Tracheotomia e tracheostomia

• Introduzione
• Quando viene eseguita
• Preparazione del paziente
• Tracheostomia, le diverse tecniche
• Rischi e complicazioni
• Mantenimento e cura della tracheostomia
• Riabilitazione
• Rimozione della cannula e chiusura della tracheostomia
• Fonti e bibliografia

Introduzione

La trachea è un canale che mette in comunicazione la laringe con i bronchi, consentendo quindi il passaggio di aria da e verso i polmoni; la tracheostomia è un intervento chirurgico volto a creare una comunicazione tra la trachea e l’ambiente esterno attraverso un’incisione a livello del collo e il posizionamento di una cannula.

È una procedura comunemente eseguita in pazienti in condizioni critiche, ricoverate nei reparti di terapia intensiva, soggetti che richiedono un aiuto nella respirazione tramite l’uso di ventilatori meccanici a causa di insufficienza respiratoria o di altri problemi alle vie aeree.

Grazie alla creazione di questo passaggio diretto di aria tra ambiente esterno, trachea e polmoni, il paziente riesce a beneficiare di un’ossigenazione adeguata in situazioni in cui invece non sarebbe in grado di respirare autonomamente.

È un intervento necessario in caso di:

• interventi chirurgici alla testa o al collo,
• carcinomi delle alte vie aeree,
• traumi facciali,
• stato di coma prolungato.

Che differenza c’è fra tracheotomia e tracheostomia?

• La tracheotomia prevede un’apertura temporanea della trachea che, se non mantenuta aperta tramite apposite cannule, si richiude spontaneamente in pochi giorni
• La tracheostomia invece è una soluzione a lungo termine, mediante l’apertura di uno “stoma” (dal greco “bocca”) definitivo.

Questi due tipologie di intervento sono spesso confuse con la cricotiroidotomia, un intervento d’emergenza che prevede che venga creato un taglio a livello della laringe, al di sotto del pomo d’Adamo, in caso di ostruzione delle vie aeree. È una manovra salvavita di emergenza che, rispetto alla tracheotomia, risulta molto più rapida da eseguire.

Quando viene eseguita

Le indicazioni alla tracheotomia/tracheostomia sono diverse:

• Traumi facciali
• Ustioni al volto
• Grossi tumori alle alte vie aeree
• Paralisi delle corde vocali
• Gravi casi di OSAS (sindrome da apnee notturne)
• Situazioni che rendono impossibile l’intubazione endotracheale, in caso di necessità della stessa
• Insufficienza respiratoria cronica
• Gravi patologie neurologiche che rendono inadeguata la respirazione e la deglutizione
• Stenosi croniche delle alte vie respiratorie
• Necessità di intubazioni prolungate

Preparazione del paziente

Indipendentemente dal tipo di tracheotomia, la preparazione è la medesima per tutte le procedure.

1. Il paziente viene posizionato sul lettino operatorio con il collo iperesteso (ossia accompagnando delicatamente la nuca verso la schiena).
2. Viene collocato un cuscino sotto alle spalle in modo che venga mantenuta questa posizione per tutta la durata dell’intervento, che è comunque particolarmente rapido.
3. Viene preparata la cute del paziente con rasatura della zona e disinfezione.
4. Il paziente in genere si trova già in coma (o sotto anestesia generale) e respira tramite tubo endotracheale o maschera laringea collegato ad un ventilatore meccanico.

Tracheostomia, le diverse tecniche

Tracheostomia chirurgica

La tracheostomia chirurgica prevede che venga effettuata un’incisione con un bisturi a livello del collo, circa un centimetro al di sotto della cartilagine cricoidea (tra il pomo d’Adamo e lo sterno).

Una volta eseguita l’incisione sulla cute viene inciso il tessuto presente tra il secondo e il terzo anello tracheale. La trachea è infatti formata da una serie di anelli cartilaginei separati tra loro e ricoperti da tessuto fibroso.

L’incisione a livello della trachea può avere forme e dimensioni diverse a seconda della tecnica chirurgica scelta:

• orizzontale
• verticale
• a cerniere inferiore(tecnica di Bjork)
• ad H
• ad H rovesciata

In questo modo viene creato lo “stoma”, ossia l’apertura, all’interno del quale viene inserita la cannula.

Tracheostomia percutanea

La tracheostomia percutanea è una variante della tracheostomia chirurgica, di più facile esecuzione che può essere praticata direttamente al letto del paziente in terapia intensiva, senza la necessità di portarlo in sala operatoria.

È una tecnica meno invasiva e viene preferita alla tracheostomia chirurgica nei casi in cui è previsto che il paziente prima o poi torni a respirare senza l’ausilio del ventilatore, in quanto apertura poco invasiva e facilmente reversibile. La cicatrice che ne risulta è minima e poco visibile.

L’indicazione principale alla tracheotomia percutanea è la necessità di una ventilazione meccanica per un periodo prolungato, ma non definitivo; comporta inoltre meno rischi e meno complicazioni rispetto alla tecnica chirurgica. Viene eseguita mediante strumenti che dilatano i tessuti senza che questi vengano sezionati.

Come per la chirurgica, anche per la percutanea vi sono diverse tecniche di esecuzione della dilazione come per esempio mediante:

• un palloncino dilatatore
• un cono dilatatore
  una vite

Tracheotomia d’emergenza o cricotiroidotomia

La cricotiroidotomia è una procedura completamente diversa dalle precedenti e viene eseguita in situazioni di estrema emergenza quando le vie aeree del paziente siano improvvisamente ostruite.

I casi di più frequente utilizzo sono:

• Soffocamento
• Traumi facciali
• Ustioni al volto
• Edemi improvvisi alle alte vie aeree (per esempio a seguito di shock anafilattico)

Nella cricotiroidotomia non viene creata un’apertura sulla trachea, bensì sulla laringe, organo che si trova subito al di sopra di essa. In particolare viene eseguita un’incisione a livello della membrana cricotiroidea, una membrana che collega la cartilagine tiroide (che forma il pomo d’Adamo) e la cartilagine cricoide.

Questo taglio permette di raggiungere le vie aeree subito al di sotto delle corde vocali.

A seguito dell’incisione deve immediatamente essere inserita una sottile cannula, ovvero un piccolo tubo, che permetta all’aria di entrare ed uscire dai polmoni.

La procedura è molto rapida e, in base alle capacità di chi la esegue e alle caratteristiche del paziente, varia da circa 30 secondi a massimo un paio di minuti.

Si tratta di una manovra salvavita, poco invasiva e con poche complicazioni ma richiede uno specifico addestramento per l’esecuzione.

Rischi e complicazioni

Le numerose possibili complicazioni associate alla tracheostomia possono essere classificate in base ai tempi d’insorgenza:

• Immediate:
  • Lesioni vascolari ai vasi sanguigni del collo e conseguenti emorragie
  • Lesioni nervose, in particolare lesione ai nervi laringei, che permettono normalmente l’apertura e il movimento delle corde vocali. Una lesione di questi nervi può provocare la paralisi delle corde vocali e la necessita di mantenere la tracheostomia a vita. Questo tipo di complicanza è più frequente nel caso di una cricotiroidotomia d’emergenza.
  • Pneumotorace: ingresso di aria nel cavo pleurico dove sono contenuti i polmoni. A causa dello pneumotorace i polmoni collassano poiché viene a mancare la pressione che normalmente li mantiene aperti ed espansi.
  • Pneumomediastino: ingresso di aria all’interno del mediastino, quello spazio compreso tra i due polmoni dove è contenuto il cuore con i suoi grossi vasi.
• Precoci
  • Ostruzione della cannula
  • Disfonia: difficoltà nell’uso della parola
  • Fuoriuscita della cannula e collasso dei tessuti molli. Se la cannula inavvertitamente si sposta i tessuti della trachea non riescono a mantenere l’apertura delle vie aeree e collassano su se stessi.
  • Formazione di ematomi sul collo, che possono anche andare a comprimere e ostruire la trachea provocando difficoltà respiratorie.
• Tardive
  • Infezioni batteriche
  • Disfagia: difficoltà nell’alimentazione
  • Stenosi tracheale (restringimento della trache), può essere provocata dalla mancata vascolarizzazione e quindi ossigenazione del tratto di trachea in cui è inserita la cannula
  • Formazione di fistole, ovvero punti di comunicazione anomali in particolare tra esofago e trachea. In questo modo può accadere che il cibo ingerito vada a finire nella trachea andando a occludere le vie respiratorie. In questo caso è necessario un intervento chirurgico di riparazione della fistola.
    Possono crearsi anche fistole tra la trachea e alcune arterie che passano vicino ad essa come per esempio l’arteria anonima. Si tratta di una complicanza per fortuna molto rara poiché ha conseguenze gravi. Infatti un mancato rapido intervento porta a grave emorragia.

Mantenimento e cura della tracheostomia

La tracheostomia prevede un’accurata manutenzione e pulizia per evitare infezioni o altre complicanze.

È importante quindi:

• Il mantenimento della pulizia e disinfezione della zona.
• Se necessario, per il primo periodo dopo l’intervento, l’uso di antidolorifici su indicazione medica.
• Nel caso di uscite è necessario coprire (senza occludere) l’area interessata, così prevenire l’ingresso di agenti estranei
• Controllare costantemente la pervietà della cannula e l’adeguata respirazione del paziente

Riabilitazione

Il paziente tracheostomizzato non solo non respira più in modo fisiologico, ma anche tutte le altre funzioni legate alla respirazione vengono compromesse; si rende quindi necessario una corretta istruzione ed affiancamento nell’iniziale gestione della tracheostomia.

• Inizialmente è possibile che insorgano difficoltà di respirazione, che generalmente vengono gestite nel giro di pochissimo tempo.
• È necessario apprendere come tossire, prevedendo cioè l’apposizione di un fazzoletto davanti alla cannula per qualche secondo.
• Anche la deglutizione risulta inizialmente molto difficoltosa, ma entro breve è possibile riprendere una dieta del tutto normale.
• L’olfatto spesso è compromesso e necessita di allenamento, poiché il paziente non respirando più dal naso potrà avvertire un iniziale alterazione degli odori
• L’uso voce è la capacità che richiede maggiore riabilitazione; le corde vocali non possono essere più messe in vibrazione, per cui viene perso il precedente timbro vocale. Il paziente può comunque imparare ad usare la cosiddetta voce esofagea.

Rimozione della cannula e chiusura della tracheostomia

La presenza della cannula permette il mantenimento dell’apertura della tracheostomia e impedisce il collasso dei tessuti molli della trachea, che in caso contrario tenderebbero alla retrazione elastica.

In seguito alla rimozione della cannula i tessuti tendono spontaneamente alla guarigione e quindi alla chiusura dello stoma; i tempi di riparazione e rimarginazione dell’apertura sono molto variabili e dipendono principalmente dal tempo che è stata mantenuta la tracheotomia.

Nei casi in cui lo stoma non si ripari spontaneamente è possibile considerare la sutura chirurgica, che tuttavia non viene mai eseguita in prima istanza.

Fonti e bibliografia

• Nora H Cheung MD and Lena M Napolitano MD; Tracheostomy: Epidemiology, Indications, Timing, Technique, and Outcomes; Respiratory Care; 2014
• DiGiacomo C, Neshat KK, Angus LD, et al., Emergency cricothyrotomy; Mil Med; 2003

 

A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo

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