Acidosi lattica: sintomi, cura e cause (da metformina e altro)

Cos’è l’acidosi lattica?

L’acidosi lattica è una condizione in cui il corpo produce troppo acido lattico o non riesce a smaltirlo abbastanza velocemente.

L’acido lattico viene prodotto in processi fisiologicamente normali e come risultato di alcuni stati patologici.
In condizioni normali il nostro corpo mantiene un delicato equilibrio tra produzione ed eliminazione dell’acido lattico, ma quando questo equilibrio si rompe, l’acido lattico si accumula nel sangue, causando una pericolosa diminuzione del pH sanguigno alla base dei sintomi e dei pericoli della condizione, che nei casi più gravi può rivelarsi fatale.

Cos’è l’acido lattico?

L’acido lattico è un sottoprodotto del nostro metabolismo, che viene sintetizzato quando le cellule producono energia senza fare ricorso all’ossigeno (metabolismo anaerobico).

Più in particolare l’acido lattico, o più precisamente il suo sale, il lattato, è un prodotto intermedio del metabolismo dei carboidrati.

È importante comprendere che la produzione di lattato avviene quotidianamente e sistematicamente, come parte del normale metabolismo.

Quando produciamo acido lattico?

  1. Durante l’esercizio fisico: Quando ci alleniamo intensamente, i nostri muscoli possono temporaneamente superare la capacità del nostro sistema cardiovascolare di fornire ossigeno. In queste condizioni le cellule muscolari passano al metabolismo anaerobico (senza ossigeno), producendo lattato come sottoprodotto.
  2. Nei globuli rossi: I nostri globuli rossi, non avendo mitocondri, producono sempre energia attraverso la glicolisi anaerobia, generando costantemente piccole quantità di lattato.
  3. Nell’intestino: Alcune cellule del nostro intestino producono lattato come parte del loro normale metabolismo.
  4. Nel cervello: Sorprendentemente, anche il nostro cervello produce e utilizza il lattato come fonte di energia in determinate condizioni.

Un aspetto affascinante del metabolismo del lattato è il cosiddetto “ciclo di Cori”: quando i muscoli producono lattato durante l’esercizio, questo non è semplicemente un “rifiuto” da eliminare.

Il lattato prodotto non può più essere utilizzato dai muscoli, ma viene trasportato al fegato, dove viene riconvertito in glucosio. Questo glucosio può poi tornare ai muscoli, fornendo un’ulteriore fonte di energia.

Il lattato è un prodotto fisiologico

Comprendere che il lattato è una parte normale e utile del nostro metabolismo ci aiuta a capire meglio l’acidosi lattica: l’acidosi lattica non è causata semplicemente dalla presenza di acido lattico, ma da uno squilibrio tra la sua produzione e la sua eliminazione.

In condizioni normali il nostro corpo è perfettamente in grado di gestire il lattato prodotto. I problemi sorgono quando la produzione supera significativamente la capacità del corpo di metabolizzarlo o eliminarlo, o quando i meccanismi di eliminazione sono compromessi.

Questo concetto è fondamentale per capire perché l’acidosi lattica può verificarsi in diverse condizioni mediche e perché alcune persone possono essere più a rischio di altri.

Cosa provoca l’acidosi lattica? Le cause

L’acidosi lattica patologica (ovvero pericolosa e potenzialmente fuori controllo) si verifica quando coesiste una combinazione di due variabili:

  • produzione eccessiva di lattato
  • che supera la capacità del fegato di metabolizzarlo.

Da un punto di vista didattico è possibile individuare due diversi casi:

  • Acidosi lattica di tipo A: L’acidosi lattica di tipo A, la più comune, è caratterizzata da una evidente mancanza di ossigeno nei tessuti (per ipossia, ovvero una carenza di ossigeno nei tessuti, o per ipoperfusione, una riduzione del flusso sanguigno che porta ossigeno ai tessuti). In queste condizioni, le cellule sono costrette a produrre energia attraverso il metabolismo anaerobico, generando grandi quantità di lattato. Cause comuni dell’acidosi lattica di tipo A includono:
    • Shock (di vario tipo):
    • Insufficienza respiratoria grave: Quando i polmoni non riescono a fornire abbastanza ossigeno al sangue.
    • Anemia severa: Una significativa riduzione dei globuli rossi limita il trasporto di ossigeno ai tessuti.
    • Avvelenamento da monossido di carbonio: Questa sostanza impedisce ai globuli rossi di trasportare ossigeno efficacemente.
    • Esercizio fisico estremamente intenso: In rari casi, uno sforzo fisico molto intenso può superare la capacità del corpo di utilizzare l’ossigeno disponibile, ma si parla in genere di condizioni patologiche come convulsioni e casi gravi di brividi incontrollabili. Si noti che questi casi sono considerati facenti parte del tipo B da alcuni autori che operano una distinzione sulla base della perfusione.
  • Acidosi lattica di tipo B: L’acidosi lattica di tipo B si verifica in assenza di una evidente ipossia/ipoperfusione tissutale. In questi casi, il problema risiede nel metabolismo alterato del lattato o in una sua produzione eccessiva per altre ragioni. Possiamo ulteriormente suddividere l’acidosi lattica di tipo B in tre sottocategorie:
    • Tipo B1: Associata a malattie sottostanti
      • Insufficienza epatica: Il fegato è il principale organo responsabile del metabolismo del lattato.
      • Insufficienza renale: I reni giocano un ruolo importante nell’eliminazione del lattato.
      • Diabete mellito: Soprattutto in caso di chetoacidosi diabetica.
      • Tumori: Alcune neoplasie possono produrre grandi quantità di lattato (effetto Warburg).
      • Sepsi: Anche in assenza di shock evidente, le infezioni gravi possono alterare il metabolismo cellulare.
    • Tipo B2: Causata da farmaci o tossine
      • Metformina: Un farmaco antidiabetico che può interferire con il metabolismo mitocondriale.
      • Farmaci antiretrovirali: Alcuni farmaci usati nel trattamento dell’HIV possono causare acidosi lattica.
      • Alcol: L’intossicazione acuta da alcol può portare ad acidosi lattica.
      • Salicilati: In caso di overdose, possono interferire con il metabolismo mitocondriale.
    • Tipo B3: Dovuta a difetti congeniti del metabolismo
      • Malattie mitocondriali: Disturbi genetici che colpiscono la funzione dei mitocondri.
      • Deficit di glucosio-6-fosfatasi: Un disturbo del metabolismo del glucosio.
      • Deficit di piruvato deidrogenasi: Un enzima chiave nel metabolismo del piruvato.

È importante notare che in molti casi clinici possiamo osservare una combinazione di fattori di tipo A e di tipo B che contribuiscono all’acidosi lattica. Ad esempio, un paziente con sepsi grave potrebbe avere sia un’ipossia tissutale (tipo A) che un’alterazione del metabolismo cellulare (tipo B).

Perché la metformina causa acidosi lattica?

La metformina è un un farmaco molto utilizzato nel trattamento del diabete di tipo 2, ma può essere associato a un aumento del rischio di acidosi lattica per almeno due ragioni:

  • Inibizione della gluconeogenesi epatica: La metformina riduce la produzione di glucosio nel fegato. Questo processo normalmente consuma lattato, quindi la sua inibizione può portare a un accumulo della sostanza in arrivo da altri distretti corporei come i muscoli.
  • Alterazione del metabolismo mitocondriale: La metformina interferisce con la catena respiratoria mitocondriale, spingendo le cellule verso un metabolismo più anaerobico.

È importante sottolineare che il rischio di acidosi lattica con la metformina è molto basso nei pazienti con funzione renale normale, mentre il problema si presenta principalmente in pazienti con insufficienza renale o epatica, o in situazioni di grave disidratazione.

I sintomi

I sintomi dell’acidosi lattica possono essere subdoli e inizialmente poco specifici, comprendendo:

Con l’aggravarsi della situazione possono comparire

Possono poi essere presenti sintomi caratteristici della condizione scatenante (ad esempio febbre in caso di shock settico).

Un’acidosi grave, acuta colpisce infine la funzione cardiaca con sviluppo di

Sebbene l’insorgenza dell’acidosi possa essere rapida, in altri pazienti si osserva un andamento più lento e progressivo, che prosegue nell’arco di diversi giorni.

Diagnosi

La ricerca della causa di acidosi metabolica, quando non evidente (ad esempio in caso di paziente diabetico in terapie con metformina) inizia con la misurazione del gap anionico e prosegue, in caso di valori aumentati, con esami di approfondimento che possono comprendere:

Come si cura l’acidosi lattica?

Il trattamento dell’acidosi lattica si concentra su due aspetti principali:

  1. Trattamento della causa sottostante
    • Shock: Ripristino della circolazione con fluidi e, se necessario, farmaci vasoattivi.
    • Sepsi: Terapia antibiotica mirata e supporto delle funzioni vitali.
    • Insufficienza d’organo: Gestione specifica dell’organo coinvolto (es. dialisi per insufficienza renale).
    • Convulsioni: trattamento delle crisi convulsive mediante antiepilettici.
    • Sospensione di farmaci: Se l’acidosi è causata da farmaci come la metformina, questi vanno immediatamente sospesi.
  2. Supporto metabolico
    • Terapia con bicarbonato: In casi selezionati (l’uso è controverso), può essere utile per tamponare l’acidosi.
    • Terapia sostitutiva renale: L’emodialisi può essere utile per rimuovere il lattato in eccesso e correggere l’acidosi nei casi gravi.
    • Supporto ventilatorio: Può essere necessario per aiutare l’eliminazione di CO2 e migliorare l’ossigenazione.

Fonti e bibliografia

Articoli ed approfondimenti

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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