Introduzione

L’intervento di tonsillectomia consiste nell’asportazione delle tonsille, organi posti nella zona posteriore della bocca, ai lati dell’ugola. All’operazione si può eventualmente associare l’adenoidectomia, cioè l’asportazione delle adenoidi, localizzate nella zona posteriore delle cavità nasali.

Sia le tonsille che le adenoidi sono costituite da tessuto linfatico, rivestendo quindi un ruolo di difesa immunitaria contro le infezioni; le tonsille si occupando della produzione di globuli bianchi, cellule che si occupando di difendere l’organismo da microrganismi esterni che penetrano attraverso la bocca. Questa funzione può renderle particolarmente vulnerabili alle infezioni e alle infiammazioni, soprattutto nei bambini in cui la funzionalità immunitaria è particolarmente attiva e ancora immatura.

In passato l’intervento veniva proposto principalmente per il trattamento di infezioni e infiammazioni delle tonsille, mentre oggi è particolarmente comune vederla praticata con l’obiettivo di trattare un disturbo notturno della respirazione.

Il tempo di recupero per una tonsillectomia è variabile, ma generalmente compreso tra 10 e 14 giorni.

Un medico esamina le tonsille di una bambina

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Quando è indicato l’intervento

L’intervento chirurgico si rende necessario quando

  • le tonsille e le adenoidi hanno un volume eccessivo (ipertrofia) e causano problemi di respirazione ostruendo le vie respiratorie soprattutto durante il sonno,
  • oppure quando le tonsille si infettano con elevata frequenza, causando tonsilliti ricorrenti.

Altre indicazioni chirurgiche, peraltro molto dibattute, comprendono

  • tonsilliti acute ricorrenti,
  • febbre mediterranea ricorrente (sindrome PFAPA),
  • ascesso peritonsillare,
  • ipertofia tonsillare asimmetrica con sospetto di patologia maligna.

I disturbi respiratori del sonno in età pediatrica comprendono diversi quadri respiratori anomali, che si manifestano con sintomi vari, a partire dal semplice russamento  con aumento degli sforzi respiratori fino ad una condizione in cui il bambino respira male e può presentare apnee (condizione denominata “sindrome delle apnee ostruttive del sonno” ovvero “OSAS=Obstructive Sleep Apnea Syndrome”).

In passato, la diagnosi dei disturbo respiratorio del sonno in età pediatrica era basata unicamente sull’anamnesi e sull’esame clinico, con riferimento soprattutto alla dimensione di tonsille ed adenoidi; è stato tuttavia ampiamente dimostrato che la dimensione di tonsille e adenoidi non predice il grado di disturbo respiratorio durante il sonno, vi sono infatti bambini con adenoidi e tonsille piccole che presentano importanti difficoltà respiratorie notturne e viceversa bambini con adenoidi e tonsille grandi che non hanno nessun problema respiratorio, senza contare che in alcuni pazienti i disturbi respiratori del sonno persistono anche dopo l’intervento di adenotonsillectomia.

La diagnosi e l’indicazione alla chirurgia non dovrebbero dunque basarsi su giudizi prevalentemente anatomici, ma devono includere anche esami e misure oggettive che analizzino la funzione respiratoria.

In generale, l’indicazione all’intervento di tonsillectomia può essere posta in presenza di alcune condizioni:

  • 5 o più episodi di tonsillite acuta, indipendentemente dall’agente causale (virus, batteri, miceti) con episodi invalidanti e tali da impedire le normali attività e con sintomi persistenti per almeno 12 mesi, con eventuale periodo di altri 6 mesi di osservazione,
  • aumento significativo di volume dei linfonodi laterocervicali (superiore a 2 cm e resistente alla terapia antibiotica) causato da tonsillite ricorrente (indicazione relativa),
  • uno o, meglio, più episodi di ascesso (raccolta di pus) peritonsillare,
  • convulsioni febbrili,
  • patologie malformative dell’apparato respiratorio e cardiocircolatorio o altre malattie croniche gravi (che rendono i fenomeni infiammatori tonsillari pericolosi per le condizioni generali del paziente).

È utile associare l’adenoidectomia nei seguenti casi:

  • se in un periodo di tempo di un anno, il paziente ha avuto più di tre episodi di vera e propria otite o molti episodi di “male all’orecchio”;
  • quando il paziente presenta una possibile perdita uditiva (ipoacusia) che può essere sospettata dal fatto che dice frequentemente di non aver capito le parole e chiede di ripeterle (attenzione a non sottovalutare questo sintomo pensando che il paziente, spesso bambino, sia solo distratto o pigro);
  • in presenza di gravi anomalie dentarie (malocclusioni, palato ogivale, affollamento dentario, micrognazia della mandibola) secondarie ad una respirazione nasale insufficiente che possono essere diagnosticate dal dentista;
  • quando sono presenti episodi di apnea notturna (blocco temporaneo del respiro).

Intervento chirurgico

L’intervento di rimozione delle tonsille, spesso associato a quello di rimozione delle adenoidi (adenotonsillectomia) è uno degli interventi chirurgici più frequenti in età pediatrica, in Italia se ne effettuano circa 50.000 ogni anno.

Viene generalmente eseguito in anestesia generale, in regime di day-surgery (si viene dimessi la sera del giorno dell’intervento). Nei bambini di età inferiore a 3 anni, il ricovero deve avvenire in degenza ordinaria in ospedali dotati di unità di terapia intensiva in grado di assistere pazienti pediatrici.

In previsione dell’intervento chirurgico il paziente viene sottoposto alle valutazioni del caso, mediante

  • visita otorinolaringoiatrica e/o pneumologica
  • visita anestesiologica,
  • eventuali esami strumentali (fibrolaringoscopia, esami di valutazione della funzionalità respiratoria), anche in considerazione di patologie associate (cardiopatie, ipertensione, obesità, malformazioni facciali, sindromi allergiche).

Se si assumono abitualmente farmaci, è necessario comunicare questo dato all’anestesista durante la visita pre-operatoria e seguire le indicazioni che egli darà riguardo la loro assunzione. È necessario essere a digiuno da almeno 6 ore prima dell’intervento.

Il chirurgo procede alla rimozione delle tonsille con una lama (bisturi) o uno strumento chirurgico specializzato che utilizza calore od onde sonore per rimuovere/distruggere i tessuti e interrompere il sanguinamento; al procedimento chirurgico classico si è recentemente affiancata la tecnica che prevede l’utilizzo del laser al posto del bisturi, che riduce l’incidenza di fenomeni emorragici post-operatori e la dolorabilità.

L’asportazione delle tonsille e/o adenoidi viene eseguita direttamente attraverso la bocca; al termine dell’intervento si procede con un controllo del sanguinamento tramite apposizione di punti, generalmente in materiale riassorbibile, così che non sarà necessario rimuoverli a distanza di tempo.

L’intervento richiede solitamente da 20 a 30 minuti durante i quali il paziente, in quanto addormentato, non percepirà alcun fastidio.

Decorso post-operatorio

Nel periodo immediatamente successivo all’intervento possono presentarsi disturbi transitori quali:

  • dolore, specialmente nella sede dell’intervento (mal di gola, mal di orecchio, male al collo), accentuati dalla deglutizione, motivo per cui può esserci anche inappetenza,
  • febbre, da trattare eventualmente somministrando paracetamolo (Tachipirina); da evitare invece l’acido acetil-salicilico (Aspirina) e antinfiammatori classici, potenziale causa di sanguinamento.

Alcuni protocolli prevedono l’utilizzo di una terapia antibiotica peri-operatoria come profilassi di infezioni o febbre nel post-operatorio e di cortisonici intraoperatori per ridurre il dolore e il vomito nel postoperatorio.

Nei giorni successivi all’intervento nella zona dove sono state asportate le tonsille si formerà una patina biancastra, che viene eliminata spontaneamente tra il 4 e il 7 giorno post-operatorio; non si tratta di un’infezione, ma di una sostanza (fibrina) prodotta dall’organismo durante il normale processo di guarigione, sotto la quale avviene la cicatrizzazione della ferita. Non bisogna assolutamente asportare tale membrana, pratica che potrebbe causare una grave emorragia.

Durante la convalescenza è bene seguire alcune precauzioni:

  • stare a riposo per circa 6/7 giorni, preferibilmente in ambienti adeguatamente riscaldati, evitando attività fisiche intense fino a quando consigliato dal medico; i bambini possono tornare alla normale attività scolastica dopo circa 10 giorni, astenendosi dalle attività fisiche intense,
  • evitare luoghi sovraffollati.

Dolore

La presenza di dolore post-operatorio è un’evenienza piuttosto comune di questo intervento e può peggiorare nei 3-4 giorni dopo l’operazione; in genere è particolarmente severo al mattino e può durare fino a due settimane, ma viene efficacemente gestito attraverso la prescrizione di antidolorifici.

Dieta e alimentazione

È necessario mantenere un adeguato apporto idrico, per evitare condizioni di disidratazione, soprattutto in presenza di febbre.

La ripresa dell’alimentazione deve avvenire in maniera graduale; tutti gli alimenti debbono essere assunti a temperatura ambiente e sono da evitare, in ogni caso, cibi e bevande caldi e/o bollenti perché in grado di facilitare l’insorgenza di emorragia.

S’inizia in genere con l’assunzione di liquidi (acqua zuccherata, tè, camomilla, succo di frutta), successivamente si può passare ad un pasto con pastina in brodo vegetale, purè, semolino; nei giorni seguenti l’intervento si dovranno preferire cibi morbidi e facilmente deglutibili (omogeneizzati), ma si possono anche assumere cibi più appetibili come ricotta, crescenza, mozzarella (purché spappolata con la forchetta).

Si possono anche mangiare anche alcuni affettati come il prosciutto cotto e gli affettati di pollo o tacchino, purché “frantumati” con il coltello e la forchetta. I biscotti si possono mangiare dopo averli spappolati nel latte o té (tiepido).

Sono assolutamente da evitare la crosta del pane, i grissini e la pizza (cibi che con la loro superificie dura potrebbero lesionare la zona dell’intervento).

Si può mangiare pastina di piccolo taglio (per evitare che grossi pezzi di pasta possano insinuarsi nella zona dell’intervento rendendone difficile l’igiene.

Dovranno essere evitati cibi

  • piccanti,
  • troppo salati
  • o bevande aspre (ad es. aceto o limone).

Nei bambini è da evitare l’uso del ciuccio, del biberon o della cannuccia (in quanto la suzione può causare la rottura di piccoli vasi sanguigni con conseguente sanguinamento).

In assenza di controindicazioni e/o complicazioni, si può ripristinare un’alimentazione normale nel giro di 10-15 giorni.

Si raccomanda comunque di fare riferimento alle indicazioni fornite dal personale sanitario ospedaliero.

Complicazioni

Come tutti gli interventi chirurgici, anche la tonsillectomia non è esente da possibili complicanze, rappresentate principalmente da:

  • reazioni agli anestetici (mal di testa, nausea, vomito, dolori muscolari, …),
  • enfisema cervicale: raccolta di aria sotto la cute del collo, generalmente dovuto ad una lacerazione muscolare,
  • emorragia: di varia entità, può essere precoce, se si verifica nelle prime 24 ore successive all’intervento, o tardiva, di solito tra la quarta e la settima giornata post-operatoria con la caduta delle cicatrici; in caso l’emorragia si verifichi a distanza dall’intervento, anche dopo 10 giorni, è sempre bene consultare tempestivamente il chirurgo per valutare la gravità della situazione e prendere i dovuti provvedimenti terapeutici.

Quando rivolgersi al medico

Durante la convalescenza si raccomanda di contattare il medico/pediatra nel caso di:

  • emorragia (sangue proveniente dalla bocca),
  • febbre elevata che non risponde agli antipiretici,
  • dolore severo non controllato dai farmaci,
  • disidratazione.

Fonti e bibliografia

 

A cura della Dr.ssa Elisabetta Fabiani, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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