Anestesia epidurale: vantaggi e rischi

• Introduzione
• Richiami di anatomia
• Quando viene utilizzata?
• Preparazione
• Procedura
• Differenze tra anestesia epidurale e spinale
• Quanto dura l’effetto? Dopo quanto tempo viene smaltita?
• Fa male?
• Controindicazioni
• Effetti collaterali e rischi
• Fonti e bibliografia

Introduzione

L’anestesia epidurale (o peridurale) è un tipo di anestesia loco-regionale che prevede la somministrazione di un farmaco anestetico locale o oppioide direttamente nello spazio epidurale del midollo spinale, protetto dalla colonna vertebrale.

I farmaci iniettati nello spazio epidurale permetto di bloccare gli stimoli dolorosi provenienti dai nervi periferici e quindi di annullare il dolore principalmente

• nel busto,
• nella zona pelvica
• e negli arti inferiori.

Questo tipo di anestesia viene usata principalmente

• nella parto-analgesia del parto spontaneo e anche del taglio cesareo,
• nell’analgesia di interventi chirurgici al torace, all’addome, alla pelvi e agli arti inferiori.

L’epidurale infatti può essere effettuata sia a scopo analgesico che anestetico ovvero può essere usata

• sia per la sola riduzione/abolizione del dolore (analgesia)
• sia per l’anestesia vera e propria con conseguente abolizione del dolore, della sensibilità e della capacità di movimento.

La tecnica anestetica e i farmaci utilizzati sono gli stessi, cambia semplicemente la quantità di medicinale richiesta.

Nel caso dell’analgesia, questa è impiegata soprattutto nel travaglio di parto e nel trattamento del dolore cronico, come ad esempio dopo l’amputazione di un arto per la prevenzione e la cura della sindrome dell’arto fantasma.

Nel caso dell’anestesia invece può essere usata durante interventi chirurgici di vario tipo, come per esempio interventi ortopedici, di chirurgia addominale, chirurgia toracica, vascolare, urologica e ginecologica. L’epidurale in questi casi ha lo scopo di aiutare il controllo del dolore durante e soprattutto dopo l‘intervento chirurgico, permettendo in questo modo un più rapido recupero e ritorno alla normalità per il paziente.

Questo tipo di associazione tra anestesia epidurale e anestesia generale è chiamato anestesia blended e viene utilizzato nei più moderni protocolli per ottenere un miglior recupero dopo un intervento chirurgico.

Richiami di anatomia

La colonna vertebrale, che è il principale sostegno del corpo umano, presenta al suo interno un canale chiamato canale vertebrale, dentro al quale è contenuto e protetto il midollo spinale con le sue meningi, membrane in grado di offrire protezione e nutrimento.

Il midollo spinale è una struttura tubulare lunga e fragile, che inizia dal cervello e termina quasi al fondo della colonna vertebrale; attraverso sottili filamenti, i nervi spinali, collega il sistema nervoso centrale al resto dell’organismo, consentendo una trasmissione delle informazioni da e verso organi e arti.

Appena al di fuori delle meningi si trova uno spazio, lo spazio epidurale, nel quale vengono iniettati i farmaci che permettono l’analgesia epidurale.

Quando viene utilizzata?

L’anestesia epidurale trova applicazione in:

• Analgesia durante e dopo interventi chirurgici a livello toracico, addominale, pelvico e agli arti inferiori.
• Ampio utilizzo nell’analgesia del parto spontaneo e per il taglio cesareo, spesso in associazione con anestesia spinale (CSE).

Preparazione

Il paziente, in previsione dell’intervento chirurgico, viene invitato a sottoporsi ad una visita pre-operatoria in cui il medico anestesista ne valuta le condizioni fisiche, la presenza di eventuali controindicazioni all’anestesia e illustra come avverrà la procedura.

L’anestesia epidurale viene eseguita dall’anestesista all’interno della sala operatoria dove avverrà l’intervento chirurgico. Per i pazienti che lo richiedono, prima della procedura può essere somministrato un farmaco tranquillante che aiuti a gestire la normale ansia per l’intervento.

Durante tutta la procedura il paziente è sveglio e vigile e dovrà seguire le istruzioni che gli verranno date riguardo la posizione da tenere. È infatti molto importante che durante la puntura il paziente rimanga il più possibile fermo nella posizione richiesta per non incorrere in complicazioni.

La posizione da assumere può essere:

• Seduto sopra il lettino operatorio con le gambe a penzoloni, la schiena il più possibile inarcata e la testa verso il basso in modo da creare il maggior spazio possibile tra le vertebre così che l’ago passi facilmente senza creare traumi.
• Steso su un fianco, con le ginocchia rannicchiate al petto e anche in questo caso la schiena il più possibile inarcata.

Procedura

La procedura è totalmente sterile, come primo passo richiede quindi un’accurata disinfezione della cute della zona interessata della schiena.

Successivamente viene somministrata al paziente un’anestesia locale in modo da annullare il dolore legato all’iniezione.

L’anestesista procede quindi all’inserimento dell’ago da epidurale e, con l’aiuto di una siringa riempita di soluzione fisiologica, arriva a raggiungere lo spazio epidurale. Una volta raggiunto verrà fatto passare attraverso l’ago un piccolo catetere che rimane in sede mentre l’ago viene subito estratto. Il catetere è un piccolo tubicino di plastica che viene fissato alla pelle del paziente con un cerotto e non provoca nessun fastidio né impedisce i movimenti. Tramite questo catetere verranno infusi i farmaci necessari per l’analgesia per tutto il tempo dovuto infatti il catetere può essere utilizzato in qualsiasi momento senza dover ricorre a nuove punture.

In base alla quantità di farmaco iniettato gli effetti saranno diversi:

• Effetto puramente analgesico: con bassissime dosi di farmaco viene annullato il dolore senza che vengano inficiate le capacità motorie, per cui il paziente mantiene la capacità di muoversi, camminare e può avere solo qualche difficoltà a urinare che viene facilmente risolta tramite l’uso del catetere urinario. Questo tipo di analgesia è quella maggiormente utilizzata durante il travaglio di parto, per cui la donna ha per tutto il tempo una libera capacità di movimento (oltre che di spinta e di percezione delle contrazioni, che tuttavia non sono più avvertite in accompagnamento al dolore).
• Effetto anestetico, in questo caso la dose di farmaco utilizzata è più elevata, e oltre all’abolizione della sensazione dolorifica, vi è associato anche un blocco dell’innervazione motoria dei muscoli degli arti inferiori per cui in questo caso il paziente non riesce a muoversi e l’effetto finale è molto simile a quello dell’anestesia spinale. Questo tipo di anestesia è usato per esempio nel caso in cui si renda necessario, durante il travaglio, un cesareo urgente; se la donna è già stata sottoposta ad anestesia epidurale è solo necessario aumentare il dosaggio dei farmaci anestetici e sarà pronta in pochi istanti al taglio cesareo. Inoltre, grazie a questa tecnica, dopo l’intervento la donna disporrà di un miglior controllo del dolore e potrà quindi accudire da subito il suo bambino, favorendo tra l’altro un più efficace inizio dell’allattamento al seno.

Differenze tra anestesia epidurale e spinale

L’anestesia epidurale e quella spinale sono due diverse tecniche di anestesia loco-regionale che condividono tuttavia diversi aspetti:

• Entrambe si ottengono mediante una puntura sulla schiena.
• Entrambe permettono l’abolizione del dolore, ma con differenti sfumature:
  • l’anestesia spinale dall’ombelico in giù,
  • mentre l’anestesia epidurale può essere effettuata anche a livelli più alti della colonna vertebrale, permettendo se necessario un efficace controllo del dolore anche a livello toracico.
• La spinale prevede una singola iniezione, i cui effetti hanno durata di qualche ora, l’anestesia epidurale richiede invece il posizionamento di un catetere che consente la somministrazione al bisogno per un arco di tempo che può raggiungere i 2-3 giorni, coprendo quindi non solo la durata dell’intervento (e di eventuali complicanze che richiedano tempi più lunghi), ma anche dell’immediato post-operatorio.
• Con l’anestesia epidurale i farmaci anestetici vengono iniettati più “lontani” dal midollo spinale rispetto all’anestesia spinale, che prevede invece che i farmaci vengano iniettati dentro alle meningi, nel liquido cefalo rachidiano. Per questo motivo nell’anestesia epidurale è necessaria una maggiore quantità di farmaco per indurre l’effetto anestetico rispetto alla spinale.
• L’anestesia epidurale è una tecnica più complicata da eseguire ma mentre con l’anestesia spinale si può fare una singola iniezione di anestetico, con l’epidurale il farmaco può essere somministrato in più riprese.
• Un altro vantaggio dell’analgesia epidurale è che in genere viene mantenuta la capacità di movimento degli arti inferiori.
• È possibile inoltre l’esecuzione di una terza tecnica chiamata epidurale-spinale combinata (CSE) che è la combinazione tra spinale ed epidurale ovvero viene effettuata prima l’anestesia spinale e in seguito si possono continuare ad infondere farmaci con l’epidurale. È la tecnica maggiormente utilizzata nell’analgesia del travaglio di parto, permettendo un più rapido effetto analgesico rispetto alla sola epidurale.

Quanto dura l’effetto? Dopo quanto tempo viene smaltita?

L’insorgenza dell’effetto è graduale e generalmente nel giro di qualche minuto il paziente comincia ad avvertire un crescente intorpidimento dalla schiena in giù, fino alle gambe; alla sensazione di formicolio si associa quella di calore e nel giro di poco si sviluppa anche l’effetto analgesico.

La massima efficacia si ha raggiunge generalmente entro 20-30 minuti dall’iniezione della dose, che può essere aumentata in qualsiasi momento in base alle sensazioni riferite dal paziente.

Con la rimozione del catetere l’effetto svanisce nel giro di 1-2 ore e il paziente riprende completamente la sensibilità, compresa quella vescicale (recuperando lo stimolo ad urinare).

Nonostante lo smaltimento dell’anestesia sia molto rapido viene comunque consigliato al paziente di rimanere steso a riposo per qualche ora in modo da assicurarsi che la ripresa sia completa e non vi siano complicanze di alcun tipo.

Fa male?

Non si tratta di una tecnica dolorosa e, a favorire ulteriormente la massima riduzione del disagio, è preceduta da un’anestesia locale.

Generalmente la sensazione che si prova durante l’inserimento dell’ago prima e del catetere poi è quella di pressione sulla schiena, ma non è affatto un dolore, quanto piuttosto un fastidio di breve durata.

Nel caso in cui l’anestesista inserendo l’ago venga inavvertitamente a contatto con un nervo spinale è possibile avvertire una sensazione simile ad una scossa elettrica in una gamba, ma anche in questo caso la sensazione è limitata a pochi attimi.

Controindicazioni

Le controindicazioni all’anestesia epidurale sono:

• allergie ai farmaci anestetici,
• presenza di tatuaggi nella zona in cui deve essere inserito il catetere,
• sepsi o infezioni nel sito di iniezione (rischio meningite),
• gravi patologie cardiovascolari (recente infarto del miocardio, difetti cardiaci congeniti, grave ipotensione),
• alterazioni della coagulazione acquisite (terapie con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti) o congenite (ad esempio emofilia),
• gravi deformità della colonna vertebrale,
• malattie del sistema nervoso.

Effetti collaterali e rischi

L’anestesia epidurale è una tecnica sicura, tuttavia si possono verificare degli effetti collaterali che si possono distinguere in base al momento d’insorgenza:

• Effetti immediati, che possono insorgere subito dopo la puntura:
  • Ipotensione, per cui il paziente può andare incontro a un abbassamento della pressione del sangue e avere la sensazione di giramento di testa. È una complicanza piuttosto frequente e che si instaura a pochi minuti dall’iniezione del farmaco. È dovuta all’anestetico che agisce, oltre che sul sistema nervoso, anche sui vasi sanguigni provocandone una vasodilatazione e un conseguente abbassamento della pressione. È un effetto che si risolve spontaneamente o al massimo attraverso una leggera idratazione del paziente. Di solito in questo caso viene chiesto al paziente di mantenere la posizione sdraiata per qualche minuto.
  • Bradicardia (diminuzione della frequenza cardiaca).
  • Nausea e vomito che sono in genere una conseguenza dell’ipotensione, ma che possono anche essere causati dall’uso di farmaci oppioidi come antidolorifici.
  • Reazioni allergiche o anafilattiche.
  • Puntura accidentale della dura madre: può succedere che l’anestesista inserendo l’ago vada troppo a fondo e, al posto di rimanere sullo spazio epidurale, punga la dura madre, ovvero la meninge più esterna che ricopre il midollo spinale. In questo caso l’anestesista se ne accorge perché fuoriesce dall’ago qualche goccia di liquido cerebro spinale e come conseguenza si può sviluppare una cefalea post puntura durale (trattata in seguito).
  • Iniezione subaracnoidea dell’anestetico, è una diretta conseguenza della complicanza precedente ovvero l’anestesista andando troppo a fondo con l’ago e pungendo la dura madre entra nello spazio epidurale; iniettando il farmaco in questa zona quello che ne consegue è non un’anestesia epidurale bensì una vera e propria anestesia subaracnoidea o spinale.
• Effetti tardivi, che possono insorgere qualche ora ma anche qualche giorno dopo la procedura:
  • ritenzione urinaria: può mantenersi per qualche ora la perdita della sensibilità vescicale, il paziente non percepisce quindi lo stimolo ad urinare e viene aiutato tramite l’uso di un catetere vescicale.
  • Cefalea post puntura durale, può avvenire in conseguenza di una puntura accidentale della dura madre ed è causata dalla fuoriuscita di liquido cefalo-rachidiano dal punto di iniezione. Quando ciò succede insorge una cefalea che si accentua con la stazione eretta o seduta e invece regredisce in posizione sdraiata. Questo mal di testa si risolve spontaneamente nel giro di qualche giorno, ma può essere molto fastidioso. Si verifica in un caso ogni 1000 pazienti circa.
  • Mal di schiena: è la complicanza che si presenta più frequentemente e generalmente si risolve spontaneamente nel giro di qualche settimana.
  • Lesioni neurologiche temporanee o permanenti, complicanze rarissime che si verificano in un caso ogni 200000 pazienti.

Fonti e bibliografia

• Fusco, Marinangeli, Blanco; Anestesia locoregionale e terapia del dolore; 2019
• Pippa, Busoni; Anestesia locoregionale; 2010

A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

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