Introduzione
Il tunnel carpale è una struttura ossea molto stretta delimitata da ossa del polso (carpo), al cui interno passa
- il nervo mediano, il cui decorso inizia dall’avambraccio e raggiunge la mano,
- i tendini che permettono di piegare le dita della mano (tendini flessori).
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Il nervo mediano è responsabile della sensibilità al pollice, indice, medio e alla parte dell’anulare vicina al dito medio; controlla anche i muscoli intorno alla base del pollice; in caso d’infiammazione, tipicamente dovuta alla compressione dello stesso a causa del ridotto spazio di passaggio, possono comparire progressivamente sintomi quali
- intorpidimento,
- formicolio,
- dolore.
In passato si riteneva che le cause fossero prettamente legate ad attività pratiche svolte con la mano, mentre oggi l’attenzione si è prepotentemente spostata sulla predisposizione individuale, che sembra essere il principale fattore di rischio alla base dell’insorgenza della sindrome del tunnel carpale.
Se in molti casi è sufficiente adottare un approccio conservativo, basato su stile di vita e fisioterapia, per veder rapidamente regredire i sintomi, nei casi più severi può diventare necessario ricorrere all’operazione chirurgica. Il recupero richiede tempo, stimato in un tempo variabile da diverse settimane a qualche mese; se il nervo è stato compresso per un lungo periodo di tempo i tempi possono ulteriormente dilatarsi.
Cura e rimedi
Trattamento non chirurgico
Quando la diagnosi è abbastanza precoce, la sindrome del tunnel carpale può essere curata senza dover per forza intervenire chirurgicamente. Nei casi in cui la diagnosi sia incerta o la condizione lieve/moderata, si tentano in genere semplici misure conservative di trattamento, quali:
- Fisioterapia.
- Tutori o splintaggio: viene spesso suggerito il ricorso a un tutore o ad una stecca rigida durante la notte per tenere il polso in posizione neutra; questo impedisce l’irritazione notturna del nervo mediano che si verifica quando i polsi sono piegati durante il sonno. I tutori possono essere indossati anche durante l’attività lavorativa.
- Farmaci: farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), come Ibuprofene, Nimesulide, Ketoprofene (da assumere sempre dietro prescrizione del proprio medico curante) possono aiutare a lenire il dolore.
- Cambi di attività e mansioni: cambiare gli schemi di utilizzo della mano per evitare posizioni e attività che aggravano i sintomi può essere utile. Se il dolore si presenta facendo determinati lavori manuali, cambiare o modificare i lavori può rallentare o arrestare la progressione della malattia.
- Infiltrazioni di steroidi: un’iniezione di cortisone all’interno del legamento trasverso del carpo spesso può fornire sollievo, ma i sintomi possono tornare (il cortisone non può essere somministrato se coesistono altre patologie come il diabete).
Intervento
La chirurgia viene proposta quando le terapie mediche e fisiche falliscono, oppure quando la sintomatologia è presente da diverso tempo in modo costante. La decisione di sottoporsi a intervento chirurgico si basa soprattutto sulla gravità dei sintomi. Nei casi più gravi, l’intervento chirurgico viene proposto come prima ipotesi, poiché i trattamenti non chirurgici sarebbero, con buona probabilità, inutili.
In casi molto gravi di compressione del nervo mediano di lunga data, con intorpidimento costante e deperimento dei muscoli del pollice, la chirurgia può essere consigliata per evitare danni irreversibili, ma non garantisce la ripresa della sensibilità alle dita poiché il nervo potrebbe essere stato danneggiato dalla lunga compressione.
Nella maggior parte dei casi la chirurgia del tunnel carpale è praticata in regime di ricovero ambulatoriale o day-hospital, in anestesia locale, per permettere al paziente di tornare a casa a qualche ora dalla fine dell’intervento.
- Metodo classico: L’intervento in genere è breve, dura circa 10 minuti e prevede l’anestesia locale attraverso un’iniezione di anestetico direttamente nel palmo della mano. Talvolta si applica un laccio emostatico all’avambraccio per consentire al chirurgo di osservare meglio le strutture anatomiche. Si procede praticando un taglio di circa 2 cm sul palmo della mano, tagliata la cute e la fascia palmare si seziona completamente il legamento trasverso del carpo per permettere la decompressione del nervo mediano, creando quindi più spazio per il nervo e le strutture presenti nel tunnel carpale. Nei casi più gravi, quando il nervo appare adeso alle strutture vicine, si esegue la pulizia del nervo (neurolisi) per ridurre al minimo il rischio di recidiva.
- Metodo endoscopico: Prevede un’incisione cutanea più piccola (1 cm) e l’utilizzo di una piccola telecamera, chiamata endoscopio, per tagliare il legamento dall’interno del tunnel carpale. Questo metodo in alcuni casi potrebbe accelerare il recupero, anche se la durata dell’intervento rispetto al metodo tradizionale è superiore.
I risultati finali di procedure endoscopiche e tradizionali sono sostanzialmente sovrapponibili, per cui alcuni chirurghi non riconoscono il reale vantaggio di eseguire la tecnica endoscopica (più lunga e complessa), rispetto alla tecnica tradizionale. Il medico discuterà col paziente la procedura chirurgica che meglio ne soddisfa le reciproche esigenze.
Recupero e post-operatorio
Il paziente esce dalla sala operatoria con una medicazione che ricopre la ferita chirurgica, che verrà sostituita dopo 1 settimana al controllo ambulatoriale. È necessario non bagnare la medicazione e la ferita fino a quando non sia perfettamente guarita (in media dopo circa 10-15 giorni).
Subito dopo l’intervento chirurgico è bene tenere la mano un po’ sollevata e muovere solo le dita per qualche giorno, al fine di ridurre gonfiore e prevenire la rigidità.
Dopo l’intervento chirurgico possono insorgere
- dolore,
- gonfiore
- e rigidità.
Potrebbe essere consigliato l’utilizzo di un tutore di polso per qualche settimana. Si può usare la mano normalmente, avendo cura di evitare sforzi e compressioni sulla ferita chirurgica. Il dolore scompare subito dopo l’intervento chirurgico, ma il formicolio e l’intorpidimento delle dita possono durare anche vari mesi, in dipendenza dal grado e dalla durata della compressione a cui il nervo è stato sottoposto. Il medico valuterà quando dare il via libera per il ritorno all’attività professionale e/o eventuali restrizioni lavorative.
La maggior parte dei sintomi dei pazienti migliora dopo l’intervento chirurgico, ma la ripresa potrebbe essere graduale. In media, la presa normale e la forza tornano circa due mesi dopo l’intervento chirurgico. La guarigione completa può richiedere fino a un anno.
Se il dolore e la debolezza continuano per più di due mesi, il medico può consigliarvi di fare della fisioterapia alla mano e di assumere farmaci neurotrofici (che migliorano la struttura del nervo).
Nella sindrome del tunnel carpale insorta da molti anni, con grave perdita di sensibilità e/o atrofia muscolare intorno alla base del pollice, il recupero è più lento e potrebbe non essere completo.
La sindrome del tunnel carpale può a volte ripresentarsi (recidiva) e può richiedere un ulteriore intervento chirurgico.
Complicanze
Le complicanze in seguito a intervento chirurgico per sindrome del tunnel carpale sono abbastanza rare, ma comunque possibili. Le più comuni sono:
- infezione e deiscenza (riapertura) della ferita chirurgica (più frequente nei diabetici),
- lesioni nervose (in particolare la lesione del nervo che produce il movimento di opposizione del pollice, che quando si verifica può essere molto invalidante),
- recidiva o persistenza della sindrome,
- sindrome dolorosa (algoneurodistrofica), difficile da trattare, con tempi di guarigione piuttosto lunghi,
Cause
La sindrome del tunnel carpale si verifica quando i tessuti che circondano i tendini flessori si gonfiano, determinando una compressione sul nervo mediano nel suo passaggio attraverso il tunnel carpale.
Il nervo mediano è responsabile di moltissime delle sensazioni percepite dalle dita e di alcuni movimenti del pollice, la sua compressione può portare quindi diversi disturbi,
- sia sensitivi (formicolii e dolori)
- che motori.
Sono numerosi i fattori in grado di contribuire allo sviluppo della sindrome del tunnel carpale:
- L’ereditarietà è il fattore più importante; il tunnel carpale può essere più stretto in alcune persone e questa caratteristica anatomica viene in genere ereditata.
- Fare lavori manuali (come usare il martello pneumatico) o lavori di precisione e tipicamente ripetitivi, può contribuire nel tempo a sviluppare questo disturbo.
- I cambiamenti ormonali legati alla gravidanza e il ristagno di liquidi possono giocare un ruolo nella compressione del nervo e nella sua sofferenza.
- L’età è un fattore importante: la malattia si sviluppa più frequentemente nelle persone anziane.
- Condizioni patologiche generali di base, tra cui il diabete, l’artrite reumatoide e gli squilibri ormonali tiroidei possono avere un ruolo nell’insorgenza della patologia compressiva e degenerativa del nervo.
- Alcuni sport (come giocare a bowling o a tennis), o l’utilizzo di strumenti musicali (come la chitarra) che causano microtraumatismi ripetuti del polso.
- L’utilizzo molto frequente del mouse del computer (noto come il mal di mouse). La posizione corretta del polso sul mouse può aiutare a prevenire questo disturbo.
La frequenza con cui la sindrome del tunnel carpale si osserva nella popolazione è circa tre volte più elevata nella donna ed è variabile a seconda dell’attività lavorativa svolta, addirittura fino a 60 casi ogni 100 lavoratori in particolari attività lavorative. Ne risultano infatti più spesso colpiti gli addetti al settore manifatturiero, elettronico, tessile, alimentare, calzaturiero, pellettiero, come pure gli addetti al confezionamento pacchi, cuochi di albergo e gli addetti ai pubblici esercizi.
In circa il 70% dei casi la sindrome è bilaterale, con prevalenza della mano dominante.
Sintomi
La sindrome del tunnel carpale si manifesta con alcuni sintomi tipici:
- intorpidimento,
- formicolio,
- dolore
della mano e delle dita (in particolare delle prime tre dita, il pollice, l’indice e il medio, mai il mignolo) più frequenti di notte che di giorno (in realtà i sintomi possono estendersi anche a tutto l’arto superiore.).
Può essere inoltre percepita una sensazione simile a una scossa elettrica soprattutto nel pollice, nel dito medio e nell’anulare.
Possono inoltre comparire:
- dolore e sensazioni sensitive anomale che si propagano lungo il braccio verso la spalla,
- difficoltà a eseguire lavori con le dita come stappare una bottiglia o lavorare a maglia.
I sintomi di solito iniziano gradualmente, senza aver subìto traumi alla mano. Nella maggior parte dei pazienti interessati i sintomi sono più gravi sul lato del pollice della mano e possono verificarsi in qualsiasi momento; durante il giorno i sintomi si presentano spesso quando si tiene qualcosa in mano, come un telefono, un libro o alla guida della macchina. Scuotere o agitare le mani aiuta spesso a ridurre la sintomatologia. I sintomi inizialmente vanno e vengono, ma col tempo possono diventare una presenza costante. Una sensazione di goffaggine o debolezza può rendere movimenti abitualmente semplici come abbottonarsi la camicia o cucire, quasi impossibili.
Nei casi più avanzati può insorgere anche un deficit motorio: la debolezza della mano e delle dita può addirittura arrivare a ridurre le capacità di afferrare saldamente gli oggetti, perché i muscoli alla base del pollice possono perdere la loro struttura e atrofizzarsi.
In tutti i casi i sintomi si distribuiscono nelle zone innervate dal nervo mediano. Ciò permette di distinguere la sindrome del tunnel carpale da problemi che riguardano ad esempio il nervo ulnare, nel cui caso intorpidimenti e formicolii riguardano tipicamente anulare e mignolo e sono associati a problemi al gomito; esistono tuttavia variazioni anatomiche nella distribuzione dell’innervazione che possono confondere i sintomi. In caso di forte irritazione una sofferenza delle radici dei nervi a livello cervicale può dare sintomi sovrapponibili, ma un attento esame clinico in genere può sciogliere il dubbio.
In passato sono state molte le attività manuali accusate della comparsa di questi disturbi, che in realtà non sono la sola causa dello sviluppo della sindrome; a far emergere i sintomi della sindrome del tunnel carpale possono essere condizioni associate alla ritenzione di liquidi, come il diabete, la gravidanza e l’assunzione di farmaci anticoncezionali. Per il resto, non esistono strategie concrete davvero efficaci per prevenire la comparsa di questi problemi.
A cura della Dr.ssa Elisabetta Fabiani, medico chirurgo