestesista inserendo l’ago tocchi inavvertitamente una radice nervosa, può succedere che insorga la sensazione di una scossa su una gamba, ma si tratta di un fastidio della durata limitata a pochi secondi.

È possibile che non funzioni?

È un’eventualità rara, ma può succedere.

Potrebbe verificarsi per esempio nel caso in cui la donna presenti anomalie nella colonna vertebrale, come ad esempio una scoliosi, che renda l’iniezione dell’anestetico poco omogenea.

Cosa succede nel caso di necessità di cesareo?

Nel caso in cui durante il travaglio si renda necessario ricorrere al taglio cesareo allora sarà sufficiente somministrare, tramite il catetere già in sede, una dose maggiore di farmaci rispetto a quella usata durante il travaglio.

L’effetto risultante, che si ottiene nel giro di pochi minuti, è uguale a quello offerto dall’anestesia spinale (normalmente utilizzata nel parto cesareo programmato). La donna quindi mentre durante l’analgesia epidurale continua a sentire e muovere le gambe, aumentando il dosaggio dei farmaci inizia a perdere completamente la sensibilità e la capacità di muovere gli arti inferiori.

Grazie a questo tipo di anestesia la paziente beneficerà di un tempo di ripresa molto più rapido dopo il parto, poiché sarà possibile un miglior controllo del dolore anche nelle ore successive al cesareo.

Quanto dura l’effetto? Dopo quanto tempo viene smaltita?

L’inizio dell’effetto dei farmaci è progressivo e solitamente la paziente nel giro di qualche minuto comincia a sentire un intorpidimento che dalla schiena scende verso le gambe. Alla sensazione di formicolio segue quella di calore e nel giro di poco si avverte anche l’effetto analgesico. Il picco di efficacia è raggiunto entro 20-30 minuti dall’iniezione della prima dose e mantenuto per tutto il tempo necessario.

Una volta che il bambino è nato la donna non necessita più di analgesia, poiché insieme alla nascita del bambino spariscono immediatamente anche i dolori delle contrazioni. Per questo i farmaci vengono bloccati e solitamente prima che la donna esca dalla sala parto viene rimosso il catetere.

La paziente nel giro di un paio d’ore dalla somministrazione dell’ultima dose riprende completamente la sensibilità e, nonostante con i moderni farmaci lo smaltimento dell’anestesia sia molto rapido, viene comunque consigliato di rimanere a riposo per qualche ora dopo il parto.

Fonti e bibliografia

• Hawkins JL. Epidural analgesia for labor and delivery. N Engl J Med. 2010
• Sodha S, Reeve A, Fernando R. Central neuraxial analgesia for labor: an update of the literature. Pain Manag. 2017
• Sng BL, Sia ATH. Maintenance of epidural labour analgesia: The old, the new and the future. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2017
• Fusco, Marinangeli, Blanco; Anestesia locoregionale e terapia del dolore; 2019
• Pippa, Busoni; Anestesia locoregionale; 2010

A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo

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