Adenoidi ingrossate in bambini e adulti: sintomi e intervento

• Introduzione
• Richiami di anatomia e fisiologia
• Cause
• Sintomi
• Complicanze
• Diagnosi
  • Diagnosi differenziale
• Cura e rimedi
• Fonti e bibliografia

Introduzione

Le adenoidi, anche chiamate tonsille faringee, sono uno organo di tipo linfo-epiteliale facenti parte dell’anello linfatico del Waldeyer assieme a:

• Tonsille palatine (quelle che in gergo sono conosciute semplicemente col nome di tonsille)
• Tonsille tubariche
• Tonsilla linguale

Le adenoidi, come le altre tonsille, svolgono essenzialmente una funzione di difesa immunitaria dell’apparato respiratorio contro microrganismi (virus e batteri) che penetrano nelle vie aeree con la respirazione, ma possono incorrere principalmente in 2 tipi di affezioni patologiche che colpiscono sopratutto i bambini tra i 2 e gli 8 anni:

• Infezione ed infiammazione ricorrente, con relativo quadro di adenoidite
• Ipertrofia, ovvero un ingrossamento che porta clinicamente alla sindrome da ostruzione nasale

Le principali cause di ipertrofia delle adenoidi sono:

• Infiammazioni croniche, tipiche dei bambini in età infantile (causa più comune)
• Predisposizione ad un’iper-reattività del sistema immunitario che porta ad un ingrossamento esagerato delle adenoidi rispetto allo stimolo infettivo sottostante
• Cattive condizioni igieniche
• Carenza alimentare
• Smog ed altri inquinanti atmosferici inalatori
• Clima invernale

Il quadro clinico dell’ipertrofia delle adenoidi è piuttosto variegato e può presentare diverse complicanze, talvolta anche piuttosto gravi per il soggetto in età infantile. I sintomi principali sono:

• Ostruzione nasale con respirazione orale che diventa preponderante rispetto a quella nasale.
• Respiro rumoroso, russamento, sonno interrotto e poco riposante
• Infezione delle prime vie aree con naso chiuso, rinorrea muco-purulenta, ipogeusia e iposmia (riduzione di gusto e olfatto)
• Deglutizione difficoltosa e dolorosa, col bambino che preferisce assumere cibi semi-solidi
• Sinusite e faringo–tonsillite recidivanti
• Otite e altre affezioni dell’orecchio (lieve ipoacusia e senso di ovattamento auricolare)
• Facies adenoidea, con modificazioni cranio-facciali tipiche di questa patologia
• Alterazioni del comportamento con ridotta performance scolastica

La diagnosi è prettamente clinica, basata cioè sul riconoscimento dei sintomi e dei segni oggettivi. Dal punto di vista strumentale ci si avvale della rinoscopia e della fibrolaringoscopia per la diagnosi di certezza, in relazione alla diagnosi differenziale con altre condizione patologiche che presentano quadri clinici sovrapponibili.

La cura dell’ipertrofia delle adenoidi è prettamente chirurgica; lo specialista in otorinolaringoiatria esegue l’intervento di adenoidectomia, che consiste nella rimozione della ghiandola ipertrofica con conseguente risoluzione progressiva di quasi tutti i sintomi (la facies adenoidea, una volta sviluppatasi, è difficilmente risolvibile, essendo conseguenza di un alterato sviluppo osteo-muscolare del cranio e del massiccio facciale).

Richiami di anatomia e fisiologia

Le adenoidi si presentano anatomicamente come piccole linfoghiandole a forma di mandorla (per tale motivo vengono chiamate anche “amigdale”) allocate nella cavità del rinofaringe, la parte superiore della gola in comunicazione con le cavità nasali.

Le adenoidi sono presenti sin dalla nascita, ma con dimensioni alquanto modeste; il loro sviluppo inizia intorno ai 3 anni per completarsi verso i 7-8 anni, dopo i quali vanno incontro ad una progressiva involuzione con una scomparsa pressoché completa attorno ai 15 anni.

La loro funzione, come per le altre tonsille dell’anello linfatico del Waldeyer, è quella di intercettare e fungere da filtro per i microrganismi (principalmente virus e batteri) che penetrano nelle vie aeree durante gli atti respiratori; la loro funzione di difesa immunitaria è particolarmente rilevante nell’infanzia quando, grazie al tessuto linfoide di cui sono composte, permettono il riconoscimento di eventuali microrganismi e la produzione di anticorpi necessari a debellare l’aggressione.

Cause

L’ipertrofia delle adenoidi è in genere il risultato di infezioni e infiammazioni ripetute cui la mucosa del rinofaringe va incontro durante l’infanzia, tipicamente in bambini in cui ci sia una predisposizione costituzionale a reazioni esagerate del sistema immunitario (diatesi essudativo-linfatica). Questa iper-reattività porta le adenoidi ad infiammazioni abnormi sia in termini di intensità che di durata, se rapportate alla causa infettiva che le ha determinate; si assiste quindi ad una spiccata reazione edematosa della mucosa (si ingrossa con accumulo di liquido tra le cellule) e alla moltiplicazione dei follicoli linfatici, il cui esito finale è un ingrossamento delle adenoidi (ipertrofia).

L’ostruzione nasale derivante provoca inoltre una ridotta ventilazione a livello nasale e del rinofaringe, che ha come conseguenza la selezione di ceppi batterici particolarmente virulenti come i Gram-negativi e gli anaerobi, difficilmente eradicabili e quindi responsabili di infiammazioni adenoidee ancora più gravi e durature. Questo circolo vizioso non fa che aggravare la patologia infiammatoria e perpetuare l’ingrossamento ghiandolare.

In definitiva le cause dell’ipertrofia delle adenoidi sono riconducibili a:

• Predisposizione ad iper-reattività del sistema immunitario
• Infiammazioni croniche del rinofaringe

Accanto a questi due fattori principali si possono ritrovare ulteriori fattori di rischio più generali quali:

• Cattive condizioni igieniche
• Carenze alimentari
• Esposizione a smog ed altri gas inquinanti
• Fattori climatici, come la stagione invernale
• Stati di defedamento o di immuno-depressione

Sintomi

Il quadro clinico dell’ipertrofia delle adenoidi e della conseguente sindrome da ostruzione nasale è piuttosto complesso, perché coinvolge oltre al naso anche altri organi ed apparati.

Si rilevano primariamente sintomi quali

• Ostruzione nasale con difficoltà al respiro
• Respiro rumoroso, russamento e risvegli notturni
• Disfagia ed odinofagia, ovvero deglutizione difficoltosa e dolorosa (questi sintomi possono portare il bambino a rifiutare cibi solidi e a preferire cibi liquidi e semiliquidi)
• Rinorrea con muco molto denso e a volte purulento con caratteristico odore sgradevole
• Ipogeusia e iposmia, rispettivamente riduzione parziale del senso del gusto e dell’olfatto
• Timbro caratteristico della voce, poiché vi è un difetto nella risonanza della cavità del rinofaringe, essendo quest’ultima occupata in gran parte dalle adenoidi ingrassate. In questi casi, in termini tecnici, si parla di rinolalia chiusa posteriore.
• Febbre, astenia, malessere generalizzato, inappetenza ed altri sintomi pseudo – influenzali in caso di infezione acuta delle alte vie respiratorie

Altri disturbi conseguenti all’ipertrofia adenoidea possono essere:

• Disturbi del sonno: la respirazione peggiora ulteriormente durante il riposo per via della posizione supina assunta dal soggetto, con la conseguenza che il sonno diviene poco riposante, agitato, spesso con incubi.
• Enuresi: rilascio involontario di urina a letto durante la notte; in questo caso dovuta al rilascio dello sfintere uretrale determinato dall’ipercapnia (ovvero dall’aumento del CO2 nel sangue a seguito della cattiva respirazione).
• Infezione ed infiammazione dei vestiboli nasali (vestibolite), ovvero della fessure che si trovano subito dietro le narici.
• Infiammazione della cute del labbro superiore
• Sinusite: infezione/infiammazione dei seni paranasali che consegue alla flogosi batterica delle cavità nasali. Si tratta di forme spesso croniche per via dell’insulto batterico persistente. Sono coinvolti principalmente i seni mascellari ed etmoidali, i più sviluppati nel bambino.
• Faringite e tonsillite: sono una conseguenza della respirazione orale continua, a cui il bambino si abitua per la difficoltà a respirare col naso. Con la respirazione orale infatti l’aria non viene filtrata e purificata dal naso e dal rinofaringe e di conseguenza questo favorisce lo sviluppo di agenti patogeni a livello del faringe e delle tonsille palatine, con episodi continui e spesso ingravescenti di faringo–tonsillite.
• Disturbi dell’orecchio: l’ipertrofia adenoidea provoca patologia dell’orecchio medio per via dell’ostruzione meccanica della tuba uditiva il cui orifizio si apre nel rinofaringe; l’ostruzione può essere dovuta all’edema infiammatorio della tuba oppure al tessuto adenoideo ingrossato che la ostruisce. Clinicamente avremo i sintomi di una tubarite o tubo-timpanite con senso di ovattamento auricolare, lieve ipoacusia e dolore all’orecchio (otalgia). In alcuni casi è possibile che si sviluppi anche una forma di otite sierosa, catarrale o purulenta nel caso di sovra-infezioni batteriche.

Complicanze

Le complicanze a distanza dell’ipertrofia delle adenoidi possono essere piuttosto gravi e complesse nei bambini:

• Disturbi delle vie aree inferiori: si sviluppano segni di infiammazione della trachea e del bronchi (tracheite e bronchite) con sintomi quali accessi di tosse secca o catarrale; nei bambini più a rischio per condizioni di immuno-depressione vi è il rischio di sviluppare broncopolmoniti virali o batteriche.
• Rischio di broncospasmo con sviluppo di asma bronchiale, in particolar modo nei bambini con diatesi allergica
• Aumentato rischio di disturbi gastroenterici, come inappetenza, mal di pancia, infezioni gastro-intestinali.

Un’ulteriore possibile complicanza dell’ipertrofia delle adenoidi è il dismorfismo dento-facciale caratteristico che prende il nome di facies adenoidea: il volto del bambino viene a modificarsi patologicamente assumendo una conformazione caratteristica per via della cronica respirazione che avviene solo tramite la bocca. Le modifiche anatomiche principali della facies adenoidea sono:

• Sviluppo insufficiente della mandibola
• Sporgenza del labbro superiore e degli incisivi superiori
• Naso e coane nasali ristrette
• Zigomi sporgenti
• Bocca socchiusa
• Sguardo “spento” con palpebre semisocchiuse
• Diminuzione larghezza dell’arco mascellare (palato ogivale)
• Malocclusione dentale, ovvero errato accostamento tra l’arcata dentale superiore mascellare e quella inferiore mandibolare
• Dolicocefalia, forma del cranio più stretta e allungata del normale
• Torace carenato per infossamento dello sterno

Il soggetto che soffre di ipertrofia delle adenoidi, anche denominato “bambino adenoideo” può sviluppare anche alterazioni del comportamento: si presenta spesso stanco e svogliato per via del sonno poco riposante, distratto e con risultati scolastici insufficienti; socialmente può esibire un comportamento più aggressivo e distaccato, il tutto come conseguenza dello stato di ridotta ossigenazione, inappetenza e delle continue infezioni respiratorie, dei disturbi del sonno e dell’ipoacusia.

Diagnosi

La diagnosi di ipertrofia delle adenoidi è tipo clinico, basata cioè sul riconoscimento dei sintomi soggettivi e dei segni oggettivi del paziente. Possono essere eseguiti alcuni esami strumentali per confermare la diagnosi ed escludere altre patologie che condividono alcuni sintomi con la patologia adenoidea.

Il primo step prevede una dettagliata anamnesi, che permette al medico, tramite una sorta di intervista, di ricostruire l’intera storia clinica del paziente. Anche grazie all’aiuto dei genitori, in questa fase è importante indagare diversi aspetti, quali:

• Presenza di disturbi respiratori con respirazione orale a discapito di quella nasale che risulta essere inadeguata e rumorosa
• Storia di infezioni delle vie aeree superiori recidivanti con rinorrea, mal di testa, febbre
• Infezioni continue dell’orecchio con ipoacusia e senso di ovattamento auricolare
• Alterazioni del comportamento col bambino che si presenta stanco e svogliato, con riduzione della performance scolastica
• Sonno poco riposante con risvegli notturni, russamento
• Enuresi (“pipì a letto” di notte)

L’esame obiettivo mira al riconoscimento dei sintomi riferiti dal bambino adenoideo e dei segni clinici oggettivi, che associato agli esami strumentali aiuteranno il medico nella diagnosi della patologia.

Dal punto di vista strumentale il gold standard è rappresentato dalla rinoscopia posteriore, esame che permette l’esplorazione delle cavità nasale e del rinofaringe assieme alla fibro-laringoscopia. La visione diretta delle strutture anatomiche permetterà non solo di repertare la presenza di adenoidi ingrossate ed infiammate, ma anche di escludere eventuali altre patologie a carico del naso e delle strutture contigue.

La radiografia del cavo rinofaringeo e la risonanza magnetica mettono in evidenza la riduzione dello spazio aereo, ma sono indagini di secondo livello spesso non eseguite anche per la scarsa compliance del bambino.

Diagnosi differenziale

La sindrome da ostruzione nasale può essere conseguente ad altre patologie che entrano in diagnosi differenziale con l’ipertrofia delle adenoidi:

• Malformazioni nasali, come atresia delle coane ed altre strutture del naso o la presenza di diaframmi tra le coane
• Deviazioni del setto nasale, soprattutto quelle maggiormente ostruenti
• Polipi nasali
• Tumori maligni del naso e del rinofaringe
• Presenza di corpi estranei nel naso, evenienza frequente in età infantile
• Vari tipi di rinite, in primis quella di tipo allergica

Cura e rimedi

La cura per l’ipertrofia delle adenoidi può prevedere una terapia medica ma solo sintomatica, ovvero con il solo scopo di alleviare i sintomi temporaneamente, oppure una terapia chirurgica che permette invece la risoluzione adeguata e definitiva del quadro patologico.

Per quanto riguarda la terapia medica è possibile assumere antibiotici per risolvere le infezioni ricorrenti cui va incontro il bambino, tipicamente optando per Amoxicillina + ac.clavulanico (Augmentin, Klavux), Claritromicina (Macladin, Klacid, Veclam) o Penicillina.

Gli antibiotici sono associati a farmaci antinfiammatori come i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei):

• Ibuprofene (Nurofen Influenza e Raffreddore, Antalfebal, Brufen, Moment)
• Paracetamolo (Tachipirina)
• Ketoprofene sale di lisina (Oki)
• Acido acetilsalicilico (Aspirina, Vivin C), solo negli adulti

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico è previsto quando la terapia medica diventa non più responsiva alla continua infiammazione delle adenoidi con infezioni ormai croniche difficili da debellare. L’altra importante indicazione alla chirurgia è la grave ostruzione che impedisce una corretta respirazione nasale.

L’intervento che si esegue è quello di adenoidectomia, che prevede la toilette del cavo rinofaringeo con disostruzione delle coane e dell’ostio della tuba uditiva. L’intervento si esegue per via trans-orale, cioè passando dalla bocca, con strumenti particolari chiamati “adenotomi” che permettono l’asportazione del tessuto adenoideo dalle pareti e dalla volta del rinofaringe. È richiesta l’anestesia totale.

A seguito dell’operazione risulta necessario un percorso di rieducazione alla respirazione nasale che aiuta il bambino a respirare correttamente con il naso anziché con la bocca; in questo caso è di ausilio anche il praticare attività sportive.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Manuale di Otorinolaringoiatria. A.Quaranta – R.Fiorella. Ed. McGraw-Hill srl.
• Pereira, L., Monyror, J., Almeida, F. T., Almeida, F. R., Guerra, E., Flores-Mir, C., & Pachêco-Pereira, C. (2018). Prevalence of adenoid hypertrophy: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 38, 101–112. https://doi.org/10.1016/j.smrv.2017.06.001
• Semeiotica medica: G.Fradà & G. Fradà. Ed. Piccin
• Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.

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