Introduzione

L’anestesia spinale, o subaracnoidea, è una tecnica di anestesia loco-regionale che permette l’abolizione del dolore indicativamente dall’ombelico in giù. A differenza dell’anestesia generale non dà perdita di coscienza per cui permette di rimanere vigili durante tutto l’intervento chirurgico senza però percepire dolore.

L’anestesia spinale si ottiene iniettando piccole dosi di farmaci anestetici tramite uno speciale ago, molto lungo e sottile, che viene introdotto nella schiena tra due vertebre. L’ago raggiunge lo spazio subaracnoideo, dove si trova il liquido cefalorachidiano (liquor) che bagna il midollo spinale e i suoi nervi.

I farmaci anestetici iniettati permettono di bloccare gli impulsi dolorosi provenienti dai nervi periferici, così da permettere l’intervento con una completa abolizione del dolore; si noti tuttavia che non vengono bloccate tutte le fibre nervose che arrivano al cervello, per questo persiste un certo livello di sensibilità tattile, nonostante sia annullata la componente dolorifica e motoria.

In altre parole il paziente durante l’intervento è in grado di percepire la porzione del corpo su cui sta intervenendo il chirurgo, ma senza dolore e senza la capacità/possibilità di muoverla.

Questo tipo di anestesia è utilizzato per interventi chirurgici al basso addome, alla pelvi e agli arti inferiori. È anche impiegata nella maggior parte dei parti cesarei. Per gli interventi sull’arto inferiore si può addirittura anestetizzare soltanto l’arto da operare con un tipo particolare di anestesia spinale detta anestesia subaracnoidea selettiva.

L’azione dell’anestesia subaracnoidea è praticamente immediata e nel giro di qualche minuto comincia a scomparire la sensibilità della zona interessata. La durata dell’effetto è di circa tre ore, anche se la ripresa completa si ha in genere dopo 12 ore, con una certa variabilità da persona a persona.

Fino a pochi anni fa molti pazienti sottoposti ad anestesia spinale andavano incontro alla complicanza più comune di questo tipo di anestesia ovvero la cefalea post puntura durale, dovuta alla fuoriuscita, dal punto in cui viene fatta l’iniezione, di troppo liquido cefalo rachidiano; oggi, grazie all’uso di speciali aghi molto sottili e con una punta smussata, questa complicanza è invece molto più rara.

Anestesia spinale praticata a paziente sdraiata sul fianco sul lettino

Anestesia spinale (iStock.com/7activestudio)

A cosa serve? Quando viene utilizzata?

L’anestesia spinale è spesso la prima scelta nel caso di:

  • Interventi addominali bassi:
  • Interventi addominali maggiori in associazione all’anestesia generale come aiuto nel controllo del dolore durante l’intervento. Questa tecnica è chiamata anestesia blended ed è usata ad esempio nei trapianti di organi o nelle chirurgie oncologiche:
    • interventi agli arti inferiori,
    • protesi di anca,
    • protesi di ginocchio,
    • riparazione di fratture,
    • interventi vascolari sulle gambe.

Preparazione del paziente

La realizzazione dell’anestesia avviene in sala operatoria con il paziente già posizionato sul lettino operatorio, anche se spesso viene preceduta dalla somministrazione di tranquillanti.

Il paziente durante tutta la procedura rimane sveglio e cosciente.

Durante l’esecuzione dell’anestesia, l’anestesista, in base al tipo di intervento chirurgico, chiede al paziente di assumere una posizione particolare per agevolare la procedura:

  • seduto sul lettino con le gambe a penzoloni, la schiena il più possibile inarcata e le spalle rilassate,
  • disteso su un fianco, con le ginocchia piegate verso il petto e la schiena inarcata (scelta più comune nel caso di parto cesareo).

Grazie a queste posizioni l’anestesista riesce ad identificare più facilmente la sede corretta in cui inserire l’ago, che viene generalmente introdotto a livello delle vertebre lombari, nello spazio presente tra una vertebra e l’altra.

Normalmente l’iniezione viene effettuata a livello della quarta (L3-L4) o quinta (L4-L5) vertebra lombare; la scelta è dettata dalla certezza di anestetizzare il paziente dall’ombelico in giù evitando il rischio di pungere il midollo spinale che, tipicamente, termina a livello della seconda vertebra lombare (L2).

Per identificare correttamente il punto in cui iniettare l’ago l’anestesista si avvale di una visita palpando la schiena in modo da individuare e numerare le varie vertebre.

La procedura è totalmente sterile per cui, una volta identificata l’anatomia del paziente, con l’aiuto di un infermiere si procede alla disinfezione della zona interessata.

Procedura

Prima dell’inserimento dell’ago viene praticata un’anestesia locale mediante un ago più piccolo, al fine di ridurre al minimo il dolore derivante dalla puntura; l’anestesista procede quindi all’introduzione dell’ago guida, lungo circa 9/10 centimetri, fino a raggiungere lo spazio subaracnoideo, il cui raggiungimento è identificato dalla fuoriuscita di qualche goccia di liquido cefalorachidiano.

Ago guida ed anestesia spinale

Ago guida ed anestesia spinale (By I, PhilippN, CC BY-SA 3.0, Link)

A questo punto viene iniettato il farmaco anestetico; l’effetto è molto rapido e in genere la prima sensazione è quella di calore alle gambe, seguita poi da parestesie (alterazioni della sensibilità) e la sensazione che queste diventino sempre più pesanti. Infine giunge la completa incapacità di movimento degli arti inferiori e la scomparsa di qualsiasi forma di dolore.

Nei minuti successivi l’anestesista verifica l’entità dell’effetto chiedendo al paziente se sente dolore a seguito di puntura con un sottile ago (pinprick test) o un pizzicotto.

È abbastanza comune che persista un residuo di sensibilità tattile ed è questa la ragione per cui il paziente, durante l’intervento, potrà sentire toccare la zona interessata.

Per tutta la durata dell’operazione il paziente rimane sveglio e vigile, eliminando la necessità di ricorrere all’intubazione come lo è invece in corso di anestesia generale; in base alle preferenze del paziente l’anestesista può in ogni caso ricorrere ad una blanda sedazione, così da indurre un sonno leggero che lo estranei dall’intervento.

Rischi ed effetti collaterali

Purtroppo, come per tutte le procedure medico chirurgiche, anche chi subisce questo tipo di anestesia può andare incontro ad effetti indesiderati:

  • Effetti precoci, che possono svilupparsi subito dopo la somministrazione dell’anestetico:
    • Ipotensione ovvero abbassamento della pressione sanguigna. È l’effetto più frequente e immediato ed è dovuto al farmaco anestetico che agisce provocando anche una dilatazione dei vasi sanguigni.
    • Bradicardia (15-20% dei pazienti) ovvero abbassamento della frequenza cardiaca, che molto raramente può condurre all’arresto cardiaco.
    • Nausea e vomito, soprattutto come conseguenza dell’ipotensione.
    • Reazioni allergiche/anafilattiche ai farmaci.
  • Effetti tardivi, che possono insorgere ore e giorni dopo:
    • Mal di schiena è l’effetto collaterale più comunemente riferito, spesso conseguenza della posizione assunta sul lettino operatorio.
    • Cefalea post puntura durale, complicanza molto comune fino a qualche anno fa. L’incidenza di comparsa è infatti direttamente proporzionale alla dimensione dell’ago adoperato e attualmente, con i moderni aghi utilizzati, il verificarsi di questa complicanza è ormai raro. Il mal di testa è infatti dovuto alla fuoriuscita di liquido cerebrospinale dal foro praticato per iniettare il farmaco anestetico. Si manifesta in genere entro due giorni dalla puntura come un mal di testa aggravato dalla posizione seduta o in piedi e alleviato dalla posizione sdraiata. La terapia più diffusa è il riposo in posizione sdraiata, ma per i casi più importanti si può anche ricorrere al cosiddetto blood-patch (viene iniettata una piccola quantità di sangue del paziente stesso sopra alla sede di puntura, così da indurre la formazione di una sorta di cerotto che blocca la perdita di ulteriore liquor). I soggetti a più alto rischio sono i giovani e le donne.
    • Ritenzione urinaria, che può rendere necessario l’uso temporaneo di un catetere vescicale soprattutto in pazienti di sesso maschile. Il rischio è maggiore in chi ha problemi di ipertrofia prostatica.
    • Danni neurologici permanenti come paralisi e meningiti che, seppure rarissimi, possono accadere.

Controindicazioni

Le principali controindicazioni dell’anestesia spinali sono legate a:

  • Rifiuto del paziente.
  • Presenza di tatuaggi nella schiena.
  • Sepsi o infezioni nel sito di iniezione, per rischio di sviluppo di meningite.
  • Gravi patologie cardiovascolari (recente infarto del miocardio, difetti cardiaci congeniti, grave ipotensione).
  • Alterazioni della coagulazione acquisite (terapie con farmaci anticoagulanti o antiaggreganti) o congenite (ad esempio emofilia).
  • Gravi deformità della colonna vertebrale.
  • Malattie del sistema nervoso.

Vantaggi

  • Il paziente può rimanere sveglio durante l’intervento, fattore di grande importanza soprattutto durante il taglio cesareo, perché consente alla donna di vivere e godere appieno del momento della nascita.
  • La rapidità dell’effetto permette di snellire i tempi in sala operatoria.
  • È una tecnica relativamente semplice da eseguire e associata ad una buona percentuale di successo.
  • È associata a rischi minori rispetto all’anestesia totale.
  • Permette un buon controllo del dolore.
  • Consente un rapido recupero post-operatorio.
  • Ha un minore impatto sulle funzioni vitali rispetto all’anestesia generale ed è quindi particolarmente indicata nelle persone anziane con problemi cardiaci.

Svantaggi

  • Il limite principale di questa tecnica è il fatto che il farmaco può essere iniettato una volta sola e l’anestesia dura fino a un massimo di tre/quattro ore in base al tipo di farmaco utilizzato. Nel caso in cui l’intervento dovesse protrarsi più a lungo del previsto si renderebbe necessario convertire la tecnica passando ad un’anestesia generale.
  • Può essere di difficile esecuzione in pazienti con patologie della colonna vertebrale quali artrosi marcate, schiacciamenti vertebrali, scoliosi.
  • Non è una tecnica applicabile a tutti i pazienti, è ad esempio controindicata in soggetti in terapia anticoagulante (Coumadin, Sintrom, …).

Domande frequenti

Quanto dura l’effetto? Dopo quanto tempo si smaltisce la spinale?

L’anestesia subaracnoidea ha un’azione immediata (3-4 minuti) e l’effetto dura circa tre o quattro ore.

Con il progressivo esaurimento dell’effetto del farmaco comincerà a scomparire il senso di intorpidimento, l’insensibilità al dolore e la pesantezza delle gambe; parallelamente vi sarà un progressivo recupero della sensibilità vescicale, per cui il paziente riprenderà anche la capacità di percepire lo stimolo ad urinare.

Fa male?

Non è una tecnica dolorosa in quanto la procedura viene effettuata dopo la somministrazione di un’anestesia locale. Può essere un po’ fastidioso il momento dell’inserimento dell’ago ma dura solo qualche secondo. È comune invece una sensazione di pressione sulla schiena e si possono sentire alcune scosse alle gambe.

Che differenza c’è tra la spinale e l’epidurale?

Entrambe sono tecniche di anestesia loco-regionale che si ottengono mediante una puntura sulla schiena, consentendo un’abolizione della sensazione dolorifica dall’ombelico in giù.

Con l’anestesia spinale i farmaci anestetici vengono iniettati più vicini al midollo spinale rispetto all’anestesia epidurale, per questo è necessaria una minore quantità di farmaco per indurre l’effetto anestetico.

L’anestesia epidurale è una tecnica più complessa da eseguire e, mentre l’anestesia spinale è limitata ad una singola iniezione di anestetico, con l’epidurale il farmaco può essere somministrato più volte grazie a un piccolo cateterino che viene lasciato in sede al momento della puntura.

Con l’anestesia epidurale inoltre non c’è perdita della capacità di muoversi, ma soltanto l’abolizione del dolore.

È possibile infine valutare una terza tecnica, definita epidurale-spinale combinata (CSE), che è la combinazione delle due precedenti:

  • viene effettuata prima l’anestesia spinale
  • e in seguito si possono continuare ad infondere farmaci con l’epidurale.

Con questa pratica viene effettuata una singola puntura e si uniscono gli effetti e i vantaggi delle due tecniche.

Fonti e bibliografia

  • Abdulquadri M. Olawin, Joe M Das ,Spinal Anesthesia; 2020
  • Fusco, Marinangeli, Blanco; Anestesia locoregionale e terapia del dolore; 2019
  • Pippa, Busoni; Anestesia locoregionale; 2010

A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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