Introduzione
Il prolattinoma è un tumore benigno dell’ipofisi, una piccola ghiandola delle dimensioni di un pisello la cui produzione ormonale contribuisce in modo determinante a regolare il funzionamento di cervello, pelle, utilizzo dell’energia, umore, organi riproduttivi, vista e tanto altro.
I prolattinomi rendono conto del 66% degli adenomi ipofisari clinicamente rilevanti (ovvero dei tumori benigni dell’ipofisi che si manifestino in qualche forma) e sono caratterizzati dalla capacità di aumentare anche considerevolmente la produzione di prolattina, un ormone il cui nome deriva dalla sua azione di stimolo alla secrezione del latte materno, ma che in realtà gioca un ruolo di primo piano anche in numerose altre funzioni biologiche.
La diffusione della popolazione generale è 1:1600, con maggior frequenza nelle donne soprattutto nel periodo premenopausa.
La sintomatologia è differente in base al sesso; se nelle donne è caratterizzato da amenorrea (assenza del ciclo mestruale), galattorrea (produzione di latte al di là della maternità) e sterilità, mentre negli uomini da impotenza, riduzione della libido e sterilità.
Oltre agli effetti dell’ipersecrezione di prolattina si possono manifestare effetti da compressione del tumore sulle strutture circostanti, come deficit del campo visivo e cefalee.
Nella maggior parte dei casi la terapia è farmacologica, mentre nei pazienti che non rispondono all’approccio farmacologico è possibile valutare il ricorso alla chirurgia e/o alla radioterapia.
La prognosi è molto buona soprattutto per gli adenomi più piccoli, che si controllano abbastanza facilmente con la sola terapia farmacologica (molto spesso i microadenomi regrediscono del tutto dopo un paio di anni di terapia continuativa), tuttavia nei pazienti con MEN1 o altre sindromi ereditarie la risposta alla terapia è meno favorevole.
Cause
Il prolattinoma è un adenoma (tumore benigno) della ghiandola ipofisi, con la peculiarità di produrre un eccesso di prolattina.
La causa esatta che ne spieghi la comparsa non è nota, ma si presenta nel 95% dei casi in forma sporadica e solo nel 5% dei pazienti rientra nelle sindromi ereditarie come la MEN1 (neoplasia endocrina multipla di tipo 1) e la FIPA (adenoma ipofisario isolato familiare)
La prolattina è un ormone che ha lo scopo di stimolare la produzione di latte nelle donne gravide e di impedire un’ulteriore gravidanza durante le prime fasi dell’allattamento. La sua produzione è costantemente inibita dall’ipotalamo per opera di un altro ormone che è la dopamina.
L’iperprolattinemia, ovvero un’abnorme produzione dell’ormone, va ad inibire il rilascio del GnRH (ormone di rilascio delle gonadotropine) nell’ipotalamo e questo porta una riduzione dei livelli di
- FSH (ormone follicolo stimolante),
- LH (ormone luteinizzante)
- e complessivamente di estrogeni nelle donne e testosterone negli uomini.
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Segni e sintomi
Quando presenti, i principali sintomi del prolattinoma nella donna sono:
- alterazioni del ciclo mestruale
- amenorrea: assenza di mestruazioni
- oligomenorrea: un periodo superiore a 35 giorni tra le mestruazioni
- galattorrea (anomala secrezione lattiscente dal capezzolo in donne fuori dal periodo di allattamento materno) spontanea o provocata in seguito a manovra di spremitura del capezzolo
- acne
- irsutismo (eccesso di peli in viso e nel corpo)
Nei casi in cui la situazione si protrae in modo cronico, l’ipoestrogenismo (soppressione della produzione di estrogeni) che si sviluppa a causa dell’iperprolattinemia porta a dispareunia, ovvero dolore durante i rapporti sessuali a causa della secchezza vaginale.
Nell’uomo i sintomi più comuni sono:
- disfunzione erettile
- perdita della libido (riduzione del desiderio)
- riduzione del volume dell’eiaculato fino alla sterilità
- diminuzione dei peli su viso e corpo
Possono inoltre essere presenti galattorrea (secrezione di una sostanza lattescente o sierosa da uno od entrambi i capezzoli) e ginecomastia (sviluppo del seno).
In entrambi i sessi ai sintomi conseguenti all’aumentata produzione di prolattina si possono aggiungere quelli legati alla compressione che l’adenoma esercita sulle strutture nervose vicine, tra cui:
- deficit visivi per compressione del chiasma ottico (perdita della visione laterale)
- disturbi neurologici come cefalea che non risponde alle terapie di routine
- osteoporosi (perdita di massa ossea)
- infertilità
Diagnosi
Il medico di riferimento è l’endocrinologo che, una volta raccolta l’anamnesi ed esaminati i segni e sintomi del paziente, andrà a prescrivere alcuni esami di laboratorio e strumentali per andare a confermare il suo sospetto diagnostico.
L’indagine dell’assetto ormonale di un paziente affetto da prolattinoma mostra in genere una riduzione dei livelli degli estrogeni, ma soprattutto un eccesso di produzione di prolattina (iperprolattinemia); poiché si tratta di un ormone dello stress, che viene cioè prodotto maggiormente in seguito a stimoli stressanti, il suo dosaggio nel sangue può risultare difficoltoso, in quanto anche una banale puntura per effettuare il prelievo ematico può rappresentare un evento in grado di stimolare un immediato aumento di produzione. Per questa ragione si procede in genere ad un prelievo in più tempi, eseguiti a 30 minuti di distanza dall’introduzione di un accesso venoso.
Agli esami del sangue fanno seguito esami strumentali, tipicamente in forma di risonanza magnetica nucleare dell’ipofisi con mezzo di contrasto (gadolinio).
A seconda delle dimensioni dell’adenoma questi si classificano come:
- microadenomi (≤10 mm), maggiormente presenti nel sesso femminile
- macroadenomi (>10 mm), maggiormente presenti nel sesso maschile
- adenomi giganti (>40 mm).
Questa differenza di dimensioni nei due sessi è da attribuirsi al fatto che nelle donne i sintomi compaiono prima (in forma di alterazioni del ciclo mestruale), favorendo una diagnosi precoce; al contrario nell’uomo i sintomi sono molto più sfumati, ritardando così il momento della diagnosi.
Diagnosi differenziale
L’iperprolattinemia rivelata dagli esami ematici, per confermare la diagnosi di prolattinoma, dev’essere sempre associata alla rivelazione dell’adenoma ipofisario. Un eccesso di prolattina senza evidenza di adenoma può attribuirsi a:
- gravidanza
- lattazione
- esercizio fisico
- stress intenso
- sindrome dell’ovaio policistico (PCOS)
- lesioni ipofisarie con deconnessione del peduncolo ipofisario: in genere queste danno livelli di iperprolattinemia più bassi rispetto a quelli da prolattinoma (il prolattinoma in genere ha livelli >200 ng/ml)
- assunzione di alcuni farmaci, soprattutto ad uso psichiatrico (anti-dopaminergici, fenotiazine, butirrofenoni, tiapridici, sulpiride, metoclopramide, domperidone e risperidone)
Cura
Gli obiettivi a cui si tende sono:
- riportare i livelli di prolattina nei limiti fisiologici
- ridurre le dimensioni della massa per risolvere eventuali problemi visivi e il blocco delle funzioni pituitarie
- ripristinare una corretta funzione gonadica.
Fisiologicamente la secrezione di prolattina è inibita dalla dopamina, per cui per raggiungere questi obiettivi si somministrano farmaci agonisti dopaminergici (bromocriptina o cabergolina); fino nell’80% dei pazienti mostra una riduzione della massa dell’adenoma e il ripristino dei fisiologici livelli di prolattina. Occorre tuttavia sospendere questa terapia gradualmente per evitare un effetto rebound con nuovo incremento della prolattina a seguito della sospensione dei farmaci.
In caso di fallimento con terapia farmacologica l’ultima opzione consiste nella chirurgia, spesso associata a radioterapia in quanto la sede non sempre risulta accessibile (o il tumore si riesce ad asportare solo in parte).
A cura del dr Mirko Fortuna, medico chirurgo