Angioplastica: intervento, rischi, efficacia

• Introduzione
• A cosa serve?
• Controindicazioni
• Preparazione
• Quale anestesia?
• Intervento
• Quanto dura?
• Rischi e complicanze
• Dopo la procedura
• Fonti e bibliografia

Introduzione

L’angioplastica è una procedura mini-invasiva che ha la funzione di sbloccare e rendere pervi vasi sanguigni che risultano ostruiti e stenotici (ristretti) per una qualche ragione, come per la presenza di un trombo o di un esuberante processo aterosclerotico della parete.

Sin dalla sua introduzione, avvenuta nel 1977, grazie alla sua versatilità e alla sua efficacia, l’angioplastica è divenuta una delle procedure parachirurgiche più praticate, anche per via della sua relativa sicurezza rispetto ad un intervento chirurgico standard che comporta sempre maggiori rischi per la salute dell’individuo in termini di complicazioni e morbilità.

L’angioplastica è detta percutanea, poiché prevede l’accesso di tutti gli strumenti necessari attraverso una piccola incisione eseguita sulla cute, senza la necessità di un classico taglio chirurgico (a cielo aperto).

Ad eseguire un intervento di angioplastica possono essere diversi medici specialisti di diverse branche, a seconda del tipo di angioplastica da eseguire e della causa che la rende necessaria.

Piu frequentemente i professionisti in grado di eseguire questa procedura sono:

• Cardiologo interventista
• Chirurgo vascolare
• Radiologo interventista
• Neuroradiologo.

La stenosi di un vaso sanguigno che può richiedere l’esecuzione di un’angioplastica può essere secondaria a:

• Processo di aterosclerosi con ateroma (placca aterosclerotica);
• Trombosi di un vaso, spesso secondaria ad ulcerazione di una placca aterosclerotica (un piccolo frammento della placca si stacca e si incunea più a valle nel vaso sanguigno);
• Calcificazione massiva delle pareti di un vaso nel processo di arteriosclerosi;
• Occlusione o stenosi di un vaso per altre cause più rare.

L’angioplastica percutanea ad oggi è principalmente utilizzata nel caso di:

• Stenosi od occlusione delle coronarie (coronaropatie), condizioni che possono portare a gravi conseguenze come angina pectoris e infarto del miocardio;
• Stenosi od occlusione delle arterie carotidi, che annoverano tra le possibili conseguenze ictus e attacchi ischemici transitori;
• Stenosi od occlusione dell’arteria renale, che può provocare la comparsa di ipertensione nefrovascolare o di ischemia del rene coinvolto;
• Malformazioni artero-venose;
• Arteriopatia periferica, con il concreto rischio di ischemia di una gamba o di un braccio.

L’angioplastica viene eseguita in anestesia locale o generale e richiede l’accesso attraverso l’arteria femorale mediante un catetere dotato alla sua estremità di un palloncino gonfiabile: proprio il gonfiaggio del palloncino permette la dilatazione e il recupero della pervietà del vaso. È possibile praticare subito dopo dopo l’apposizione di uno stent protesico, una sorta di struttura metallica che permette di mantenere nel tempo la corretta pervietà del vaso.

Le possibili complicanze che possono far seguito ad una procedura come l’angioplastica comprendono:

• Emorragie o ematomi a livello del sito di accesso
• Stordimento e confusione subito dopo l’anestesia
• Infezioni del sito di accesso
• Trombosi immediata o tardiva a livello dei vasi sanguigni trattati
• Lesioni vascolari iatrogene
• Insufficienza renale o epatica da danno citotossico del mezzo di contrasto
• Reazione allergica al mezzo di contrasto.

L’angioplastica è nel complesso una procedura parachirurgica poco invasiva, perlopiù sicura ed efficace, che ha portato ad una notevole riduzione della morbilità e della mortalità delle coronaropatie o delle stenosi carotidee che provocavano come primissime conseguenze l’insorgenza di infarti cardiaci o di ictus cerebrali.

Risulta praticabile in oltre il 70% dei casi e oltre che un’alternativa alla chirurgia, risulta sovente l’unico trattamento possibile per quei pazienti le cui condizioni lo metterebbero a serio rischio per la salute nel caso di intervento chirurgico standard.

A cosa serve?

L’angioplastica permette di ristabilire la pervietà di vasi sanguigni ostruiti o ristretti.

Le cause che possono provocare la stenosi di un vaso, che poi risulta risolvibile con un’angioplastica percutanea sono:

• Processo di aterosclerosi severa della parete del vaso (con presenza di placca stenosante che viene chiamata ateroma);
• Processo di arteriosclerosi, che prevede una calcificazione della parete del vaso sanguigno che ne riduce l’elasticità e il suo lume;
• Presenza di un trombo, ovvero una sorta di coagulo che si sviluppa per alterazioni del processo di coagulazione o come complicanza di un’ulcerazione della placca aterosclerotica.

Le situazioni principali che più frequentemente pongono indicazione all’esecuzione di un’angioplastica sono:

• Stenosi od occlusione delle coronarie, ovvero le arterie che irrorano il cuore. Queste alterazioni delle coronarie vengono denominate generalmente “coronaropatie” e possono essere responsabili di gravi conseguenze, quali:
  • Angina instabile (situazione molto a rischio per un infarto)
  • Infarto cardiaco (con ischemia e necrosi delle cellule del miocardio)
  • Perforazione spontanea delle coronarie con emorragia e infarto secondario.
• Stenosi od occlusione delle arterie carotidi, le due arterie localizzate a livello del collo che irrorano il cervello e il capo. La loro stenosi pone un altissimo rischio di provocare gravi conseguenza a livello cerebrale come:
  • Ictus ischemico con necrosi delle cellule cerebrali;
  • Ictus emorragico con necrosi ed emorragia cerebrale;
  • TIA (attacco ischemico transitorio), meno grave delle due precedenti.
• Stenosi od occlusione dell’arteria renale, di solito secondario ad aterosclerosi o ad una displasia fibromuscolare spesso congenita e familiare. Le prime conseguenze di una stenosi dell’arteria renale ovviamente influiscono sulla funzionalità renale e possono portare a:
  • Insorgenza di ipertensione nefrovascolare (ovvero aumento della pressione arteriosa sanguigna per un qualche problema renale);
  • Ischemia e necrosi di un rene con notevole riduzione della funzionalità renale e rischio di insufficienza renale acuta o cronica.
• Stenosi od occlusione della fistola artero-venosa artificiale, che viene creata chirurgicamente a livello dell’avambraccio per permettere l’emodialisi ai soggetti con grave insufficienza renale;
• Malformazioni artero-venose (MAV), collegamenti anomali tra arterie e vene, che spesso prevedono l’assenza del letto capillare che si interpone normalmente tra il versante arterioso e quello venoso, provocando delle alterazioni, a volte notevoli, del flusso di sangue in quel determinato distretto;
• Arteriopatia periferica che coinvolge principalmente gli arti superiori e gli arti inferiori, spesso per un processo marcato di arteriosclerosi che stenotizza i vasi e può portare a conseguenze ischemiche dell’arto interessato.

Controindicazioni

Esistono alcuni casi in cui l’angioplastica non può essere eseguita ed è preferibile per cui l’intervento chirurgico vero e proprio:

• Stenosi dell’aorta a livello addominale;
• Stenosi delle arterie iliache oltre i 6 cm di estensione;
• Stenosi dell’arteria femorale comune o della femoro-poplitea oltre i 15 cm di estensione.

Nonostante queste controindicazioni, l’evoluzione delle tecniche di angioplastica sempre più moderne, stanno estendendo ulteriormente la possibilità di applicazione dell’angioplastica anche ai casi inizialmente controindicati.

Preparazione

A qualsiasi soggetto che debba sottoporsi ad un’angioplastica viene richiesto di sottoporsi ad esami ematochimici di routine per valutare soprattutto:

• La funzionalità renale tramite i valori della creatinina e del filtrato renale, che deve essere necessariamente nella norma vista la necessità di dover iniettare del mezzo di contrasto, che è un farmaco nefrotossico (ovvero che può danneggiare il rene); in caso di insufficienza renale cronica, ad esempio, l’iniezione di mezzo di contrasto può provocare una insufficienza renale acuta che si sovrappone ad un quadro cronico con gravi rischi per la salute del paziente.
• Gli indici della coagulazione, che devono essere nella norma. In caso di alterazione della coagulazione vi è il rischio di complicanze emorragiche all’esecuzione della procedura di angioplastica.

Se il soggetto è a questo punto considerato in grado di sottoporsi all’angioplastica percutanea allora dovrà:

• Rimanere a digiuno dalle 8 alle 12 ore prima dell’esame, evitando sia il cibo che i liquidi come l’acqua (di solito è permesso di cenare la sera prima dell’intervento).
• Informare su eventuali sue allergie; in casi particolari può rendersi necessaria l’esecuzione di una profilassi antiallergica alcune ore prima dello svolgimento dell’esame (dato che assieme ad altri viene raccolta mediante l’anamnesi del medico, ovvero una sorta di intervista che permette di ricostruire l’intera storia clinica recente e remota del paziente).
• Informare sul soffrire di eventuali patologie epatiche o renali.
• Informare sull’assunzione di eventuali farmaci anticoagulanti (che aumentano il rischio di sanguinamento durante e dopo la procedura).
• Firmare un consenso informato all’esecuzione dell’angiografia.
• Non sospendere i farmaci che assume quotidianamente (a parte alcune eccezioni che saranno valutate dal medico).
• Radersi nella zona cutanea che prevede l’accesso iniziale percutaneo della procedura, se richiesto.

Quale anestesia?

Il soggetto che si sottopone ad un’angioplastica rimane sveglio e cosciente nella maggior parte dei casi e solo in casi selezionati è possibile una sedazione cosciente o una vera e propria anestesia generale.

L’anestesia generale è ad esempio preferibile per l’angioplastica eseguita in determinati distretti come nel caso dei vasi cerebrali o quelli addominali.

Intervento

 

Come primo passaggio bisogna preparare la zona dell’accesso vascolare, di solito la coscia, per permettere il cateterismo dell’arteria femorale. Dopo la necessaria tricotomia (rasatura) si esegue una disinfezione della cute mediante soluzioni a base di iodio o di clorexidina.

In seguito si inietta un anestetico locale (di solito si utilizza la Lidocaina) e si esegue una piccola incisione col bisturi. A questo punto si introduce nel vaso arterioso il catetere per iniettare il mezzo di contrato e un filo guida.

Il catetere possiede alla sua estremità una sorta di palloncino che può essere gonfiato e sgonfiato dall’operatore in un qualsiasi momento.

Il dispositivo endovascolare viene guidato dall’arteria femorale sino al distretto oggetto di studio e sempre per mezzo dello stesso dispositivo sarà poi possibile introdurre altri strumenti endovascolari per il trattamento di una determinata problematica riscontrata.

In alternativa all’arteria femorale può essere utilizzata un’arteria a livello del braccio o del polso come l’arteria radiale o l’arteria brachiale.

Prima dell’angioplastica è possibile eseguire, con lo stesso catetere, un’angiografia con iniezione di mezzo di contrasto, che permette di valutare radiologicamente l’entità della stenosi del vaso e impostare il trattamento di angioplastica più appropriato alla risoluzione del problema.

Nel momento in cui il catetere viene posizionato all’interno del vaso stenotico, viene gonfiato e sgonfiato ripetutamente il palloncino che così può dilatare gradualmente le pareti del vaso, ripristinando il lume originario e, anche se parzialmente, la corretta pervietà vasale.

Dopo il gonfiaggio del palloncino e la dilatazione del vaso con recupero del lume stenotico è possibile procedere con l’apposizione di uno stent che permette di conservare il più possibile nel tempo la pervietà del vaso, evitando che possa richiudersi da lì a poco tempo; lo stent è una sorta di protesi cilindrica cava fatta da una rete metallica (o di plastica in taluni casi) che aderisce alle pareti del vaso e grazie alla sua elasticità ne permette la conservazione del lume.

A volte lo stent può essere di tipo “medicato”, ovvero che permette il rilascio di determinati farmaci che regolano dal punto di vista biochimico la dilatazione del vaso e ne evitano la trombosi per diverso tempo.

Al termine della procedura interventistica si rimuove il catetere e si chiude con dei punti di sutura la sede dell’accesso cutaneo.

È necessaria una medicazione con compressione di almeno dieci minuti. Può risultare utile un controllo della ferita e della medicazione a distanza di qualche ora per scongiurare la comparsa di un ematoma.

Come terapia generale il paziente dovrà iniziare, da subito, l’assunzione di un anticoagulante o di un doppio farmaco antiaggregante, che hanno lo scopo di rendere “più liquido” il sangue ed evitare una delle complicanze più frequenti di un’angioplastica percutanea, ovvero la formazione di un trombo precoce e quindi di un coagulo a livello del vaso appena trattato.

Quanto dura?

L’angioplastica può durare dai 30 minuti alle 3 ore, ma il tempo è molto variabile a seconda del distretto oggetto di studio e della necessità di eseguire anche una angiografia diagnostica precedentemente all’angioplastica.

Di solito il paziente viene tenuto in osservazione in una stanza attigua a quella della sala operatoria e riceve il monitoraggio continuo dei suoi parametri vitali in termini di pressione arteriosa, saturazione e funzionalità cardiaca.

Quando l’equipe medica lo ritiene opportuno, il paziente potrà ritornare in reparto presso la sua degenza per continuare il monitoraggio nelle ore successive.

Rischi e complicanze

Come tutte le procedure parachirurgiche invasive, anche l’angioplastica percutanea presenta dei rischi e delle complicanze conseguenti all’esecuzione dell’esame.

Nello specifico vi può essere il rischio di:

• Emorragie o ematomi a livello del sito di accesso creato durante l’intervento
• Leggera sensazione di stordimento e confusione nelle prime ore dopo la procedura, diretta conseguenza dell’anestesia generale
• Infezioni del sito di accesso con rischio anche di sepsi sistemiche
• Trombosi a livello dei vasi sanguigni trattati o creazione di emboli a distanza che possono provocare gravi problemi in altri organi
• Lesioni vascolari iatrogene, a volte inevitabili in corso di intervento
• Danno epatico o renale da mezzo di contrasto con possibile insorgenza di una insufficienza epatica o renale acuta
• Reazione allergica al mezzo di contrasto con rischio di shock anafilattico.

Dopo la procedura

Di solito non vi sono particolari problematiche che si presentano dopo un’angioplastica, grazie alla relativa sicurezza di questa procedura, soprattutto se confrontata con i rischi e la morbilità ben maggiore di un intervento chirurgico vero e proprio.

Il recupero del paziente dalla procedura è piuttosto rapido, pur considerando le variabili di ciascun soggetto in merito ad eventuali problematiche di salute pregresse.

È comunque sempre consigliato un riposo di almeno 7-10 giorni dalla procedura, evitando sforzi fisici o altri stress psico-fisici.

È fondamentale seguire assiduamente la terapia impostata dal medico al momento della dimissione nonché tutte le altre indicazioni fornite.

Nel corso dei giorni e delle settimane successive sono previsti dei controlli ambulatoriali per verificare che non insorgano complicanze a distanza della procedura e per la gestione della ferita, che prevede la sua medicazione e la rimozione dei punti di sutura.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill);
• Chirurgia. Basi teoriche e chirurgia generale – Chirurgia specialistica vol.1-2 di Renzo Dionigi. Ed. Elsevier.

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