Adenoma ipofisario: cause, sintomi e cura

Introduzione

L’adenoma è un tumore epiteliale benigno le cui cellule assumono l’aspetto di una ghiandola, o che derivano dall’epitelio ghiandolare di un organo; un adenoma ipofisario è un tumore benigno che origina dall’ipofisi (o ghiandola pituitaria), una struttura anatomica presente all’interno del cranio e facente parte del sistema nervoso centrale (SNC).

Ipofisi

Getty/Dorling Kindersley

Tra tutti i tumori intracranici l’adenoma ipofisario è responsabile di circa il 10%, dei casi con una prevalenza intorno ai 100 casi ogni 100.000 individui, attestandosi quindi come una patologia relativamente rara.

Qualora presenti, i sintomi provocati da un adenoma ipofisario possono essere categorizzati in:

  • Sintomi legati all’espansione del tumore, con effetto di compressione sulle strutture circostanti
    • mal di testa intenso
    • vomito di tipo centrale (non preceduto da nausea) e vertigini
    • paralisi dei nervi cranici
    • idrocefalo ostruttivo (accumulo di liquido…) ed ipertensione endocranica (… causato da un aumento della pressione all’interno del cranio)
    • disturbi visivi
    • quadro di ipo-pituitarismo con riduzione della secrezione di gran parte degli ormoni ipofisari
  • Sintomi legati all’azione periferica dell’ormone, che viene prodotto in eccesso dall’adenoma (iper-pituitarismo), con quadro clinico specifico e caratteristico;
  • Sintomi legati all’effetto sistemico, meno specifici ma spesso ingravescenti:

La diagnosi è piuttosto complessa e richiede in primis anamnesi ed un esame obiettivo completo, sia di tipo generale che neurologico; risultano poi discriminanti gli esami del sangue e delle urine, associati ad esami strumentali radiologici come una TC o una risonanza magnetica cerebrale.

Il trattamento dell’adenoma ipofisario beneficia di un approccio multimodale con possibilità di:

  • Sorveglianza attiva: quando gli adenomi ipofisari sono asintomatici, di piccole dimensioni e vengono diagnosticati in maniera incidentale. In tali casi è previsto un follow-up con esecuzione di risonanze magnetiche seriate per valutare nel tempo l’eventuale crescita dell’adenoma.
  • Terapia farmacologica: a seconda dell’ormone prodotto o secreto in eccesso ci si può avvalere di diversi farmaci che ne antagonizzino gli effetti. Oppure, in caso di riduzione della secrezione ormonale o dopo rimozione chirurgica dell’ipofisi, può rendersi necessaria una terapia sostitutiva ormonale specifica per trattare l’ipopituitarismo.
  • Intervento neurochirurgico.
  • Trattamento radioterapico
  • Gestire le comorbidità dei vari tipi di adenoma controllando e trattandone i sintomi più eclatanti.

Essendo un tumore benigno per definizione, l’adenoma ipofisario mostra una crescita piuttosto lenta con evoluzione clinica che si sviluppa nel corso di diversi anni; tuttavia, essendo l’ipofisi un organo deputato alla produzione di diversi ormoni con specifiche e delicate funzioni endocrino-metaboliche, la nascita di un adenoma può portare ad un corteo sintomatologico e quadro clinico correlato anche piuttosto pericoloso per la salute dell’individuo, con qualità di vita inficiata e prognosi potenzialmente infausta a lungo termine.

Richiami di anatomia

L’ipofisi o ghiandola pituitaria è un piccolo organo endocrino che si trova anatomicamente a livello della base cranica, nella sua fossa omonima dell’osso sfenoide. È responsabile della produzione di diversi ormoni, che a loro volta agiscono su diverse funzioni endocrine dell’organismo, dalla crescita al metabolismo, sino alla funzione sessuale.

L’ipofisi è in comunicazione diretta attraverso un piccolo peduncolo vascolo-nervoso con l’ipotalamo, struttura del sistema nervoso centrale che governa il funzionamento dell’ipofisi mediante alcuni ormoni stimolanti.

La ghiandola pituitaria ha una forma ovoidale di piccole dimensioni e pesa all’incirca 0.9 grammi; dal punto di vista strutturale e funzionale è suddivisa in:

  • Lobo anteriore (adenoipofisi)
  • Lobo posteriore (neuroipofisi)
  • Pars intermedia

Dal punto di vista istologico l’ipofisi è costituita da cellule di tipo diverso che si raggruppano a formare dei piccoli centri funzionali, responsabile ciascuno della produzione di un diverso tipo di ormone destinato alla regolazione di una determinata funzione endocrina dell’organismo; gli ormoni esercitano la loro azione dopo essere stati distribuiti mediante la circolazione sanguigna.

L’adenoipofisi produce:

  • Ormone somatotropo della crescita GH (Growth Hormone): prodotto dalle cellule alfa, sovrintende la crescita ossea stimolando la deposizione di calcio nelle ossa, la crescita di tutti i tessuti molli (cartilagine, muscoli, …), e regola il metabolismo dei principali macronutrienti.
  • Ormone prolattina (PRL): prodotto dalle cellule epsilon, stimola lo sviluppo della ghiandola mammaria e la produzione e secrezione di latte subito dopo il parto.
  • Ormone melanotropo (MSH): prodotto dalle cellule basofile, stimola i melanociti che a loro volta rilasciano la melanina responsabile della pigmentazione della pelle.
  • Ormone tireostimolante (TSH): prodotto dalle cellule delta, stimola la tiroide a produrre e a secernere gli ormoni tri-iodotironina e tiroxina (T3 e T4).
  • Ormone adrenocorticotropo (ACTH): agisce sulla corteccia della ghiandola surrenale stimolandone il rilascio di ormoni glucocorticoidi (come il cortisolo).
  • Ormone follicolo-stimolante (FSH): prodotto dalle cellule beta, è un ormone gonadotropo che agisce sulle gonadi di entrambi i sessi: nelle femmine stimola la crescita e lo sviluppo dei follicoli a livello ovarico e la conseguente secrezione di estrogeni; nei maschi agisce sui testicoli con produzione di una proteina fondamentale nell’attivazione degli spermatozoi da parte del testosterone.
  • Ormone luteinizzante (LH): prodotto dalle cellule gamma agisce anch’esso sulle gonadi, stimolando nelle femmine l’ovulazione, la trasformazione del follicolo ovarico in corpo luteo e la produzione del progesterone; nei maschi invece stimola la spermatogenesi e quindi la formazione di spermatozoi, nonché la produzione ed il rilascio del testosterone.

La neuroipofisi, o ipofisi posteriore produce:

  • Ormone ossitocina, un neuropeptide che viene prodotto e rilasciato durante l’attività sessuale, il parto e l’allattamento; nelle femmine, inoltre, stimola le contrazioni uterine necessarie durante il parto e l’espulsione del latte dalla ghiandola mammaria. Altra sua funzione è quella di rilasciare la muscolatura liscia dei vasi sanguigni.
  • Ormone antidiuretico o vasopressina (ADH), altro neuropeptide che agisce a livello renale riducendone l’escrezione di urine e determinando quindi la ritenzione di liquidi e l’aumento della volemia. A differenza dell’ossitocina stimola la contrazione della muscolatura liscia dei vasi sanguigni.

Cause

Tumori che si sviluppano a livello dell’ipofisi sono quasi esclusivamente adenomi, ossia benigni, e solo nello 0,2% dei casi si tratta invece di carcinomi.

L’adenoma ipofisario rappresenta circa il 10% di tutti i tumori intracranici; la sua prevalenza si attesta intorno ai 100 casi ogni 100.000 individui e può presentarsi a qualsiasi età, da quella infantile a quella adulto-anziana.

Come per tutti i tumori la causa dell’insorgenza è da ricercare nella comparsa di mutazioni genetiche che portano ad alterazioni nella proliferazione cellulare, che diventa incontrollata e disordinata; nel caso dell’adenoma ipofisario si tratta quasi sempre di una forma tumorale sporadica acquisita, ovvero che insorge spontaneamente in un soggetto qualunque e senza una necessaria familiarità.

Le forme genetiche ereditarie sono invece molto rare (si sono osservate forme di adenoma ipofisario in alcune malattie familiari come la MEN 1, neoplasia endocrina multipla di tipo 1, o la sindrome di McCune-Albright).

Classificazione

Gli adenomi ipofisari vengono classificati sulla base di alcuni parametri, quali:

  • Dimensioni
  • Grado di invasione o infiltrazione
  • Estensione anatomica
  • Sintomatologia o quadro clinico

In base alle dimensioni del tumore, rilevate con accertamenti radiologici quali TC o risonanza magnetica, gli adenomi ipofisari si dividono in:

  • Microadenomi, quando hanno un diametro inferiore ad 1 cm
  • Macroadenomi, quando il loro diametro è maggiore di 1 cm

In base al grado di invasione e quindi all’aggressività delle cellule tumorali, gli adenomi ipofisari si dividono invece in:

  • Adenoma benigno: rappresenta oltre il 90% di tutti i tumori ad origine dall’ipofisi; essendo benigni tendono ad accrescersi molto lentamente, a non invadere le strutture circostanti e a non diffondersi a distanza (assenza di metastasi)
  • Adenoma maligno-invasivo: raramente una forma benigna può evolvere verso una forma più aggressiva, con accrescimento più rapido delle sue dimensioni e tendenza all’infiltrazione delle strutture locali circostanti, nonché alla diffusione a distanza (presenza di metastasi in altri organi).

In base all’estensione anatomica dell’adenoma ipofisario, si riconoscono:

  • Forma intrasellare, si presenta soprattutto come microadenoma e risulta essere anatomicamente “contenuto” all’interno della sella turcica dell’osso sfenoide
  • Forma extrasellare, quando l’adenoma si accresce tanto sino ad estendersi oltre la sella turcica, sua localizzazione anatomica originaria.
Adenoma ipofisario

By OpenStax College – Anatomy & Physiology, Connexions Web site. http://cnx.org/content/col11496/1.6/, Jun 19, 2013., CC BY 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=30148130

In base alla sintomatologia ed al quadro clinico che può manifestarsi in caso di adenoma ipofisario, ritroviamo:

  • Adenoma secernente: il tumore ipofisario si rende responsabile di un aumentata produzione e secrezione dei suoi ormoni con l’insorgenza di diversi sintomi e quadri clinici specifici in base all’ormone prodotto in eccesso
  • Adenoma non secernente: è un tumore ipofisario non funzionale che quindi aumenta nelle dimensioni, ma senza portare allo sviluppo di un quadro clinico specifico legato ad un ormone prodotto in eccesso. In tali casi i sintomi sono conseguenti al danno che la crescita del tumore provoca a livello locale, soprattutto disturbi neurologici dovuti alla compressione delle strutture viciniori.

Sintomi

Gli adenomi ipofisari possono essere responsabili di un quadro clinico diverso a seconda del gruppo di cellule ipofisarie che sono andate incontro alla trasformazione neoplastica.

Si possono distinguere tre categorie principali di sintomi:

  1. Sintomi legati all’espansione del tumore a livello dell’ipofisi e quindi a livello cerebrale: inizialmente il quadro clinico rimane silente ma la continua crescita della neoplasia porta ad un effetto massa a livello locale e ad una sindrome da compressione che si presenta con sintomi quali:
    • cefalea intensa (ovvero mal di testa generalizzato)
    • vomito di tipo centrale, che si presenta “a getto” e senza essere preceduto dalla nausea
    • vertigini
    • paralisi dei nervi cranici
    • idrocefalo ostruttivo
    • ipertensione endocranica (ovvero aumento della pressione all’interno del cranio)
    • disturbi visivi, come l’emianopsia bitemporale o la perdita parziale e totale della visione
    • quadro di ipo-pituitarismo con riduzione della secrezione di tutti gli altri ormoni, soprattutto di TSH (ormone tireostimolante), FSH e LH (gonadotropine), GH (ormone della crescita) o ACTH con i relativi quadri clinici associati. Tale condizione è dovuta all’adenoma in crescita ed in continua espansione che tende a danneggiare le cellule ipofisarie contigue che inizialmente normofunzionanti, possono arrivare ad avere una riduzione della loro funzione.
  2. Sintomi legati all’effetto sistemico, meno specifici ma spesso ingravescenti:
    • Astenia e malessere generalizzato
    • Sonnolenza ed aumento ponderale
    • Ipertensione arteriosa (aumento della pressione sanguigna) per la ritenzione di sodio a livello renale
    • Intolleranza al glucosio ed iperinsulinemia e raramente comparsa di diabete mellito
    • Diabete insipido, ovvero incapacità di concentrare le urine a livello renale con conseguente poliuria (aumento della produzione di urina), disidratazione ed alterazioni idro-elettrolitiche, il tutto causato dalla insufficiente secrezione di ormone antidiuretico (vasopressina), dovuto alla compressione dell’adenoma sulla neuroipofisi (parte posteriore dell’ipofisi).
    • Ipogonadismo da inefficiente rilascio di gonadotropine
    • Organomegalia generale: ingrossamento di vari organi quali tiroide (con sviluppo di gozzo), cuore (con cardiomegalia e rischio di scompenso), fegato e milza, ghiandole salivari (con comparsa di scialorrea), prostata.
  3. Sintomi legati all’azione periferica dell’ormone che viene prodotto in eccesso dall’adenoma (iper-pituitarismo), con quadro clinico specifico e caratteristico; l’eccesso di ormone provoca la stimolazione degli organi bersaglio come tiroide, surrene, gonadi, ossa e tessuti molli.
    • Adenoma GH secernente: le cellule alfa producono un eccesso di ormone della crescita che si manifesta principalmente con due quadri clinici:
      • Gigantismo, se l’eccesso di ormone agisce nei bambini durante la crescita, con stimolo continuo alle ossa ed ai tessuti molli che porteranno ad una crescita di statura eccessiva;
      • Acromegalia, se l’eccesso di GH agisce nei soggetti adulti che hanno già terminato la loro fase di crescita. In questo caso si assiste principalmente all’ispessimento delle ossa e dei tessuti molli e a tanti altri sintomi specifici.
    • Adenoma prolattina-secernente: chiamato anche prolattinoma, rappresenta la tipologia di adenoma ipofisario più frequente, responsabile di oltre il 50% dei casi. L’aumento della prolattina in circolo può provocare:
      • Galattorrea, ovvero secrezione anomala di latte dalla ghiandola mammaria
      • Dismenorrea o amenorrea, ovvero irregolarità del ciclo mestruale sino alla sua totale assenza e quindi sterilità nella donna
      • Impotenza sessuale, diminuzione della libido e sterilità negli uomini
      • Astenia, incremento ponderale ed obesità
    • Adenoma ACTH-secernente: l’eccesso di ormoni glucocorticoidi possono portare alla manifestazione della sindrome di Cushing con iperglicemia, diabete mellito, facies “lunare”, dorso a “gibbo di bufalo”, obesità, disturbi della cute e ad altri sintomi associati (depressione, ipertensione, mascolinizzazione dei caratteri sessuali femminili con irsutismo, …).
    • Adenoma TSH-secernente: l’eccesso di tale ormone produce l’iperstimolazione della tiroide che a sua volta aumenta la produzione degli ormoni T3 e T4, con quadro clinico di ipertiroidismo, caratterizzato da tremori, tachicardia e tachipnea, perdita di peso, insonnia e disturbi d’ansia.
    • Adenoma FSH ed LH secernente: entità molto rara che si manifesta generalmente con disordini del ciclo mestruale, sterilità, anomalie dei caratteri sessuali secondari, calo della libido, …
    • Adenoma MSH secernente: anch’essa entità molto rara che si rende responsabile soprattutto di sintomi compressivi locali, più che di effetti periferici a distanza.
    • Adenoma ADH secernente: l’aumento dell’ormone antidiuretico è responsabile della sindrome da inappropriata secrezione di ADH (SIADH), caratterizzato da grave iponatriemia (carenza di sodio), letargia e confusione.

È infine opportuno ricordare come in molti casi un adenoma ipofisario rimane del tutto asintomatico, senza produrre segni o sintomi; in tali casi la presenza di un adenoma a livello dell’ipofisi può essere scoperta solo casualmente durante l’esecuzione di indagini radiologiche effettuate per altri sospetti diagnostici o differenti motivi di salute.

Diagnosi

Frequentemente il riscontro di un adenoma ipofisario asintomatico viene detto “incidentale”, cioè lo si diagnostica soltanto durante l’esecuzione di indagini strumentali radiologiche, effettuate per altre problematiche di salute, come una risonanza magnetica o una TC cerebrale.

Per poter fare diagnosi di un adenoma ipofisario si parte con una dettagliata anamnesi ed un accurato esame obiettivo.

L’anamnesi consiste in una sorta di intervista medico-paziente in cui il medico indaga l’intera storia clinica recente e remota del paziente. Nel caso di un adenoma ipofisaria ci si soffermerà su informazioni quali:

  • Che tipo di sintomi manifesta il soggetto, cercando di classificarne la categoria in base al sospetto eccesso di un determinato ormone
  • Da quanto tempo sono comparsi tali sintomi
  • Presenza di rare malattie genetico-ereditarie in altri individui in famiglia (come la MEN 1)
  • Presenza di patologie sottostanti
  • Utilizzo di farmaci, indagando il tipo e i dosaggi

L’esame obiettivo viene guidato dai sintomi soggettivi lamentati dal paziente e mira al riconoscimento dei segni oggettivi del tipo di adenoma di cui si sospetta la presenza.

Come per tutte le patologie a partenza cerebrale, è necessario e fondamentale anche un esame obiettivo neurologico ed oculistico per riconoscere eventuali disturbi a carico del sistema nervoso centrale causati dalla compressione locale della massa tumorale in accrescimento (quindi in caso di macroadenomi).

Dal punto di vista strumentale, le indagini strumentali radiologiche più accurate e sensibili per la diagnosi di un adenoma ipofisario sono la TC e la risonanza magnetica cerebrale con mezzo di contrasto (gadolinio) la quale, in oltre il 90% dei casi, mostrerà la presenza di un adenoma a partenza ipofisaria (di solito si tratta di un macroadenoma, con un diametro quindi maggiore di 1 cm).

Tali indagini permetteranno di definire le dimensioni dell’adenoma, nonché i suoi rapporti con gli organi circostanti per distinguerne l’infiltrazione da una semplice compressione.

Le indagini di laboratorio (esami ematochimici standard e specifici del sospetto diagnostico, oltre che esami delle urine) mostreranno alterazioni in eccesso o in difetto di un determinato ormone e di altre sostanze correlate ad esso, con la possibilità le eventuali alterazioni che si sono sviluppate a livello dell’asse ipotalamo-ipofisi-organi bersaglio.

Solitamente viene richiesto il dosaggio di:

  • Ormoni ipofisari in eccesso o in difetto, quali prolattina, TSH, ACTH, GH, FSH e LH.
  • Ormoni “periferici” prodotti dagli organi bersaglio delle tropine ipofisarie, come gli ormoni tiroidei, il cortisolo, estrogeni e progesterone nella donna, o il testosterone negli uomini.

In definitiva, per la diagnosi di adenoma ipofisario è necessario un inquadramento accurato e multi-specialistico, facendo eventualmente riferimento a professionisti di diverse branche quali endocrinologo, ginecologo, andrologo, neurologo, radiologo, neurochirurgo, …

Cura

Il controllo o la riduzione delle dimensioni del tumore ipofisario rappresenta l’obiettivo principale da perseguire in associazione alla possibile rimozione dei sintomi sistemici più o meno specifici.

La precocità della diagnosi è fondamentale per l’efficacia del trattamento, che è di tipo multimodale con possibilità di:

  • Sorveglianza attiva: quando gli adenomi ipofisari sono asintomatici, di piccole dimensioni e vengono diagnosticati in maniera incidentale, rappresentano delle entità a lenta crescita, di natura poco aggressiva e che solo raramente vanno incontro ad un accrescimento tale da provocare comparsa di gravi disturbi. In tali casi può essere portata avanti una condotta di sorveglianza attiva che preveda un lungo follow-up con esecuzione di risonanze magnetiche seriate nel tempo per valutarne prontamente un eventuale aumento di velocità di crescita.
  • Terapia farmacologica: a seconda dell’ormone prodotto o secreto in eccesso ci si può avvalere di:
    • analoghi della somatostatina, ormone che normalmente inibisce la crescita e la secrezione del GH a livello delle cellule somatotrope. Si utilizzano gli analoghi a lunga durata d’azione, come Octreotide e Lanreotide. In associazione o in alternativa ad essi si può utilizzare un’antagonista del recettore del GH, il Pegvisomant, che permette di ridurre l’azione del GH e lo stimolo alla produzione dell’IGF-1.
    • Per le forme patologiche caratterizzate da anomalie di rilascio di altri ormoni ipofisari, si possono usare farmaci come i dopamino-agonisti (cabergolina e bromocriptina), che agiscono sull’eccesso di prolattina.
    • In caso di riduzione della secrezione ormonale o dopo rimozione chirurgica dell’ipofisi, può rendersi necessaria una terapia sostitutiva ormonale specifica, per ridurre i sintomi da ipopituitarismo.
  • Intervento neurochirurgico che prevede l’asportazione transfenoidale o transcranico dell’adenoma cercando di conservare la funzionalità ipofisaria residua ove possibile. Si rende necessario soprattutto nei casi di macroadenoma che stanno provocando sintomi da compressione locale sulle strutture cerebrali, quindi in caso di adenomi sintomatici non secernenti, o secernenti non responsivi alla terapia medica.
    Il successo del trattamento chirurgico è spesso responsabile di una prognosi positiva, poiché solo raramente un adenoma ipofisario tende alla recidiva.
  • Radioterapia, raramente utilizzata nei casi non più suscettibili di chirurgia, anche a causa degli effetti collaterali (ipopituitarismo, rinorrea, meningite, …).
  • Gestire le comorbidità dei vari tipi di adenoma controllando e trattando, ove presenti, il diabete, l’ipertensione arteriosa, la dislipidemia, i disturbi a livello renale, la disfunzione gonadica, …

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

  • Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)
  • Malattie del sistema endocrino e del metabolismo – di G. Faglia, P. Beck-Peccoz, A. Spada.

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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