Introduzione
L’ernia inguinale è una patologia della parete addominale, caratterizzata dalla fuoriuscita di grasso o di una piccola parte di un viscere attraverso alcuni canali anatomici naturali della parete addominale anteriore; ciò è possibile perché esistono dei punti di debolezza della parete addominale stessa, zone di minore resistenza che possono cedere sotto la “spinta” degli organi interni, come accade in occasione di aumenti della pressione endo-addominale dovuti a:
- sforzi fisici,
- evacuazione (soprattutto in caso di stipsi),
- obesità,
- sollevamento pesi,
- traumi della parete addominale,
- insufficienza respiratoria cronica.
In sede inguinale inoltre si verificano la maggior parte degli sbalzi pressori, perché la forza di gravità incide maggiormente.
L’ernia inguinale può verificarsi nei primi mesi di vita (congenita) ed è più frequente nel sesso maschile; si noti peraltro che erniano solo gli organi più mobili, tipicamente l’intestino.
Esistono alcune condizioni predisponenti allo sviluppo di ernia inguinale, tra cui:
- fattori ereditari di debolezza della parete addominale,
- malformazioni congenite della parete addominale,
- gravidanza,
- senilità (a causa dell’assottigliamento e dell’indebolimento della muscolatura addominale).
L’ernia inguinale si manifesta clinicamente con un rigonfiamento di consistenza molle e superficie liscia, un “sacco” più o meno ampio nella zona dell’inguine; può non essere visibile a riposo e a paziente sdraiato, ma protrudere in seguito ad aumenti di pressione addominale.
I sintomi più frequentemente associati comprendono:
- dolore o fastidio a livello inguinale, soprattutto quando si sta in piedi,
- sensazione di peso o di corpo estraneo,
- dolore esteso ai testicoli e alla gamba,
- tumefazione inguinale,
- possibili difficoltà digestive.
Il fastidio e il dolore possono aumentare in caso di
- affaticamento,
- esercizio fisico,
- lunghe camminate,
- mantenimento della posizione eretta per un tempo prolungato,
- sforzi addominali intensi (tosse, forti starnuti, evacuazione).
Complicazioni
Le complicazioni più rilevanti legate all’ernia inguinale sono:
- Intasamento dell’ernia: situazione caratterizzata da un accumulo di feci nell’intestino erniato, che può provocare occlusione intestinale “meccanica” per ostruzione dell’ansa da parte delle feci che ristagnano; è un’indicazione all’intervento chirurgico d’urgenza per evitare ulteriori complicanze;
- Incarceramento o strozzamento dell’ernia: condizione che si verifica quando la parte di viscere (solitamente intestino) erniata rimane intrappolata tra legamenti e muscoli del canale inguinale, perdendo la mobilità; in questo caso l’ernia si dice “irriducibile”, non si riesce cioè a farla rientrare in addome con le apposite manovre, e ciò provoca un ristagno del materiale presente all’interno dell’intestino (occlusione intestinale) con interruzione del flusso sanguigno e successiva morte (necrosi) dei tessuti. Può evolvere in perforazione della zona di intestino interessata con successiva peritonite, per cui anche in questo caso è necessario un intervento chirurgico in urgenza, per liberare l’ansa intestinale; se il tratto intestinale interessato è già necrotico sarà necessario asportarlo (resezione).
Intervento e chirurgia
L’operazione è generalmente sicura e semplice, in assenza di complicazioni del quadro clinico, se ci si affida a uno specialista. Sono ormai molto diffusi i centri che si occupano specificamente della chirurgia erniaria (hernia center).
Il paziente viene ricoverato in day-surgery generalmente il giorno stesso dell’intervento, essendo stato sottoposto in precedenza agli esami pre-operatori necessari in regime di preospedalizzazione. La dimissione è dunque prevista la sera stessa del giorno dell’intervento, in assenza di complicazioni e/o controindicazioni che possano rendere necessario un periodo di osservazione di maggior durata.
Durata
La durata dell’intervento è in genere breve, potendo però variare da 30’ a oltre un’ora, in dipendenza dall’entità del problema e dal quadro anatomico che il chirurgico si ritrova ad affrontare.
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Indicazioni
Per l’ernia inguinale non esistono terapie medico-farmacologiche, perché rappresenta la conseguenza di un difetto anatomico che deve essere corretto chirurgicamente, al fine di evitare le complicazioni quali l’incarceramento e lo strozzamento.
Le indicazioni all’intervento comprendono:
- intervento programmato
- prevenzione di complicanze acute in pazienti asintomatici.
- ernia sintomatica, che crea quindi fastidio o sintomi al paziente,
- intervento d’urgenza
- complicanze acute, quali l’intasamento/incarceramento/strozzamento.
Preparazione e anestesia
L’intervento chirurgico per ernia inguinale (in termini tecnici alloplastica o ernioraffia inguinale) può essere eseguito con diverse procedure, in anestesia
- generale
- o loco-regionale (il paziente viene cioè addormentato dall’ombelico in giù, generalmente attraverso anestesia spinale).
Operazione
Esistono diverse tecniche di riparazione dell’ernia, ciascuna caratterizzata da specifici vantaggi, svantaggi e controindicazioni; la scelta dipende essenzialmente dall’esperienza del chirurgo e dalla propria condizione clinica, in base a fattori quali:
- tipo di ernia,
- complessità della situazione
- e condizioni generali del paziente.
Intervento a cielo aperto
La procedura tradizionale prevede un’incisione a livello inguinale, più o meno estesa (in genere 6-8 cm), attraverso la quale il chirurgo valuta l’entità del problema e le caratteristiche dell’ernia stessa. Si procede dunque all’apertura del canale inguinale per separare i muscoli dai tessuti e isolando il “sacco” erniario.
Quest’ultimo, liberato dalle aderenze ed eventualmente aperto e resecato se di grandi dimensioni, viene riposizionato all’interno della cavità addominale (riduzione in addome dell’ernia); successivamente viene applicata una protesi (rete) in materiale sintetico biocompatibile che servirà a rinforzare le strutture che per via della loro debolezza hanno ceduto permettendo la formazione dell’ernia.
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In ultimo verranno ri-suturati i muscoli e le strutture inizialmente aperte per accedere all’ernia stessa.
La rete può essere fissata mediante dei punti, oppure attraverso una particolare tecnica che prevede l’utilizzo di uno speciale tipo di colla (colla di “fibrina”, un materiale simile a quello naturalmente prodotto dall’organismo nella riparazione delle ferite) che garantisce la perfetta aderenza della rete, con sostanziale riduzione del rischio di danneggiamento dei nervi della regione e del dolore post-operatorio.
In precedenza l’intervento classico non prevedeva l’utilizzo delle reti, ma si avvaleva della chiusura diretta tramite punti di sutura degli strati muscolari e fasciali che avevano ceduto; questa tecnica risulta ad oggi obsoleta, soggetta a
- un’alta percentuale di recidiva,
- una ridotta percentuale di riuscita dell’intervento,
anche se può trovare ancora indicazione in alcuni casi.
Laparoscopia
Più moderna la tecnica laparoscopica, un trattamento mini-invasivo per accedere alla cavità addominale e quindi visualizzare dall’interno la zona di cedimento parietale: utilizzando tre o quattro piccole incisioni chirurgiche addominali, infatti, è possibile introdurre nella cavità addominale una telecamera e gli strumenti chirurgici necessari all’intervento.
In genere l’intervento viene condotto in anestesia totale.
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Differenze tra le due tecniche
I vantaggi principali legati alla tecnica laparoscopica sono:
- cicatrici pressoché invisibili
- riduzione del dolore
- riduzione dell’invasività dell’intervento
- riduzione dei tempi di recupero, soprattutto se l’intervento riguarda
- una recidiva
- un’ernia bilaterale.
D’altra parte si assiste ad un aumento del rischio di complicazioni, come danni intestinali dovuti al ristretto spazio di manovra in cui si trova ad operare il chirurgo, o legati alla necessità di procedere in genere ad un’anestesia totale.
Il rischio di recidiva è invece sostanzialmente sovrapponibile.
Convalescenza
Il primo controllo post-operatorio ambulatoriale avviene solitamente dopo una settimana dall’intervento, quando si valuterà la condizione della ferita e verranno eventualmente rimossi i punti di sutura (laddove si sia utilizzato un filo riassorbibile per la sutura non sarà necessaria la rimozione dei punti). Fin tanto che sono presenti i punti di sutura la ferita non deve essere scoperta né bagnata.
Al termine dell’intervento il paziente avrà una semplice medicazione, con cerotto che copre l’incisione chirurgica; potrà alzarsi e riprendere le normali attività sedentarie non appena smaltito l’effetto dell’anestesia. Al rientro a casa è consigliato un periodo di riposo, caratterizzato da
- astensione dal sollevare pesi,
- sforzi fisici in generale
- e sport,
finché il chirurgo lo ritenga opportuno.
Nei primi giorni dopo l’intervento è bene seguire una dieta leggera, fino alla completa ripresa della funzionalità intestinale.
Può essere consigliato l’uso di slip contenitivi, particolari slip progettati per assicurare contenzione e sostegno della zona inguinale.
Complicazioni
La chirurgia di riparazione di un’ernia inguinale è generalmente sicura e le complicazioni poco comuni, le principali sono:
- rischi legati all’anestesia, più comuni in soggetti anziani
- Le complicanze comuni annoverano nausea, vomito, ritenzione urinaria, mal di gola e mal di testa.
- Le complicanze più serie, peraltro ormai rarissime, includono infarto, ictus, polmonite e tromboembolia alle gambe.
- recidiva dell’ernia, dovuta a un nuovo cedimento della zona trattata in precedenza;
- danni transitori o permanenti all’intestino e/o alle strutture del canale inguinale (lesioni testicolari, vascolari, nervose) sede delle manipolazioni chirurgiche.
Subito dopo l’intervento possono essere accusati alcuni sintomi, per lo più normali e transitori, quali:
- dolore e/o tensione nella zona dell’intervento (la ferita duole e “tira”),
- nausea e/o vomito (dovuti anche ai farmaci anestetici),
- febbre,
- difficoltà digestive e/o nell’evacuazione che possono durare per qualche giorno, finché l’intestino non riprenda la motilità e funzionalità fisiologiche.
Le possibili complicazioni post-chirurgiche comprendono:
- accumulo di sangue (ematoma) nella zona dell’intervento: è generalmente un problema transitorio a risoluzione spontanea nel giro di qualche giorno, anche se in una piccola percentuale dei casi l’emorragia non si arresta e ciò richiede un re-intervento per arrestare il sanguinamento;
- infezione della ferita chirurgica;
- sindrome da dolore cronico post-operatorio, della durata superiore a tre mesi, dovuto generalmente a lesioni o intrappolamento di strutture nervose.
Domande frequenti
Si raccomanda di fare sempre riferimento al proprio chirurgo, di seguito verranno solamente delineati i casi generali, che potrebbero differire anche sensibilmente in casi specifici.
Quanto dura la convalescenza?
Viene in genere consigliato riposo per almeno una settimana, dopodiché la ripresa può essere graduale (i tempi di attesa per il sollevamento di pesi e la pratica sportiva sono invece più lunghi, pari a circa un mese).
La ripresa dell’attività lavorativa è strettamente dipendente dal tipo di mansione svolta:
- lavoro di ufficio: 10-15 giorni,
- lavoro fisico: 3-4 settimane.
Quando potrò tornare a guidare?
In caso di intervento attraverso tecniche mini-invasive la guida viene in genere consentita fin dal giorno della dimissione, quando lo stato di salute lo permetta e la cintura di sicurezza non sia causa di infiammazione della medicazione.
In caso di intervento classico si raccomanda di attendere almeno 3-5 giorni, ma la valutazione esatta spetta esclusivamente al chirurgo.
A cura della Dr.ssa Elisabetta Fabiani, medico chirurgo