Artroscopia: procedura, rischi ed effetti collaterali

Introduzione

L’artroscopia è una procedura operativa invasiva che permette di diagnosticare e trattare problematiche legate alle articolazioni.

Seppure invasiva, l’impatto diretto sul paziente risulta sensibilmente inferiore rispetto ad un intervento chirurgico “a cielo aperto” ed anche per questa ragione si tratta di un approccio che ha sensibilmente ridotto morbilità e durata dei ricoveri associati alla chirurgia ortopedica, consentendo così un notevole ampliamento del numero di procedure eseguibili per la cura delle lesioni articolari.

Più in genere l’artroscopia ha in qualche modo rivoluzionato la chirurgia ortopedica, sia in termini diagnostici che terapeutici. Grazie alla sua accuratezza, alla bassa morbilità e alla breve durata del ricovero necessaria alla sua esecuzione, è ad oggi una delle procedure ortopediche più frequentemente eseguite. I principali vantaggi consistono in:

  • riduzione del dolore dopo l’operazione
  • tempi di guarigione più rapidi
  • minor rischio di infezione
  • dimissione dall’ospedale tipicamente in giornata.

Inizialmente la procedura ha trovato applicazione per il ginocchio, struttura che ben si presta a tale approccio grazie alla sua mobilità e all’accesso anatomico piuttosto agevole, ma col tempo le indicazioni si sono ampliate e ad oggi è possibile eseguire artroscopie anche a livello di:

  • Spalla
  • Gomito
  • Polso
  • Anca
  • Caviglia e piede (prima articolazione metatarso-falangea)

Il progressivo aumento delle indicazioni all’artroscopia che si è osservato negli anni ha ovviamente portato anche ad una puntuale individuazione delle sue complicanze che tuttavia, al momento, possiedono una bassa incidenza.

L’artroscopia si avvale di uno specifico strumento chiamato artroscopio, della forma di un lungo tubo sottile: la sua versione moderna prevede un sistema di lenti a stelo circondato da fibrille di vetro che conducono la luce, il tutto racchiuso in una guaina metallica rigida. Grazie alla fonte luminosa di cui è dotato, l’artroscopio permette una visione indiretta illuminata della cavità articolare con la possibilità di vedere le immagini su uno schermo ad alta risoluzione e di registrarle grazie ad una moderna telecamera.

L’artroscopio viene inserito nella cavità articolare previa una piccola incisione cutanea di qualche centimetro eseguibile in anestesia locale. Una volta che si ha la visione della cavità articolare dall’interno, sarà possibile eseguire la fase diagnostica di tale procedura, che permette il riconoscimento della lesione se presente.

Artroscopia

Shutterstock/arthroscopic shaver

A questo punto sarà possibile, qualora necessario, attuare la fase interventistica e quindi terapeutica della procedura, con l’inserimento nell’articolazione di altri piccoli strumenti operativi necessari all’esecuzione dell’intervento mininvasivo.

Ad oggi l’artroscopia trova indicazione a scopo diagnostico come indagine di II livello, quando gli esami radiologici classici, come radiografia, TC o risonanza magnetica non fossero sufficienti ad una diagnosi di certezza. Uno dei grandi vantaggi è che, nel momento del suo approccio diagnostico, la sua versatilità permetterà poi, durante la stessa seduta, di diventare un’importante procedura terapeutica a ridotta invasività.

Dal punto di vista operativo e terapeutico, l’artroscopia permette di:

  • Riparare danni a cartilagini, tendini o legamenti
  • Eseguire sinoviectomie, ovvero rimuovere una membrana sinoviale infiammata
  • Rimuovere piccoli corpi mobili di natura cartilaginea od ossea, che si formano in caso di traumi articolari
  • Rimuovere osteofiti o calcificazioni dei capi ossei articolari, che possono formarsi in caso di artrite o di artrosi
  • Drenare versamenti articolari (come, ad esempio, il “liquido al ginocchio” che si forma sempre in caso di traumi)
  • Correggere sindromi da intrappolamento (come la sindrome del tunnel carpale a livello del polso)

Preparazione

Come prima di ogni procedura chirurgica, anche se poco invasiva, è necessario che il soggetto si sottoponga ad un controllo generale di salute; si richiedono esami del sangue di routine comprensivi dei valori della coagulazione, per evidenziare l’eventuale presenza di un rischio emorragico troppo elevato durante la procedura. Verranno eseguiti anche un esame elettrocardiografico (ECG) e una radiografia del torace (evitabile nei soggetti molto giovani).

Il medico esegue l’anamnesi e l’esame obiettivo del paziente per delinearne lo status preoperatorio, valutare la sua storia clinica vagliando la presenza di eventuali allergie o altre problematiche da risolvere prima dell’intervento. Ad esempio, in caso di assunzione di farmaci anticoagulanti, essi dovranno essere sospesi o sostituiti, per ridurre il rischio emorragico perioperatorio.

Al completamento di tali esami preoperatori si esegue una consulenza anestesiologica, che darà l’approvazione finale sulla fattibilità della procedura per quello specifico paziente.

Al paziente verrà richiesto di apporre la firma sul consenso informato, un documento che spiega l’indicazione all’artroscopia, la sua finalità e le sue complicanze; a questo scopo il paziente viene reso partecipe dal medico anche del tipo di intervento che verrà eseguito e sulla sua durata, sul tipo di anestesia richiesta e sulla degenza media postoperatoria.

Il giorno dell’intervento è necessario il completo digiuno da acqua e cibo a partire dalla mezzanotte del giorno precedente (per eventuali gravi rischi di polmonite ab-ingestis in corso di anestesia).

Anestesia

L’anestesia necessaria per l’artroscopia, che dipende anche dalla zona anatomica approcciata chirurgicamente, può essere:

  • Generale, (richiesta raramente) con intubazione endotracheale e completa perdita della coscienza
  • Locale, con “addormentamento” limitato alla zona dell’articolazione interessata
  • Locale più una blanda sedazione
  • Spinale, utile in caso di procedura a livello degli arti inferiori, con anestesia della metà inferiore del corpo con coscienza conservata

La procedura

Terminata la fase iniziale di anestesia, il chirurgo procede a praticare una piccola incisione della cute previa disinfezione della stessa. Dall’incisione si guadagna la cavità articolare e s’introduce l’artroscopio, utile a visionare le strutture interne mediante un monitor e fare diagnosi.

Qualora lo si ritenga opportuno è possibile passare alla fase operativa, con l’introduzione degli altri strumenti chirurgici attraverso ulteriori piccole incisioni.

Al termine della procedura si estraggono sotto visione gli strumenti artroscopici e si richiudono le incisioni con punti di sutura, destinati a venire riassorbiti nel giro di qualche settimana (o rimossi nei controlli successivi, dopo circa 15-20 giorni).

Quanto dura

La durata dell’intera procedura artroscopica, dalla fase anestetica a quella operativa, è indicativamente compresa tra 45 e 120 minuti, a seconda della complessità del caso.

Ricovero e degenza

Si tratta nella maggior parte dei casi di procedure eseguite in regime ambulatoriale o di day service e solo in casi selezionati è necessario un ricovero ospedaliero di uno o più giorni.

Nel caso di dimissione lo stesso giorno dell’intervento è opportuno farsi accompagnare da un parente, poiché è possibile non essere autosufficienti. È fortemente sconsigliato mettersi alla guida di un veicolo nelle ore successive alla procedura, soprattutto nel caso in cui fosse stata necessaria una qualche forma di anestesia, ed anche nel caso di interventi eseguiti su distretti corporei non direttamente coinvolti nella gestione del veicolo.

Decorso post-operatorio

Nei giorni successivi all’intervento è del tutto normale notare nella zona operata un po’ di gonfiore o edema, dolore e arrossamento. Per questi sintomi, se non fossero sopportabili, possono essere assunti farmaci antinfiammatori e antidolorifici da banco (come paracetamolo e FANS) o sotto prescrizione del chirurgo.

In q uesta fase è fondamentale il riposo assoluto dell’articolazione operata.

Tempi di recupero

Da un punto di vista molto generale si è in grado di riprendere un lavoro d’ufficio e attività leggere comparabili nell’arco di pochi giorni, mentre la guida potrebbe richiedere più pazienza (1-3 settimane) e qualche ulteriore settimana per le attività più impegnative, fino a qualche mese per la pratica sportiva; più nello specifico i tempi di recupero dipendono da fattori quali:

  • Tipo di intervento eseguito
  • Articolazione coinvolta
  • Età del paziente
  • Lesione responsabile dell’intervento

Per riacquisire la completa mobilità dell’articolazione coinvolta è peraltro in genere necessaria la fisioterapia post-operatoria sino al recupero completo.

Complicazioni

Il tasso di complicanze dell’artroscopia è piuttosto basso, stimabile all’incirca in 1 caso ogni 100 procedure (dato confermato negli anni passati dal comitato per le complicanze dell’Arthroscopy Association of North America).

Quasi sempre si tratta comunque di problematiche lievi e risolvibili, ma nel complesso si annoverano:

  • Emorragia articolare (emartro), complicanza propria di ogni operazione chirurgica
  • Infezione dell’articolazione
  • Danno neurologico, che dipende dalle articolazioni coinvolte.

Il rischio di infezione è basso, forse inferiore a uno su 1000, ma può aumentare notevolmente a seconda della complessità della procedura eseguita. Ad esempio, la ricostruzione artroscopica del legamento crociato anteriore, che viene eseguita sempre più spesso, può essere associata a tassi di infezione fino al 3,6%.

La frequenza delle complicanze dipende anche dall’articolazione operata: le complicanze sono meno probabili durante l’artroscopia del ginocchio, un’articolazione in gran parte superficiale, rispetto, ad esempio, all’artroscopia della spalla, del gomito o della caviglia.

Le articolazioni meno mobili e con meno “spazio interno” come l’anca, la caviglia e il gomito sono zone anatomiche più difficili da approcciare con l’artroscopia rispetto al ginocchio e alla spalla, e quindi in questi casi, la complicanza dello sfregamento della cartilagine articolare è un rischio reale. Anche se ci sono ancora poche prove sulle conseguenze a lungo termine dello sfregamento articolare, è necessaria ogni accortezza operativa per poterne ridurre al minimo eventuali danni.

Si raccomanda di rivolgersi al medico o al chirurgo in caso di.

  • febbre
  • dolore che non risponde ai farmaci
  • abbondante fuoriuscita di liquidi dalle incisioni
  • cattivo odore proveniente dalla ferita
  • arrossamento o gonfiore che peggiorano
  • intorpidimento o formicolio.

Approfondimenti

Artroscopia del ginocchio

Quella del ginocchio è ad oggi l’articolazione che più frequentemente viene sottoposta ad artroscopia; sebbene l’avvento della risonanza magnetica ne abbia ridotto la necessità in termini diagnostici, la gamma di procedure operative disponibili è in continuo aumento.

Ad oggi, dal punto di vista operativo e terapeutico, è possibile eseguire una artroscopia per diversi trattamenti:

  • Ricostruzione del legamento crociato anteriore (la cui rottura è molto frequente negli atleti di tanti sport diversi)
  • Riparazione del menisco lesionato o una vera e propria meniscectomia
  • Fissazione di una frattura del piatto tibiale
  • Valutazione di una protesi di ginocchio che risulta essere dolente
  • Sinoviectomia (asportazione della membrana sinoviale)
  • Recupero di corpi mobili cartilaginei

Raramente e per pazienti selezionati è infine possibile ricorrere all’artroscopia del ginocchio anche nel caso di gestione delle complicanze dell’osteoartrosi, con l’eventuale lavaggio artroscopico dell’articolazione. Ad oggi, tuttavia, tale indicazione non è ancora stata definita con precisione in termini di effettivi vantaggi.

Artroscopia della spalla

Gli interventi possono essere eseguiti in anestesia generale o più frequentemente locale in regime ambulatoriale. Le indicazioni all’artroscopia della spalla comprendono:

  • la rimozione di frammenti articolari (cartilaginei od ossei)
  • lo sbrigliamento delle lesioni degenerative
  • la riparazione dell’instabilità articolare
  • il drenaggio di liquido infiammatorio in caso infezione
  • la correzione delle cosiddette “sindromi da conflitto”.

Le complicazioni fortunatamente sono alquanto rare; sono stati riconosciuti lievi danni al plesso brachiale o al nervo ascellare.

Artroscopia del gomito

L’artroscopia del gomito è una procedura relativamente recente.

Può essere eseguita nel trattamento di:

  • rimozione dei corpi mobili articolari
  • rimozione della plica intra-articolare
  • gestione dell’osteocondrite
  • riparazione dell’instabilità dei capi articolari
  • trattamento dell’artrite post-traumatica, infiammatoria e della forma degenerativa primaria

A causa dell’anatomia ossea dell’articolazione, l’artroscopia del gomito è tecnicamente più impegnativa dell’artroscopia della spalla o del ginocchio.

Complessivamente, l’artroscopia del gomito può produrre benefici diagnostici in oltre il 60% dei pazienti e un miglioramento sintomatico in oltre il 70%. Si possono prevedere complicazioni nel 10% dei casi, anche se raramente sono gravi. Tuttavia, la vicinanza di diverse importanti strutture neurovascolari, in particolare del nervo radiale, ha reso l’artroscopia del gomito una procedura da eseguire solo in casi selezionati da equipe specializzate.

Artroscopia dell’anca

Indicazione più rara per via della complessità dell’accesso chirurgico, l’artroscopia dell’anca trova indicazione in caso di:

  • riduzione di una protesi totale d’anca lussata
  • identificazione e correzione dei disturbi dell’anca in età pediatrica
  • rimozione di un proiettile conficcato nell’articolazione
  • rimozione di corpi liberi
  • sinoviectomia
  • traumi e altre condizioni
  • trattamento dell’anca osteoartritica, in particolare per i pazienti più giovani.

L’artroscopia dell’anca presenta vantaggi diagnostici rispetto a qualsiasi altro metodo di imaging radiologico attualmente disponibile, ma l’introduzione di un artroscopio richiede particolare accuratezza, perché la natura sferica dell’articolazione e la sua naturale pressione negativa intra-articolare rendono particolarmente complesso e difficile il suo accesso iniziale.

In questo caso la procedura può richiedere anche la guida di un amplificatore di brillanza in modo che l’artroscopio possa essere posizionato con ancora maggior precisione nell’articolazione.

Le complicanze sono rare e possono prevedere:

  • un danno neurale transitorio
  • delle “abrasioni” delle superfici articolari
  • piaghe da decubito dovute a tempi operatori troppo lunghi

Artroscopia della caviglia e del piede

Le articolazioni della caviglia e del piede, specificatamente dell’articolazione metatarso-falangea, sono accessibili all’artroscopia.
La procedura viene eseguita in anestesia generale o locale e da parte di ortopedici specializzati nella chirurgia del piede. Può essere occasionalmente eseguita come procedura ambulatoriale.

La caviglia può essere approcciata anteriormente o posteriormente con l’ausilio di un fissatore esterno o di speciali cinghie che consentono al chirurgo di tenere abbassato il piede durante l’operazione.

Le indicazioni a questo tipo di artroscopia prevedono problematiche legate a:

  • corpi mobili articolari
  • difetti cartilaginei
  • lesioni da conflitto
  • sinovite

Uno degli interventi più eseguiti è l’artrodesi artroscopica della caviglia, che è ormai diventata una procedura assolutamente fattibile “a cielo chiuso”, grazie alla notevole riduzione del dolore rispetto alla tradizionale chirurgia “a cielo aperto”.

Sviluppi futuri

Oggigiorno l’artroscopia rappresenta uno strumento diagnostico e terapeutico fondamentale per moltissimi problemi di salute legati alle articolazioni e le tecniche operative possibili per le varie articolazioni continuano a crescere, assieme alle loro indicazioni.

Poiché il tasso di complicanze è piuttosto basso, indipendentemente dall’articolazione coinvolta, c’è sempre più una maggiore tendenza a preferire artroscopie mininvasive rispetto ad interventi chirurgici classici (esattamente come l’approccio laparoscopico rispetto a quello classico della chirurgia generale).

Questo concetto è particolarmente importante per tutti coloro che praticano attività sportive agonistiche, poiché con tempi di recupero notevolmente più brevi, l’artroscopia permette la ripresa agonistica delle attività più celermente.

Inoltre, in ambito ospedaliero, trattandosi di chirurgia mininvasiva permette di ridurre notevolmente i costi di degenza ospedaliera e delle procedure chirurgiche, con notevole risparmio economico.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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