- Introduzione
- Cause
- Sintomi e diagnosi
- Complicanze
- Intervento chirurgico
- Prevenzione
- Fonti e bibliografia
Introduzione
L’appendice vermiforme è una piccola sacca che si protende dal tratto iniziale del grosso intestino (cieco) che può andare incontro a fenomeni infiammatori (appendicite).
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L’appendicectomia è un intervento chirurgico che comporta l’asportazione dell’appendice, per patologia infiammatoria acuta o cronica. La gran parte degli interventi di appendicectomia viene tuttavia eseguita per le forme acute, in regime d’urgenza; l’appendicite acuta è infatti la più comune urgenza chirurgica sia nei bambini che negli adulti.
Se riconosciuta e trattata tempestivamente la prognosi è ottima.
Cause
L’intestino non è sterile, al contrario è normalmente abitato da numerose specie diverse di batteri necessari al processo digestivo e con un ruolo importante anche in termini di difese immunitarie (flora batterica intestinale); in particolari condizioni i microrganismi presenti possono tuttavia innescare il processo infiammatorio alla base dell’appendicite acuta, ad esempio nel caso di ostruzione dell’appendice stessa da parte di
- feci o escrescenze che ostruiscono il passaggio,
- linfonodi ingrossati nelle vicinanze dell’appendice, a causa di infezioni del tratto gastrointestinale o di altri distretti dell’organismo.
Più raramente l’infezione viene innescata per azione diretta di germi patogeni che raggiungono la mucosa appendicolare
- per via ematica, ossia attraverso il flusso sanguigno,
- o tramite la penetrazione di batteri attraverso ulcerazioni della mucosa, come può accadere in corso di processi infiammatori cronici di vario tipo (rettocolite ulcerosa, morbo di Crohn).
Cause più rare di ostruzione sono rappresentate da
- traumi,
- tumori della parete dell’appendice come i polipi e i carcinomi,
- residui alimentari,
- parassiti (ossiuri, ascaridi),
- calcoli biliari migrati dalla colecisti.
All’ostruzione, a prescindere dalla causa, segue l’accumulo del materiale fecale e del muco, con successiva sovrapposizione dell’infezione ad opera dei germi presenti.
Sintomi e diagnosi
Quando si parla di appendicite si fa in genere riferimento alla forma acuta, ad esordio estremamente rapido (poche ore) e mediante sintomi anche molto severi; se questa forma è ben conosciuta in termini di cause e sintomi, l’esistenza di appendicite cronica (il cui decorso avviene in giorni o settimane) è tuttora riconosciuta solo da una parte della comunità medica.
I sintomi tipici dell’appendicite acuta sono rappresentati da:
- dolore addominale,
- nausea e vomito,
- febbre,
- chiusura dell’alvo a feci e gas, di entità variabile,
- disturbi urinari,
- rapido scadimento delle condizioni generali.
Il dolore inizialmente può essere diffuso a tutto l’addome e successivamente si localizza tipicamente appena sopra la regione inguinale destra (fossa iliaca destra); può variare in base alla sede dell’appendice, irradiarsi alla coscia e alla regione lombare.
Nelle forme di appendicite subacuta e cronica la sintomatologia è più sfumata e con andamento variabile (i disturbi vanno e vengono); si verificano episodi ricorrenti di dolore sordo localizzato al quadrante inferiore destro dell’addome, con possibile irradiazione alla coscia e ai quadranti superiori. Possono inoltre essere presenti
- disturbi della digestione,
- con nausea e talvolta vomito,
- gonfiore nell’addome,
- perdita di appetito,
- disturbi intestinali (stitichezza o diarrea),
- incapacità di espulsione dei gas intestinali,
- leggera febbre.
Diagnosi
Nei soggetti di sesso femminile è in genere necessario escludere patologie di tipo ginecologico, che possono manifestarsi con quadri clinici e sintomatologia molto simile.
È presente dolorabilità alla palpazione addominale a livello della sede dell’appendice, accompagnato da una più o meno chiara contrattura della parete muscolare (contrattura di difesa). Le analisi del sangue mostrano generalmente un aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) di entità variabile in dipendenza dall’intensità del processo infiammatorio.
Nel sospetto di appendicite si esegue solitamente un’ecografia addominale, anche se non è sempre rilevabile il processo infiammatorio appendicolare per vari motivi (anatomici per esempio, in caso di appendici posizionate in sedi non tipiche o presenza eccessiva di aria in addome che ostacola l’esplorazione addominale); in tali casi un esame strumentale di secondo livello, quale la tomografia computerizzata (TC) potrebbe essere utile per giungere alla diagnosi.
Ancora più rara la possibilità di eseguire una laparoscopia/laparotomia esplorativa, cioè procedere con l’esplorazione chirurgica diretta dell’addome laddove persistano dubbi e non si riesca ad avere una diagnosi di certezza attraverso il quadro clinico.
Complicanze
L’appendicite acuta presenta generalmente una buona prognosi se si interviene in tempi brevi, in alcuni casi il processo infiammatorio può invece evolvere e comportare complicanze quali:
- Perforazione dell’appendice con conseguente peritonite circoscritta o diffusa: l’infiammazione si estende in modo più o meno esteso al peritoneo, la membrana che riveste internamente la parete addominale e gli organi interni
- Ascessi, che possono aprirsi in un secondo tempo in peritoneo e interessare gli organi contigui, con successiva possibilità di cronicizzazione
Intervento chirurgico
Si deve valutare bene la gravità dell’appendicite perché di fronte a forme lievi e senza complicanze si può risolvere la malattia, qualora lo si ritenga opportuno, con la terapia dietetica e antibiotica: in tali casi si parla in gergo di appendicite “freddata”.
Nelle appendiciti particolarmente intense e che non rispondano rapidamente alla terapia medica si deve procedere invece all’intervento chirurgico di appendicectomia (rimozione dell’appendice), che mira ad evitare che il processo infiammatorio provochi la rottura dell’organo (appendicite acuta perforata) con conseguente infiammazione del peritoneo (peritonite).
L’intervento programmato richiede un digiuno da almeno 6 ore.
L’intervento di appendicectomia viene generalmente eseguito in anestesia generale, per via laparoscopica, tecnica mininvasiva videoassistita che prevede una piccola incisione a livello ombelicale attraverso la quale si introduce una telecamera particolare dotata di un sistema ottico (per visualizzare la cavità addominale) e di uno strumento chirurgico per afferrare e di estrarre l’appendice dall’ombelico.
In particolari condizioni (ascessi, infezione particolarmente estesa) può essere necessario convertire questo tipo di intervento in quello tradizionale, che prevede un’incisione cutanea di pochi centimetri al di sopra dell’inguine destro. Al termine dell’intervento, se nella cavità addominale fosse presente materiale purulento, possono essere posizionati uno o più tubi di drenaggio utili per drenare all’esterno i liquidi infetti presenti in addome.
Quanto dura l’appendicectomia?
La durata dell’intervento di rimozione dell’appendicite è di circa 40 minuti, salvo complicazioni.
Decorso post-operatorio
Al risveglio il paziente può accusare dolore addominale, localizzato nell’area della ferita, e per effetto dell’anestesia possono presentarsi
- mal di testa,
- confusione,
- stanchezza,
- nausea e vomito,
che sono disturbi comuni ma, generalmente, transitori.
Dopo l’intervento si riprende gradualmente l’alimentazione, dapprima con liquidi e successivamente con cibi solidi fino a regime. A seconda dei casi potrebbe essere necessario proseguire la terapia antibiotica eventualmente iniziata prima dell’intervento.
Prima della dimissione viene eseguita la medicazione della ferita chirurgica e, nel caso in cui fossero presenti drenaggi, potranno essere rimossi non appena la secrezione al loro interno sarà limpida, assente o comunque scarsa. La dimissione avviene generalmente da 5 a 10 giorni dopo l’intervento a seconda dell’andamento del quadro clinico post-operatorio.
Rischi e complicanze legati all’appendicectomia
Come tutti gli interventi chirurgici si possono verificare conseguenze indesiderate, sebbene ormai rare e di gravità limitata. Il paziente viene informato tramite un consenso che dovrà firmare prima di sottoporsi all’intervento stesso.
Le complicanze possono essere:
- Generiche, comuni a tutti gli interventi, come
- emorragie,
- infezioni della ferita,
- lesioni di altri organi,
- cicatrici esuberanti,
- nonché i rischi relativi all’anestesia.
- Specifiche, relative cioè al tipo di intervento, che possono essere suddivise in:
- precoci: formazioni di ascessi addominali secondari,cioè raccolte di pus e materiale infiammatorio all’interno dei tessuti interessati dall’intervento;
- tardive: formazione di aderenze tra i tessuti sottoposti alle manipolazioni chirurgiche, che possono successivamente manifestarsi con crisi di dolore addominale e causare episodi di occlusione/subocclusione intestinale.
Convalescenza
Dopo la dimissione è bene osservare qualche giorno di riposo, trascorsi i quali si può tornare alle normali attività giornaliere, avendo cura di evitare qualsiasi sforzo addominale. I punti di sutura vengono generalmente rimossi dopo una settimana dall’intervento, nel frattempo non si deve scoprire la ferita né bagnarla; eventuali controlli saranno programmati e concordati coi medici in base alle condizioni cliniche del paziente.
Cosa mangiare
È utile seguire una dieta leggera ancora per qualche giorno dopo la dimissione, finché il tratto intestinale non riprenderà le regolari funzioni; a tale scopo è bene
- assumere alimenti facilmente digeribili (riso, pollo, patate)
- preparati con cotture leggere (al vapore, alla griglia),
- evitare cibi che favoriscono la produzione di gas (broccoli, fagioli) con conseguente gonfiore e distensione addominale che possono creare dolore e fastidio.
Può manifestarsi una condizione transitoria di stitichezza, per cui è utile assumere alimenti ricchi di fibra (verdure e frutta meglio se senza buccia e senza semi), ma sempre con gradualità.
Si può riprendere un’alimentazione regolare nel giro di un paio di settimane, a meno d’insorgenza di complicazioni.
Alternative
L’appendicectomia è necessaria qualora sussista un elevato rischio di perforazione, o in caso di presenza di infezioni e ascessi. Non esiste una cura farmacologica che garantisca la certezza della guarigione per l’appendicite e l’appendicectomia rappresenta spesso l’unico intervento risolutivo.
Non ci sono del resto elementi che sconsiglino il ricorso all’appendicectomia, considerato che l’appendice è una struttura di cui si è persa la funzione nel corso dell’evoluzione ed è oggi un elemento la cui mancanza non ha importanti implicazioni sulla salute, sebbene in anni recenti si stiano esplorando ipotesi sul ruolo residuo dell’appendice, che potrebbe ad esempio avere effetti su
- promozione e mantenimento di una flora batterica intestinale sana ed in salute (fonte)
- capacità di intervento del sistema immunitario a livello intestinale
- rischio di cardiopatia ischemica (fonte e fonte).
Prevenzione
L’appendicite non è una patologia facilmente prevenibile, anche se diversi studi hanno dimostrato come lo stile di vita e un certo tipo di alimentazione possano risultare protettivi nei confronti dell’infiammazione appendicolare; in particolare è consigliabile seguire una dieta sana ed equilibrata, ricca di fibre e prodotti facilmente digeribili in aggiunta ad un’adeguata idratazione e regolare attività fisica, che contribuisce alla regolazione della motilità intestinale.
Al contrario, una quantità eccessiva di cibi grassi, scarsamente digeribili e ricchi di scorie, soprattutto se in condizioni di stitichezza e irregolarità intestinale, possono favorire l’insorgenza dell’infiammazione appendicolare.
In caso di sospetta o accertata appendicite sono da evitare:
- cibi fritti e grassi (dolci, insaccati, formaggi grassi e fermentati),
- alimenti che provocano gonfiore intestinale a causa della produzione di gas (broccoli, fagioli),
- bevande alcoliche, gassate, caffè e tè,
- spezie, pepe e condimenti piccanti.
Fonti e bibliografia
A cura della Dott.ssa Elisabetta Fabiani, medico chirurgo