Intervento per i calcoli alla colecisti: la colecistectomia

Introduzione

La colecistectomia è l’intervento chirurgico eseguito per asportare la colecisti (o cistifellea), un sacchetto che trova posto dietro al fegato e la cui funzione principale è la raccolta della bile, una sostanza prodotta proprio dal fegato e con funzione digestiva.

A seguito del pasto la colecisti viene stimolata a contrarsi, vuotando così il contenuto di bile nella prima porzione dell’intestino (attraverso la via biliare, un sistema di canali che collega colecisti, fegato e pancreas all’intestino), permettendo dunque la digestione e l’assorbimento dei grassi ingeriti.

Posizione anatomica della cistifellea

iStock.com/Ekaterina Zirina

Si può vivere senza colecisti?

La risposta è sì, la colecisti non è indispensabile in quanto la sua unica funzione è quella di serbatoio della bile, che di fatto può essere trasportata dal fegato all’intestino anche in assenza della colecisti stessa.

Generalmente chi ha subìto l’asportazione della colecisti segue una dieta normale, limitando in alcuni casi il consumo di cibi grassi (che è comunque una buona norma nutrizionale a prescindere).

Indicazioni all’intervento di colecistectomia

Le situazioni in cui si prende in considerazione l’intervento sono:

  • calcolosi della colecisti (condizione più frequente),
  • colecistite acuta (generalmente complicanza della calcolosi della colecisti, ma possibile anche in assenza di calcoli),
  • colecistite cronica (cronicizzazione di una forma acuta non trattata),
  • in presenza di tumori benigni della colecisti.

A seconda delle condizioni del paziente l’intervento può essere

  • programmato,
  • eseguito d’urgenza.

Preparazione

Per la preparazione all’intervento è necessario rispettare un digiuno di almeno 6 ore, oltre a tutte le altre indicazioni suggerite dallo staff medico (di particolare rilevanza è la sospensione di farmaci anticoagulanti, che aumentano il rischio di sanguinamento durante e dopo l’intervento, che vengono sostituiti da medicinali più adatti nell’ottica dell’operazione).

Generalmente il paziente viene sottoposto ad una preospedalizzazione, che prevede

  • analisi del sangue,
  • indagini strumentali di routine,
  • visita cardiologica,
  • visita anestesiologica.

L’intervento chirurgico

Sono due le possibili tecniche di esecuzione della colecistectomia:

Ad oggi, quando possibile, viene in genere preferita la prima, che consente almeno 3 vantaggi per il paziente:

  • limitata degenza post-operatoria,
  • recupero più rapido,
  • ridotto rischio di antiestetiche cicatrici.

È tuttavia richiesta anestesia generale per entrambi gli approcci.

A giudizio medico può essere necessario un trattamento con antibiotici (tassativo nelle forme infette e/o complicate), di durata variabile a seconda dei casi.

Colecistectomia laparoscopica

Rimozione della cistifellea tramite laparoscopia

iStock.com/ttsz

L’intervento laparoscopico (la tecnica più recente e preferita per la maggior parte dei pazienti) richiede che inizialmente il chirurgo pratichi 3-4 fori di diametro ridotto (di circa 1 cm) attraverso i quali verranno successivamente introdotti gli strumenti necessari, tra cui il laparoscopio, dispositivo che permette di osservare l’interno dell’organismo attraverso un monitor esterno.

Il chirurgo può inoltre avvalersi di colangiografie (ovvero radiografie delle vie biliari eseguite prima e, se necessario, anche durante l’intervento) utili a evidenziare l’eventuale presenza di calcoli nei dotti biliari.

In caso di necessità il chirurgo può decidere di passare all’intervento tradizionale in qualunque momento, ad esempio qualora lo spazio per intervenire in sicurezzaa fosse insufficiente oppure in caso di scoperta di altre condizioni (infiammazione e/o infezione importante, presenza di aderenze interne lasciate da pregressi interventi che rendono difficili le manovre chirurgiche) che suggeriscano la necessità di un’incisione tradizionale (laparotomia).

Durata

L’intervento ha una durata variabile, da circa 30 minuti a diverse ore, a seconda della complessità del caso.

Fa male?

Essendo praticato in in anestesia generale e il disagio per il paziente è nullo.

Successivamente è possibile avvertire dolore addominale nell’area operata, mentre i possibili effetti collaterali legati all’anestesia comprendono

Potrebbe rendersi necessaria l’applicazione di uno o più tubi di drenaggio che escono dall’addome, utili a garantire l’evacuazione di liquidi che possono formarsi conseguentemente all’intervento (siero e sangue refluo) evitandone così la raccolta all’interno dell’addome; il drenaggio diventa obbligatorio nelle forme complicate, soprattutto se infette o a rischio di infezione, e viene solitamente rimosso nel giro di qualche giorno dopo l’intervento.

Complicanze e rischi della colecistectomia

Dall’intervento potranno rimanere una o più cicatrici, quasi invisibili nel caso di laparoscopia.

Dopo aver rimosso la cistifellea alcuni pazienti manifestano la comparsa di frequenti feci acquose o vera e propria diarrea, ma nella maggior parte dei casi il disturbo tende a risolversi entro poche settimane o mesi.

Al pari di qualsiasi intervento chirurgico, anche la colecistectomia può andare incontro a complicazioni, per quanto rare.

Queste comprendono complicanze generiche, comuni cioè a tutti gli interventi chirurgici addominali, come:

  • lesioni degli organi interni,
  • infezioni,
  • emorragie,
  • sieromi (raccolte di siero, liquido infiammatorio prodotto dai tessuti in risposta alle manipolazioni chirurgiche, abbastanza frequenti),
  • cicatrici esuberanti (molto dipende anche dalla cicatrizzazione soggettiva).

Tra le complicanze specifiche, legate cioè al tipo di intervento, ricordiamo invece:

  • lesioni del fegato,
  • lesioni delle vie biliari.

A questi devono infine essere aggiunti i possibili rischi all’anestesia generale, come reazioni avverse a farmaci e problemi respiratori.

Controindicazioni all’intervento

Non esistono controindicazioni assolute all’intervento, che quindi si riducono spesso alla verifica della capacità di tollerare con buoni margini di sicurezza l’anestesia generale per pazienti che dovessero soffrire di insufficienza respiratoria o di insufficienza cardiaca.

Esistono casi di grave compromissione delle condizioni generali che controindicano l’anestesia o comunque l’intervento nell’immediato, in tali casi un’opzione possibile è il drenaggio percutaneo, tecnica che prevede l’introduzione di un tubo di drenaggio posizionato all’interno della colecisti (sotto guida radiologica) per drenarne il contenuto in una sacca all’esterno dell’addome; si associa una terapia antibiotica, in attesa di poter eventualmente intervenire con la colecistectomia.

Nei pazienti affetti da obesità, o recentemente sottoposti ad altri interventi, dev’essere valutata con attenzione la possibilità di dover convertire l’intervento da laparoscopico a laparotomico (ed eventualmente optare direttamente per aprire con un taglio classico).

Dopo l’intervento

La dimissione avviene generalmente entro

  • laparoscopia: 2-4 giorni
  • laparotomia: 5 giorni,

con la programmazione di un successivo appuntamento per la rimozione dei punti e la medicazione della ferita; potrebbe essere prescritta una terapia da proseguire a domicilio (antibiotica, antinfiammatoria, …) e le indicazioni relative alla dieta da seguire nei primi tempi dopo l’intervento (vide infra).

Per almeno 10 giorni il paziente viene invitato a evitare sforzi fisici, mentre è consentito un più rapido ritorno al lavoro se non richiede sforzi fisici eccessivi.

Si raccomanda di rivolgersi al medico o al Pronto Soccorso in caso di:

La dieta dopo l’intervento

Di solito il paziente può iniziare a mangiare normalmente già poche ore dopo l’operazione, anche se probabilmente verranno consigliati inizialmente pasti ridotti.

Più in generale può essere opportuno attenersi a una dieta povera di grassi e ricca di fibre, anche per ridurre il rischio di comparsa della diarrea; piccole quantità di grassi sono più facili da digerire per l’organismo, mentre quantità maggiori possono rimanere indigerite predisponendo alla formazione di gas, gonfiore e diarrea.

Si raccomanda quindi di:

  • Ridurre il consumo di grassi per almeno la prima settimana dopo l’intervento.
  • Aumentare il consumo di fibra, per favorire la ripresa dei normali movimenti intestinali, attraverso il consumo di frutta, verdura e cereali integrali; se non si è abituati a questa alimentazione è consigliabile aumentare molto gradualmente le quantità consumate.
  • Prediligere il consumo di pasti piccoli e frequenti.

Nel complesso un pasto sano, peraltro a prescindere dall’intervento, dovrebbe comprendere:

  • Verdure, cereali integrali (pane, pasta, riso, …) e frutta.
  • Piccole quantità di proteine ​​magre, come legumi, pollame, pesce o latticini senza grassi.

In una seconda fase andranno inserite anche piccole porzioni di frutta secca a guscio, ricche di grassi buoni.

Tra i cibi in grado di peggiorare l’eventuale diarrea presente ricordiamo:

  • caffeina (caffè, the, bevande a base di cola, …),
  • alimenti piccanti,
  • latticini (se contengono lattosio),
  • cibi molto dolci (che richiamano acqua nell’intestino).

Quando è effettivamente necessario l’intervento di colecistectomia?

È sufficiente anche un solo episodio di colica biliare per dare indicazione all’intervento chirurgico, la colecistectomia è infatti l’unico intervento risolutivo in caso di calcoli biliari, in quanto la semplice rimozione dei calcoli non evita il loro riformarsi nel tempo.

In determinati pazienti potrebbero essere considerate terapie mediche che prevedono l’utilizzo di farmaci utili a sciogliere i calcoli, ma la loro riuscita dipende da

  • tipologia,
  • dimensione
  • e numero dei calcoli.

L’intervento, inoltre, evita le possibili complicanze della calcolosi, quali:

  • infiammazione della colecisti (colecistite), che può a sua volte complicarsi con la formazione di ascessi sottoepatici (raccolte purulente), la perforazione dell’organo con conseguente peritonite;
  • infiammazione del pancreas (pancreatite), causata dall’ostacolo al deflusso della bile nel pancreas, dovuto a un calcolo che si è incuneato nel dotto comune che conduce le secrezioni epatiche e pancreatiche nell’intestino.

Se la semplice presenza di calcoli può essere un’indicazione relativa, in assenza di coliche, l’opzione chirurgica diventa invece necessaria qualora il quadro clinico sia rappresentato dalle complicanze suddette, configurando un intervento chirurgico con carattere d’urgenza.

Calcolosi biliare

L’intervento di colecistectomia trova la sua maggiore indicazione nella calcolosi biliare, condizione caratterizzata cioè dalla presenza di calcoli nella colecisti.

La calcolosi della colecisti o colelitiasi è una malattia piuttosto frequente, soprattutto nei Paesi più sviluppati, dove circa il 20% delle persone sopra i 40 anni risulta affetto da tale condizione morbosa. La malattia prevale nel sesso femminile e la frequenza è maggiore nelle donne che hanno avuto una o più gravidanze, verosimilmente per stimoli ormonali (gravidanza e allattamento) che alterano il metabolismo dei grassi, predisponendo alla formazione dei calcoli in colecisti.

Non esiste un unico fattore responsabile in senso assoluto della formazione dei calcoli, ma è possibile individuare un complesso di condizioni corresponsabili che provocano l’insorgenza della malattia, tra cui:

  • obesità,
  • ipercolesterolemia,
  • alterato metabolismo dei grassi,
  • alimentazione,
  • alterazioni funzionali e/o infiammazione della colecisti (colecistite) e/o delle vie biliari,
  • diabete,
  • familiarità,
  • malattie epatiche,
  • interventi di resezione intestinale o interventi per il trattamento dell’obesità severa (by-pass digiuno-ileale),
  • nutrizione artificiale per via endovenosa proseguita per lunghi periodi (superiori alle 6 settimane), in cui non essendoci stimolo allo svuotamento della colecisti si verifica una stasi con ristagno di bile e possibile formazione di concrezioni calcolotiche.

Le interazioni tra i diversi fattori causali sono responsabili della formazione dei calcoli.

Sintomi

La presenza di calcoli in colecisti è spesso priva di sintomi e, per questo, può passare del tutto inosservata ed essere scoperta per caso, per esempio nel corso di un’ecografia dell’addome eseguita per altri motivi.

La sintomatologia è variabile, a volte non specifica, con disturbi quali:

I sintomi variano per durata e intensità, possono essere continui o alternarsi a periodi anche lunghi di pieno benessere.

In alcuni casi il paziente può accusare dolore addominale, sottocostale destro, che si accentua in seguito all’ingestione di specifici cibi o di stress fisici; il medico può talvolta rilevare, già in questa fase, una lieve dolorabilità alla pressione nel punto cistico addominale, al di sotto dell’arcata costale destra, corrispondente alla sede della colecisti.

È da rilevare che questi sintomi sono piuttosto vaghi e non sempre necessariamente dovuti a calcolosi della colecisti, ma possono essere espressione di patologia

  • epatica,
  • gastrica,
  • intestinale
  • o pancreatica;

in questi casi è ovvio che la rimozione della colecisti non servirebbe e non sarebbe risolutiva dei sintomi.

La sintomatologia più tipica della calcolosi della colecisti è rappresentata dalla colica biliare o epatica, che si manifesta quando un calcolo si sposta verso il dotto della colecisti (dotto cistico), che ne permette lo svuotamento nell’intestino, ostruendolo e impedendo dunque il passaggio della bile. Questo provoca una contrattura spastica della colecisti, che cerca così di superare l’ostacolo, provocando il dolore molto intenso tipico della colica biliare. Generalmente, dopo un periodo di vago malessere, il soggetto viene colto da

  • un dolore addominale di intensità rapidamente progressiva, localizzato più o meno precisamente in sede sottocostale destra
  • e con possibile irradiazione alla spalla destra.
  • Spesso si associano nausea e/o vomito.

Diagnosi

La diagnosi di calcolosi della colecisti è semplice in presenza dei sintomi tipici della colica biliare; la conferma avviene attraverso la rilevazione della presenza dei calcoli con un’ecografia addominale. Nelle forme asintomatiche la diagnosi è occasionale, solitamente durante un esame ecografico addominale eseguito per diversi motivi. Le analisi del sangue possono mostrare un aumento di alcuni indici, quali:

 

A cura della Dr.ssa Elisabetta Fabiani, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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