Cos’è la sedazione profonda e differenze con l’anestesia generale

Introduzione

La sedazione profonda è una tecnica anestesiologica, ormai sicura ed efficace, utilizzata in diverse procedure chirurgiche e parachirurgiche, caratterizzata dal fatto che il paziente viene ad “addormentarsi”, ma senza che ne venga compromessa la funzionalità respiratoria, che rimarrà quindi autonoma e spontanea.

Per questa sua caratteristica discriminante la sedazione profonda si trova a ponte tra una sedazione cosciente (che prevede il mantenimento della coscienza, con il paziente che dunque rimane sveglio) ed un’anestesia generale (in cui è necessario il respiratore meccanico per sostenere la ventilazione del paziente).

La sedazione profonda permette inoltre il controllo del dolore e dell’ansia, garantendo anche uno stato di rilassamento durante la prevista procedura diagnostica/terapeutica; si previene così il comprensibile e spesso inevitabile stress psicofisico a cui andrebbe incontro il soggetto in preparazione alla procedura e che non solo sarebbe causa di disagio, ma potrebbe condurre ad alterazione di alcune importanti funzioni vitali, come:

Un paziente in stato di malessere generalizzato può facilmente diventare agitato ed irrequieto, aumentando i rischi legati alla procedura (ad esempio in conseguenza di movimenti involontari ed improvvisi).

La sedazione profonda prevede una combinazione di farmaci che può prevedere a seconda dei casi:

  • sedativi
  • analgesici
  • anestetici
  • ipnotici
  • ansiolitici.

La sedazione profonda trova applicazione in numerosi campi:

Al pari dell’anestesia generale, anche per la sedazione profonda è necessaria una adeguata preparazione del paziente mediante l’esecuzione di esami del sangue o di altre indagini, ma consente una dimissione già entro poche ore dal termine della procedura medica, purché vi sia un accompagnatore e non ci si metta alla guida di veicoli per le successive 24 ore.

Indicazioni

La sedazione profonda trova ad oggi molto spazio tra le varie tecniche di anestesia, grazie non solo alle intrinseche caratteristiche di sicurezza ed efficacia, ma anche per la versatilità, che copre anche procedure mediche e chirurgiche piuttosto invasive, senza dover ricorrere all’anestesia generale e quindi all’intubazione endotracheale del paziente.

L’anestesia generale infatti può risultare piuttosto “pesante” da sopportare per pazienti fragili dal punto di vista dello stato di salute e che presentino disfunzione di organi nobili come disturbi a livello cardiaco, polmonare, epatico o renale.

Non si deve infine dimenticare il suo importante utilizzo anche per la sedazione di pazienti degenti in reparti di Terapia Intensiva per compromissione del loro stato di salute o il suo utilizzo a scopo palliativo per ridurre la sofferenza e il dolore in pazienti terminali.

La sedazione profonda, in linea generale, trova quindi applicazione nei campi di:

  • diagnostica invasiva e terapeutica
  • interventi di chirurgia “minore”
  • terapia intensiva
  • cure palliative

Per quanto riguarda gli esami diagnostico-terapeutici invasivi, la sedazione profonda permette la loro corretta esecuzione senza inficiare l’efficacia della procedura e senza provocare dolore o altri disturbi psicofisici al paziente; gli esami diagnostici invasivi che più di frequente possono richiedere l’apporto di una sedazione profonda sono:

Queste procedure diagnostiche possono richiedere il ricorso all’utilizzo di una sedazione cosciente ad esempio nel caso di:

  • soggetti anziani con deficit cognitivi
  • persone affette da morbo di Parkinson, morbo di Alzheimer o altre patologie neurodegenerative
  • soggetti con patologia psichiatrica
  • soggetti con episodio di agitazione psicomotoria
  • soggetti poco collaboranti per altri motivi
  • soggetti affetti da claustrofobia (e che per questa ragione potrebbero rifiutare la risonanza magnetica)
  • neonati o soggetti in età infantile.

Ogni intervento di chirurgia ambulatoriale o di chirurgia in regime di day-surgery può beneficiare della sedazione profonda, che può eventualmente venire associata a varie forme di anestesia:

Più in generale, le branche specialistiche coinvolte comprendono ad esempio (elenco non esaustivo)

  • Chirurgia Generale (ad esempio in corso di ernioplastica inguinale, nodulectomia mammaria, emorroidectomia o altri interventi proctologici, …)
  • Urologia (cistoscopia)
  • Chirurgia Toracica (broncoscopia)
  • Ginecologia
  • Otorinolaringoiatria (fibrolaringoscopia)
  • Neurochirurgia
  • Chirurgia vascolare (angiografia)
  • Oculistica (blefaroplastica)
  • Chirurgia Plastica (medicazioni avanzate in pazienti ustionati o altri interventi sulla cute)
  • Ortopedia (riduzione di fratture ossee o di lussazioni di spalla, interventi al piede)
  • Gastroenterologia (con procedure endoscopiche invasive come colonscopia, EGDS, colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP)

L’applicazione della sedazione profonda in Terapia Intensiva non è invece molto frequente ed è indicata solo in casi particolari, ovvero pazienti che fino a poco tempo prima si trovassero in anestesia generale per la grave compromissione del loro stato di salute.
Col progressivo miglioramento clinico, questi pazienti possono essere estubati e quindi tornare a respirare autonomamente. Ciononostante, per agevolare le diverse procedure diagnostiche o terapeutiche richieste dalla precaria condizione, è comunque richiesta una sedazione profonda, che può tuttavia essere modulata in base alle condizioni del paziente e alle necessità dell’equipe medica:

  • Una sedazione più leggera (da non confondere con quella cosciente) è richiesta per far riposare il paziente e tenerlo lontano dai tanti fattori di stress psicofisici che possono presentarsi durante la degenza in Terapia Intensiva.
  • Una sedazione più profonda (da non confondere con l’anestesia generale) è richiesta invece per un controllo più efficace del dolore e per una migliore gestione dell’affaticamento del paziente nell’esecuzione delle sue funzioni vitali.

La sedazione profonda al solo scopo palliativo trova sempre più utilizzo per la sua capacità di ridurre la sofferenza e il dolore percepito da pazienti terminali con prognosi infausta a breve termine (per pazienti terminali s’intendono ad esempio quei soggetti neoplastici che per l’evoluzione della malattia e della sua gravità non sono più suscettibili di un trattamento chirurgico risolutivo o di un trattamento chemioterapico efficace). In questi pazienti è doveroso, dal punto di vista etico, utilizzare la sedazione profonda per migliorare il più possibile la qualità della loro vita, allontanando il dolore cronico e la sofferenza psicologica cui devono purtroppo convivere per gran parte della loro giornata. È di fondamentale importante comprendere la differenza tra sedazione profonda usata come terapia palliativa ed eutanasia: in caso di sedazione profonda in nessun modo si vuole favorire il decesso del paziente né si altera la naturale evoluzione della sua malattia.

La sedazione profonda palliativa, così come in ogni altro campo applicativo, richiede tuttavia la firma di un consenso informato da parte del paziente.

Vantaggi e caratteristiche

La sedazione profonda prevede l’alterazione della coscienza del paziente con perdita dello stato di veglia e conseguente addormentamento, questo si traduce in un’alterata risposta agli stimoli verbali, che risulta molto confusa o nella maggior parte dei casi del tutto assente.

Questa è la caratteristica principale che distingue questo tipo di approccio dalla sedazione cosciente, in cui invece il paziente non perde lo stato di veglia e la capacità di rispondere agli stimoli verbali e quindi ad eventuali domande postegli dal medico.

A differenza di un’anestesia generale standard, invece, il paziente in sedazione profonda continua a respirare in modo autonomo e spontaneo, senza la necessità di intubazione endotracheale per la ventilazione polmonare meccanica assistita; la stessa autonomia è mantenuta dalla funzionalità cardiocircolatoria che non viene alterata in nessun modo dai farmaci utilizzati per indurre una sedazione profonda.

Il vantaggio di tale sedazione consiste anche nella quasi totale abolizione del riflesso del vomito e della sensazione di nausea, che quindi può ad esempio ridurre il rischio di polmonite “ab ingestis”.

In base a tali presupposti si può affermare che il soggetto, fatta eccezione per alcuni casi particolari, non sarà in grado di rendersi conto di cosa sta avvenendo intorno a sé o di interagire con l’equipe medica che sta eseguendo quella particolare procedura medica.

Allo stesso modo non potrà eseguire e controllare in maniera autonoma alcun movimento.

Oltre che una netta riduzione del dolore, la sedazione profonda provoca nel paziente uno stato rilassamento mentale e di serenità che aumenta considerevolmente l’efficacia e la buona riuscita di una procedura chirurgica o parachirurgica, poiché il medico potrà concentrarsi primariamente sul buon esito del trattamento e non sulla gestione emotiva del soggetto.

Grazie alla comprovata sicurezza ed efficacia della sedazione profonda, essa trova svariati campi di applicazione in ogni branca medica, con la possibilità di un suo utilizzo anche nei bambini sia per procedure diagnostiche che terapeutiche.

La sedazione profonda può essere eseguita solo da un medico specialista in Anestesia e Rianimazione, che è peraltro addestrato a mantenere il giusto livello di sedazione in base alla procedura da eseguire e quindi alle esigenze dell’equipe medica o chirurgica.

Questa è una delle grosse differenze con la sedazione cosciente, che invece può essere applicata anche da personale medico non anestesista.

Preparazione

La sedazione profonda prevede la somministrazione di specifici farmaci anestesiologici, che richiedono un’attenta valutazione preventiva da parte del medico anestesista; mediante l’anamnesi si indaga la storia clinica recente e remota del paziente, acquisendo informazioni  quali:

  • precedenti di procedure che abbiano previsto un qualche tipo di sedazione
  • precedenti di altre forme di anestesia (spinale, generale, …)
  • allergie, soprattutto verso farmaci.

L’esecuzione di esami del sangue o delle urine è richiesta al fine di ottenere un quadro generalizzato della salute del paziente; ad esempio nel caso di criticità inerenti la funzione renale o del fegato, il medico anestesista può modificare dosi e tipologie dei farmaci da usare per la sedazione profonda.

In caso di allergie a farmaci o ad altro, il medico può infine richiedere al paziente l’esecuzione di una profilassi antiallergica da eseguire 12 ore prima della procedura, in forma di cortisone/antistaminico da assumere la sera prima dell’intervento, a prevenzione di eventuali manifestazioni allergiche che possono comparire in corso di procedura e di sedazione (il rischio non viene del tutto scongiurato, ma in genere quantomeno contenuto).

È previsto un digiuno almeno 6 ore prima dall’inizio della procedura e quindi della sedazione, il che si traduce spesso nel digiuno dalla sera prima della procedura, subito dopo una cena leggera. La mattina dell’esame è consentita l’assunzione di modiche quantità di acqua per la somministrazione di farmaci se necessario.

Degenza e dimissione

A seguito della procedura può essere richiesta la degenza per 1 giorno con relativo ricovero, ma nella maggior parte dei casi è tuttavia possibile il ritorno a casa entro 4-6 ore dal termine della sedazione profonda.

È obbligatoria la presenza di un accompagnatore per il rientro a casa ed è assolutamente vietato mettersi alla guida di veicoli autonomamente sino alle 24 ore successive.

Farmaci e modalità di somministrazione

La sedazione profonda si avvale di farmaci che vengono somministrati mediante:

  • Via inalatoria (poco invasiva e più utile in caso di bambini)
  • Via endovenosa
  • Via intramuscolare
  • Via combinata

La via inalatoria prevede l’utilizzo di una miscela di gas come il protossido d’azoto associato ad ossigeno, che viene somministrata attraverso una mascherina o dei naselli; non presenta controindicazioni ed è fruibile con pochi rischi e poche complicanze, soprattutto grazie alla rapidità del suo smaltimento da parte dell’organismo.

La via endovenosa prevede invece la somministrazione di benzodiazepine a scopo ansiolitico, che permettono di raggiungere un ottimale stato di benessere psicofisico durante la procedura.

I farmaci più frequentemente impiegati per la sedazione profonda vengono spesso combinati tra di loro e comprendono:

  • Propofol
  • Ketamina
  • Midazolam
  • Fentanyl
  • Miscela di protossido d’azoto e ossigeno

L’effetto della sedazione si ottiene nel giro di pochissimi minuti dall’inizio della somministrazione dei suddetti farmaci.

Durante il tempo della sedazione profonda il paziente riceve uno stretto monitoraggio dei suoi parametri vitali come:

  • Saturazione (tramite saturimetro)
  • Pressione arteriosa (mediante apposito bracciale di pressione)
  • Frequenza cardiaca

Effetti indesiderati e rischi

La sedazione profonda è ritenuta relativamente sicura, seppure non completamente scevra da eventuali effetti collaterali (che comunque si possono presentare con qualsiasi tipo di sedazione).

Il controllo sulla somministrazione dei farmaci è continuo e, essendo a rapido smaltimento, la possibilità di risveglio è quasi immediata in caso di necessità; per la stessa ragione si ottiene anche una rapida ripresa al termine della procedura, garantendo così la possibilità di essere dimessi nella stessa giornata (day-hospital).

Gli effetti collaterali che possono presentarsi sono:

Questi sintomi, qualora si presentino, tendono comunque a svanire nel corso di qualche ora.

Controindicazioni

Le principali controindicazioni alla sedazione profonda annoverano invece:

  • Allergia comprovata a farmaci anestesiologici
  • Età avanzata
  • Stato di gravidanza
  • Febbre alta (da stato infettivo o meno)
  • Mancato digiuno entro le 6-8 ore dalla procedura
  • Gravi problematiche di natura cardiovascolare
  • Problematiche respiratorie presentate in precedenti sedazioni

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Manuale di anestesia: Guida pratica in sala operatoria. F.D’Agostino. Idelson – Gnocchi.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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