Sedazione cosciente, tutto quello che devi sapere

Dr. Roberto Gindro

Introduzione

La sedazione cosciente è una tecnica anestesiologica, ormai sicura ed efficace, che permette il controllo del dolore in diverse procedure chirurgiche e parachirurgiche

L’obiettivo è ottenere uno stato di profondo rilassamento del paziente, ma senza privarlo dello stato di coscienza, ovvero facendolo rimanere sveglio: questa è la principale differenza rispetto all’anestesia generale che prevede invece la perdita di coscienza con addormentamento del paziente e la necessità di un respiratore automatico a cui il paziente viene attaccato durante l’intervento.

La sedazione cosciente permette comunque un pieno controllo di dolore e ansia, inducendo una sensazione di rilassamento al soggetto sottoposto alla procedura medica sanitaria (si pensi ad una visita odontoiatrica o a piccoli interventi di chirurgia ambulatoriale).

Anche se può sembrare banale, la risoluzione dello stato di ansia ha importanti ricadute pratiche, perché previene l’innescarsi dello stress psicofisico che a livello organico potrebbe tradursi in un aumento di

A questo potrebbe sommarsi uno stato di malessere generalizzato del paziente, caratterizzato da tensione ed irrequietezza.

Il risultato sarebbe un’esecuzione difficoltosa in caso di esame strumentale diagnostico, per via di eventuali movimenti involontari del paziente, ma uno stato psicofisico agitato e irrequieto potrebbe avere conseguenze ancora più importanti in caso di interventi come un’estrazione dentaria od altra procedura odontoiatrica, quando non addirittura nel caso di un vero e proprio intervento chirurgico.

Le indicazioni all’utilizzo di sedazione cosciente sono quindi rappresentate da tutte le procedura di chirurgia minore o di diagnostica strumentale che provocherebbero un dolore eccessivo al paziente, inficiandone i risultati.

La sedazione cosciente prevede l’utilizzo di combinazioni di farmaci quali:

  • sedativi
  • analgesici
  • anestetici
  • ipnotici
  • ansiolitici.

A seconda dei casi può quindi essere distinta in:

  • Minima, quando sussista il solo obiettivo di sollevare il paziente dall’ansia/agitazione;
  • Moderata/analgesia, quando venga utilizzata in associazione al controllo del dolore.

È sufficiente un’attesa di pochi minuti dalla somministrazione dei farmaci per ottenere l’effetto terapeutico, perché la somministrazione avviene per vie caratterizzate da assorbimento rapido:

  • inalatoria (tramite mascherina o naselli)
  • endovenosa
  • intramuscolare.

La durata dell’effetto dei farmaci per la sedazione è scelta e modulata sulla base del tipo di intervento da eseguire.

Per la sedazione cosciente è comunque necessaria un’adeguata preparazione, che prevede l’esecuzione di esami standard circa una settimana prima e l’indagine relativa ad eventuali reazioni avverse o allergiche a farmaci sedativi presentatesi in corso di pregresse anestesie.

È possibile il ritorno a casa entro poche ore dal termine della procedura che ha previsto la sedazione, purché in presenza di un accompagnatore adulto.

Quando viene utilizzata

La sedazione cosciente ha notevolmente aumentato il numero di persone che si prestano ogni anno a procedure di tipo medico, sia a scopo preventivo che a scopo terapeutico, basti pensare che per la maggior parte delle procedure odontoiatriche il timore di provare dolore è sufficiente a ritardare un eventuale trattamento e a posticipare i corretti periodi di prevenzione, con possibili conseguenze spiacevoli sulla salute.

La sedazione cosciente trova oggi applicazione in diverse procedure medico – chirurgiche, e tra le indicazioni più frequenti ritroviamo:

  • Procedure odontoiatriche, dalle più semplici alle più complesse. I soggetti che “fuggono dal dentista” vengono indicati come  odontofobici; questa categoria di persone ha tratto grande giovamento dalla diffusione della sedazione cosciente, anche grazie alla possibilità di eseguire ambulatorialmente procedure complesse per le quali fino a poco tempo fa era necessario un accesso ospedaliero.
  • Procedure diagnostiche in soggetti particolari. Tutte quelle persone che per vario motivo risultino essere poco collaboranti nell’esecuzione di una indagine strumentale possono oggi essere sottoposte a tali esami con l’utilizzo di sedazione cosciente. Si tratta essenzialmente di:

    Per tutti questi soggetti, e soprattutto per i bambini, la sedazione cosciente può risultare fondamentale per l’esecuzione di un particolare esame strumentale necessario alla diagnosi di un qualche problema di salute. Un esempio calzante di tale indicazione è ad esempio la necessità di sedazione cosciente per un bambino molto piccolo che debba essere sottoposto ad una risonanza magnetica, in cui l’immobilità durante l’esecuzione dell’esame è requisito fondamentale per il buon esito della procedura.

  • Gli esami diagnostici che più frequentemente possono richiedere l’utilizzo di sedazione cosciente sono:
  • Procedure terapeutiche o particolari interventi chirurgici: rappresentano una delle indicazioni più frequenti all’uso di sedazione cosciente. Ogni intervento di chirurgia ambulatoriale o di chirurgia in regime di day-surgery può usufruire della sedazione durante l’esecuzione. Praticamente ogni branca chirurgica beneficia oggi della possibilità di eseguire procedure in sedazione cosciente associate all’anestesia locale, ma in particolare:
    • Chirurgia Generale (ad esempio in corso di ernioplastica inguinale, colonscopia o EGDS operativa, nodulectomia mammaria, emorroidectomia o altri interventi proctologici, …)
    • Urologia (cistoscopia)
    • Chirurgia Toracica (broncoscopia)
    • Ginecologia
    • Otorinolaringoiatria (fibrolaringoscopia)
    • Neurochirurgia
    • Chirurgia vascolare (angiografia)
    • Oculistica (blefaroplastica)
    • Chirurgia Plastica (medicazioni avanzate ad esempio di pazienti ustionati o altri interventi sulla cute)
    • Ortopedia (riduzione di fratture, o interventi al piede)
    • Altre

Vantaggi

La tecnica anestesiologica della sedazione cosciente beneficia del fatto di poter garantire una sufficiente sedazione, nonostante il paziente rimanga sveglio e, appunto, cosciente; rimane vigile ed assolutamente in grado di rendersi conto di cosa sta avvenendo intorno, capace di interagire con l’equipe medica se necessario.

Il paziente oltre che sveglio può quindi essere collaborativo e rispondere a domande o a richieste particolari del medico, come l’esecuzione di specifici movimenti (rimane intatta la possibilità di controllare in maniera autonoma qualsiasi movimento).

Sedazione cosciente

Shutterstock/RusAKphoto

Questo tipo di sedazione permette poi di evitare la percezione del dolore ed è particolarmente utile in quei soggetti con difficoltà nel controllo dell’ansia; il rilassamento e la serenità che acquisisce il soggetto in corso di sedazione cosciente aumentano notevolmente l’efficacia e la buona riuscita, nonché la velocità, della procedura medica, perché il medico può concentrarsi primariamente sul buon esito del trattamento e non sulla gestione emotiva del soggetto.

È opportuno sottolineare come ad oggi l’acquisita sicurezza ed efficacia della sedazione cosciente ne permette l’utilizzo anche nei bambini in svariati campi applicativi; proprio la categoria infantile è forse quella che ha tratto più vantaggio dall’applicazione della sedazione cosciente, sia per procedure a scopo terapeutico che a scopo diagnostico. Alcuni esami strumentali come la TC o risonanza magnetica richiedono diversi secondi di immobilità per non inficiare la raccolta delle immagini e consentire l’ottenimento di un risultato soddisfacente che permetta al medico radiologo di disporre degli elementi necessari a formulare una determinata diagnosi. Ovviamente questa prerogativa è difficile da ottenere per i neonati o i bambini, sia per l’eventuale presenza di dolore che per la paura di sottoporsi all’esame diagnostico stesso. L’utilizzo della sedazione cosciente permette oggi di eseguire questi esami in tutta tranquillità e sicurezza anche nei bambini, con notevole vantaggio in termini diagnostici e terapeutici.

Oltre al già citato mantenimento dello stato di coscienza, la sedazione cosciente evita anche la depressione respiratoria o le alterazioni della funzionalità cardiocircolatoria. Vengono a ridursi inoltre sia il riflesso del vomito che la sensazione di nausea, mentre il riflesso della tosse o della deglutizione rimangono tali.

Per alcune indicazioni terapeutiche la sedazione cosciente viene associata a tecniche di anestesia locale, ad esempio in tutti i piccoli interventi di chirurgia ambulatoriale o per gli interventi in day-surgery; la sedazione cosciente migliora l’efficacia della sola anestesia locale, soprattutto controllando il timore e gli stati d’ansia di alcuni pazienti.

Idealmente la sedazione cosciente viene eseguita da un medico specialista in Anestesia e Rianimazione, in grado peraltro di modulare il livello di sedazione in base alle esigenze del paziente, ma soprattutto in base alla tipologia di procedura da eseguire e quindi anche alle esigenze dell’equipe medica o chirurgica.

Tuttavia uno dei vantaggi più rilevanti della sedazione cosciente è anche la possibilità che possa essere praticata anche da personale medico non anestesista, grazie ai grandi margini di sicurezza ed efficacia e ai pochissimi rischi che possono verificarsi (tra l’altro ben gestibili da qualunque medico).

Preparazione

La sedazione cosciente prevede la somministrazione di farmaci anestesiologici che, come qualsiasi medicinale, sono associati a possibili effetti collaterali; per questa ragione prima di sottoporsi ad una qualche procedura medica, che potrebbe prevedere l’applicazione di una sedazione cosciente, è necessario sottoporsi un’accurata anamnesi, che consiste in una sorta intervista del medico al paziente tesa a ricostruire l’intera storia clinica recente e passata. In questo caso sarà determinante conoscere:

  • Se il paziente sia già stato sottoposto a procedure che abbiano previsto una sedazione cosciente
  • Se sia stato sottoposto ad altri tipi di anestesia (spinale, generale, …)
  • Specifiche allergie, soprattutto verso farmaci

In aggiunta al resoconto anamnestico il medico richiede l’esecuzione di specifici esami del sangue o delle urine, fondamentali per ottenere un quadro generale della salute del paziente e scoprire eventuali problematiche latenti in grado di provocare problemi in caso di sedazione cosciente.

Ad esempio, qualora emerga un quadro di insufficienza renale o problemi di pertinenza epatica, il medico può modificare le dosi e le tipologie di farmaci anestetici necessari alla sedazione cosciente.

In caso di allergie il medico può richiedere al paziente l’esecuzione di una profilassi antiallergica 12 ore prima della procedura, ad esempio in forma di cortisone e antistaminico da assumersi la sera prima, al fine di rendere meno probabili e gravi eventuali manifestazioni allergiche in corso di procedura e di sedazione.

È previsto un digiuno almeno 6 ore prima dall’inizio della procedura e quindi della sedazione, che si traduce spesso nel digiuno dalla sera prima della procedura, subito dopo una cena leggera. La mattina dell’esame è consentito assumere farmaci per via orale, solo con modiche quantità d’acqua, quanto basta alla deglutizione di eventuali compresse.

Il digiuno è particolarmente importante da rispettare poiché riduce il rischio di vomito durante la sedazione con rischio di inalare materiale gastrico e quindi permette di evitare la temibile complicanza della polmonite ab-ingestis.

Somministrazione

La sedazione cosciente può prevedere diverse modalità di somministrazione:

  • Via inalatoria
  • Via endovenosa
  • Via intramuscolare
  • Via combinata

La via inalatoria è quella maggiormente sfruttata per la sedazione cosciente, in virtù della facilità di somministrazione e della ridotta invasività. Per questi stessi motivi rappresenta la via di somministrazione preferita sia in caso di adulti che in caso di bambini.

Semplificando si può affermare che la via inalatoria prevede l’utilizzo di una miscela di gas come il protossido d’azoto, che viene sempre associato ad ossigeno, il tutto somministrato attraverso mascherina o naselli.

La sedazione cosciente raggiunta tramite via inalatoria permette di esplicare un ottimo effetto ansiolitico associato ad un moderato effetto analgesico permettendo quindi di ridurre lo stato d’ansia e il dolore sia negli adulti che nei bambini; non presenta praticamente alcuna controindicazione con rischi ed un tasso di complicanze molto bassi, grazie alla rapidità di metabolismo dei farmaci inalatoria e ai loro pochissimi effetti collaterali.

Trattandosi di un gas inalatorio, il protossido d’azoto, e di riflesso anche la sedazione cosciente con tecnica inalatoria, è invece controindicata in pazienti con gravi problemi polmonari, affetti da disturbi psichiatrici particolari e donne in gravidanza.

La via endovenosa, così come quella enterale, prevedono invece la somministrazione, nella maggior parte dei casi, di benzodiazepine a scopo ansiolitico che donano al paziente uno stato di benessere e tranquillità durante la procedura.

Farmaci utilizzati

I farmaci più frequentemente impiegati per la sedazione cosciente sono:

  • Propofol
  • Ketamina
  • Midazolam
  • Fentanyl
  • Protossido d’azoto (associato all’ossigeno)

Questi farmaci vengono spesso combinati tra loro per raggiungere un effetto sedativo e analgesico maggiore.

Dimissione

A seguito della procedura il soggetto può tornare presso il proprio domicilio già dopo poche ore, con l’unica accortezza che è quella di evitare di mettersi alla guida; per questo motivo è obbligatoria la presenza di un accompagnatore adulto per il trasporto sino a casa.

Anche se variabile sulla base della procedura eseguita, è sempre consigliato un riposo di uno o più giorni. Stesso discorso per il ritorno ad una eventuale attività lavorativa.

 

Rischi ed effetti collaterali

La sedazione cosciente presenta pochissimi rischi ed effetti collaterali. Il metabolismo dei farmaci sedativi è molto rapido, il che permette la completa ripresa del soggetto in poche ore: questo significa che il paziente possa essere dimesso al domicilio nella stessa giornata dell’esame/intervento.

Eventuali effetti collaterali, seppure rari, consistono in:

Questi sintomi, qualora si presentino, tendono in genere a svanire nel corso di qualche ora.

Eventuali altre problematiche che potranno insorgere durante la sedazione cosciente possono essere prontamente affrontate grazie al monitoraggio continuo dei parametri vitali a cui viene sottoposto il soggetto durante tutta la durata della procedura. I parametri vitali misurati nella maggior parte dei casi sono:

  • Pressione arteriosa tramite apposito bracciale
  • Saturazione di ossigeno tramite saturimetro
  • Frequenza cardiaca e battito cardiaco tramite gli appositi elettrodi
  • Frequenza respiratoria

Controindicazioni

Divise tra relative o assolute, le controindicazioni all’applicazione di sedazione cosciente sono:

  • Allergia comprovata a farmaci anestesiologici
  • Età avanzata
  • Stato di gravidanza
  • Febbre alta, da stato infettivo o meno
  • Mancato digiuno entro le 6 – 8 ore dalla procedura
  • Gravi problematiche di natura cardiovascolare

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Manuale di anestesia: Guida pratica in sala operatoria. F.D’Agostino. Idelson – Gnocchi.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.