Esami coagulazione: interpretazione e significato

Introduzione

Quando si verifica un danno ad un vaso sanguigno l’organismo si attiva immediatamente per controllare e limitare la perdita di sangue attraverso processi fisiologici complessi che nell’insieme prendono il nome di emostasi.

Se in vivo (nell’organismo) l’emostasi dipende dall’interazione di una sofisticata cascata di reazioni biochimiche, il cui fine ultimo è garantire un adeguato equilibrio tra la capacità di riparazione e la prevenzione della formazione di coaguli spontanei, i test analitici in vitro (condotti in laboratorio) sono in grado di analizzare solo una parte delle reazioni, peraltro isolandole dalle altre: l’inevitabile conseguenza è che i risultati degli esami del sangue per la valutazione dei processi di coagulazione non possono che essere solo un’approssimazione del reale sistema emostatico del corpo.

A seconda della situazione (sanguinamenti inspiegabili, eccessivamente formazione di trombi, visita preoperatoria, … od un semplice controllo di routine) il medico opterà per la prescrizione di uno o più dei seguenti esami (si invita il lettore a cliccare sui collegamenti disponibili per accedere agli approfondimenti dedicati a ciascun parametro).

In caso di risultati anomali e/o inspiegabili il medico specialista cui fare riferimento può essere l’angiologo o, più spesso, l’ematologo.

Piastrine

Le piastrine (anche chiamate trombociti) sono frammenti di cellule che svolgono un ruolo fondamentale nell’arresto di un’emorragia conseguente ad un danno ad un vaso sanguigno. La quantità di piastrine circolanti è valutata nell’insieme di misurazioni che prendono il nome di emocromo completo e che riguardano gli elementi cellulari del sangue.

La loro funzione è molto importante sia nel formare un primo tappo provvisorio nel sito della lesione, sia nel processo della formazione del coagulo che porterà al definitivo arresto dell’emorragia.

Una normale conta piastrinica varia da 150.000 a 450.000 piastrine per microlitro di sangue.

  • Quando il valore di piastrine è superiore a 450.000 si parla di trombocitosi,
  • mentre quando è inferiore a 150.000 si parla di trombocitopenia.

Nel caso in cui la quantità di piastrine risulti essere troppo elevata, soprattutto quando perduri per molto tempo, il paziente è esposto al rischio di sviluppare complicanze trombotiche; a causa delle troppe piastrine circolanti si assiste ad un’eccessiva tendenza alla formazione di coaguli anomali lungo i vasi sanguigni anche in assenza di danni (trombosi).

Al contrario, quando le piastrine sono troppo basse, si ha una predisposizione al sanguinamento. In particolare, quando il valore delle piastrine è inferiore alle 50.000 unità per microlitro possono verificarsi gravi emorragie in caso di contusioni o tagli, mentre al di sotto di un range compreso tra 10.000 e 20.000 per microlitro, possono verificarsi anche emorragie spontanee importanti e potenzialmente mortali.

Tempo di protrombina (PT) e INR

Il tempo di protrombina (PT) è un test utile a valutare i processi di coagulazione del sangue. La protrombina è uno dei fattori della coagulazione, viene infatti conosciuta anche con il nome di fattore II ed è prodotta dal fegato. Semplificando, esprime  il tempo necessario alla formazione di un coagulo di fibrina; per poter essere misurato si aggiungono al campione specifiche sostante pro-coagulanti, come citrato, calcio e tromboplastina tissutale. In particolare Il PT misura la velocità di coagulazione principalmente analizzando la via estrinseca e la via comune della coagulazione (al contrario del PTT che analizza invece principalmente la via intrinseca e la via comune).

In molti casi il tempo di protrombina viene espresso mediante un indice chiamato INR (International Normalized Ratio), che tiene conto della sensibilità del reagente tromboplastinico utilizzato e consente di confrontare i risultati a prescindere dal laboratorio in cui venga effettuata l’analisi (si tratta di un processo di standardizzazione).

Normalmente, l’intervallo di tempo medio per la coagulazione del sangue è di circa 10-13 secondi:

  • Un valore superiore indica che il sangue impiega più tempo del normale per coagularsi,
  • mentre un tempo inferiore a tale intervallo significa che i coaguli di sangue si formano più rapidamente del normale.

Se espresso in INR i valori normali sono compresi tra 0,9 e 1,3.

Un tempo di protrombina troppo alto può suggerire:

  • L’assunzione di farmaci per fluidificare il sangue come, ad esempio, il Coumadin (Warfarin), che hanno come obiettivo proprio un aumento dei valori.
  • Problemi al fegato
  • Livelli inadeguati di proteine ​​che causano la coagulazione del sangue.
  • Carenza di vitamina K (la protrombina è una fattore che agisce solo in presenza di adeguati livelli di vitamina K in circolo)
  • Presenza di altre sostanze nel sangue che ostacolano il lavoro dei fattori di coagulazione.

Quando il tempo di protrombina è troppo elevato si ha una predisposizione al sanguinamento, che possono manifestarsi anche in seguito a traumi lievi, o addirittura sanguinamenti spontanei in caso di valori particolarmente elevati.

Se invece il tempo di protrombina è troppo basso può essere dovuto a:

  • Eccessiva assunzione di vitamina K, in forma di integratori o più raramente attraverso la dieta (fegato, broccoli, ceci, tè verde, cavolo cappuccio, cime di rapa e prodotti che contengono semi di soia)
  • Farmaci contenenti estrogeni, come la pillola anticoncezionale e la terapia ormonale sostitutiva
  • Sindrome nefrosica

In questo caso, si ha una predisposizione alla formazione di trombi anche in assenza di un danno tissutale vascolare.

Il tempo di protrombina e l’INR sono comunemente utilizzati in pratica clinica per il monitoraggio durante l’assunzione del farmaco anticoagulante Coumadin (Warfarin).

Tempo di tromboplastina parziale (PTT)

Il tempo di tromboplastina parziale (PTT), noto anche come tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT o APTT), è un esame del sangue che misura la velocità complessiva alla quale si formano i coaguli di sangue attraverso la via intrinseca e via comune della coagulazione.

I valori normali del PTT sono tipicamente compresi tra 30 secondi e 50 secondi (anche se numericamente possono cambiare leggermente a seconda del laboratorio). Come per il PT,

  • un tempo superiore a tale intervallo indica che il sangue impiega più tempo del normale per coagularsi,
  • mentre un tempo inferiore indica che i coaguli di sangue si formano più rapidamente del normale.

Affinché il PTT sia corretto è necessaria la presenza dei seguenti fattori di coagulazione: I, II, V, VIII, IX, X, XI e XII (da un diverso punto di vista il test non è particolarmente sensibile alla carenza del fattore VII nel sangue).

Un PTT prolungato si può verificare in caso di:

  • Assunzione di eparina come farmaco per fluidificare il sangue
  • Deficit di alcuni fattori della coagulazione (come ad esempio in caso di emofilia)
  • Sepsi, una condizione di infezione che coinvolge l’intero organismo e che può portare a un consumo di fattori della coagulazione
  • Presenza di anticorpi contro i fattori della coagulazione
  • Presenza di anticorpi anti-fosfolipidi
  • Patologie del fegato
  • Carenza di vitamina K, in quando alcuni fattori della coagulazione analizzati dal PTT sono vitamina K-dipendenti per il loro corretto funzionamento
  • Coagulazione intravascolare disseminata

Quando il tempo di tromboplastina parziale è superiore ai 50 secondi si ha una predisposizione al sanguinamento e possono quindi manifestarsi sanguinamenti anche in seguito a traumi lievi o, se i valori sono molto elevati, anche sanguinamenti spontanei.

La riduzione del PTT non si ritiene abbia invece una rilevante importanza da un punto di vista clinico, tuttavia alcuni studi suggeriscono che un PTT basso sia correlato a una predisposizione alla formazione di trombi.

Oltre a rilevare anomalie nella coagulazione del sangue, il tempo di tromboplastina parziale viene utilizzato anche per monitorare l’effetto del trattamento dell’eparina.

Fibrinogeno

Anche noto come I fattore della coagulazione, il fibrinogeno è un’importante proteina prodotta dal fegato indispensabile per la corretta formazione di un coagulo di sangue. È considerata una proteina di fase acuta, i suoi livelli ematici aumentano cioè in risposta ad infiammazione sistemica e danni tissutali. I valori del fibrinogeno nel sangue, ottenuti in seguito a un comune prelievo di sangue venoso, possono variare a seconda dell’età e del sesso. Un valore normale di fibrinogeno è solitamente compreso tra 200 e 400 mg/dL.
Alti valori di fibrinogeno possono tra l’altro essere associati a:

Elevati valori di fibrinogeno sono correlati a una predisposizione alla formazione di trombi.

Bassi valori di fibrinogeno possono invece essere associati a:

Bassi livelli di fibrinogeno sono invece associati ad una predisposizione al sanguinamento.

D-dimero

Il d-dimero è un prodotto di degradazione della fibrina, un piccolo frammento proteico presente nel sangue durante la degradazione di un coagulo di sangue (fibrinolisi). Viene così chiamato in quanto contiene due frammenti D della fibrina uniti tra loro, formando così un dimero proteico. Valori normali di D-dimero nel sangue sono inferiori a 0.5 mg/L o µg/mL (inferiore a 500 µg/L o ng/mL, oppure inferiore a 2,7 nmol/L). Viene richiesto quando vi sia il sospetto di una formazione di coaguli anomali nel circolo sanguigno (trombosi). Le patologie per cui viene più comunemente richiesta l’analisi del d-dimero sono:

In tutte queste patologie il d-dimero presenta valori molto aumentati rispetto alla norma. Se avere valori di D-Dimero nella norma esclude con quasi assoluta certezza la presenza di trombosi, non è altrettanto vero che avere valori elevati di D-dimero sia indicativo della presenza di un trombo, in quando il D-dimero si innalza anche in moltissime altre condizioni, tra cui:

  • malattie del fegato
  • infiammazione
  • tumore maligno
  • traumi
  • gravidanza
  • intervento chirurgico recente
  • età avanzata.

Si tratta quindi un utile parametro che consente di escludere, più che confermare, il sospetto diagnostico.

La coagulazione del sangue

La coagulazione è il processo fisiologico mediante il quale si forma un coagulo di sangue.

La formazione di un coagulo fa parte di un processo più ampio chiamato emostasi e che comprende i diversi passaggi necessari all’arresto di un’emorragia conseguente ad un danno subito da un vaso sanguigno. L’emostasi viene in genere suddivisa in due fasi:

  1. L’emostasi primaria è caratterizzata dalla riduzione del volume del vaso sanguigno (vasocostrizione) e dall’aggregazione delle piastrine nel sito della lesione, al fine di formare un primo tappo contro la fuoriuscita di sangue. Nel processo di adesione piastrinica, un ruolo importante viene svolto dal fattore di von Willebrand (vWF).
  2. Il processo della coagulazione vero e proprio fa invece parte dell’emostasi secondaria, in quanto costituisce il secondo stadio nel processo di arresto della perdita di sangue da un vaso danneggiato.

La coagulazione è un processo sequenziale che coinvolge l’interazione di numerosi componenti del sangue chiamati fattori della coagulazione. I più importanti fattori di coagulazione sono 13 e a ciascuno di questi è stato assegnato un numero romano, da I a XIII.

La coagulazione può essere iniziata attraverso l’attivazione di due vie separate, chiamate via estrinseca e via intrinseca, ma entrambe confluiscono nell’attivazione del fattore X, che segna l’inizio della cosiddetta via comune della coagulazione responsabile in ultimo della formazione del coagulo.

  • La via estrinseca è generalmente la prima via attivata nel processo di coagulazione ed è stimolata in risposta ad una proteina chiamata fattore tissutale, espressa dalle cellule che si trovano normalmente all’esterno dei vasi sanguigni. Tuttavia, quando un vaso sanguigno si rompe e queste cellule entrano in contatto con il sangue, il fattore tissutale attiva il fattore VII della coagulazione, formando il fattore VIIa, che innesca una cascata di reazioni che provocano la rapida attivazione del fattore X.
  • La via intrinseca si attiva invece in un secondo momento ed è più lenta in quanto coinvolge quasi tutti i fattori della coagulazione. È innescata dal fattore XII, o fattore di Hageman, che viene attivato quando il sangue entra in contatto con la matrice extracellulare, in particolare con le macromolecole di collagene, di un vaso danneggiato. Come la via estrinseca, anche la via intrinseca convergerà nell’attivazione del fattore X, il primo fattore coinvolto della via comune.

L’attivazione del fattore X provoca la scissione della protrombina (fattore II) in trombina (fattore IIa). La trombina, a sua volta, catalizza la conversione del fibrinogeno (fattore I), una proteina plasmatica solubile, in lunghi filamenti appiccicosi di fibrina insolubile (fattore Ia). I filamenti di fibrina formano una rete che intrappola le piastrine, i globuli e il plasma, che nel loro complesso porteranno alla formazione del coagulo.

Coagulazione

Shutterstock/Timonina

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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