Introduzione
L’ambliopia, nota come occhio pigro, è un disturbo della vista causato da una discordanza di funzione tra occhio e cervello; il termine deriva dal greco ἀμβλυωπία, composto di ἀμβλύς, «ottuso, fiacco, debole», e ὤψ, «vista».
L’ambliopia provoca una riduzione della vista di un occhio, che si considera ambliope quando dimostri almeno una differenza di 3/10 rispetto all’altro (oppure un visus inferiore ai 3/10 in senso assoluto). È una delle cause più comuni di visione ridotta nei bambini e, a meno che non venga trattato nella fase dello sviluppo, può persistere fino all’età adulta. Si stima che ne sia affetto circa il 3% di tutta la popolazione e il 4-5% dei bambini.
Le possibili cause sono numerose e sempre riguardanti un qualche fattore in grado di disturbare la vista, ma le principali condizioni predisponenti sono tre
- strabismo
- errori di rifrazione
- privazione della vista di un occhio.
Il trattamento dell’ambliopia consiste nel recupero della vista incoraggiando l’uso dell’occhio ambliopico ponendo una benda sull’occhio dominante (patching) o mediante la penalizzazione farmacologica dell’occhio migliore (con atropina). Deve inoltre ovviamente essere rimossa la causa che ha provocato l’ambliopia.
Il recupero è in genere piuttosto rapido ed una diagnosi precoce migliora il successo del trattamento.
Cause
L’elaborazione delle immagini è un processo che prevede una fine collaborazione tra occhio e cervello; durante lo sviluppo, che avviene nell’età pediatrica, il cervello impara ad elaborare correttamente gli impulsi luminosi che entrano nell’occhio e che vengono trasportati dalle vie nervose visive.
Quando uno dei due occhi presenta qualche problema, il cervello preferisce inibire gli impulsi che arrivano da quell’occhio, perché in difficoltà nel combinarli adeguatamente con quelli provenienti dall’altro. In questo modo vengono perse molte caratteristiche dell’immagine stessa, prima fra tutte la tridimensionalità. L’occhio che trasmette correttamente gli impulsi luminosi viene definito occhio dominante, mentre l’occhio pigro “non dominante”. Qualora la situazione perdurasse per molto tempo durante lo sviluppo della vista, l’occhio non dominante potrebbe sviluppare cecità permanente..
L’ambliopia riconosce tre cause principali:
- strabismo,
- errori di rifrazione,
- privazione della vista di un occhio.
Strabismo
Lo strabismo consiste nella deviazione dell’asse visivo di un occhio rispetto a quello dell’altro, per cui gli assi visivi non convergono nel punto fissato. Questo provoca una differenza tra le immagini che vengono proiettate sul cervello dai due occhi. Lo strabismo ad insorgenza nell’età adulta di solito provoca una visione doppia (diplopia), poiché i due occhi non sono fissi sullo stesso oggetto.
Errori di rifrazione
L’ambliopia può derivare da anisometropia, ovvero un errore di rifrazione disuguale tra i due occhi.
L’anisometropia si verifica quando esiste una una differenza nella potenza tra i due occhi ed è causata della miopia, dell’ipermetropia o dall’astigmatismo. In questa situazione un occhio fornisce al cervello un’immagine più chiara e diventa l’occhio dominante, mente l’altro occhio fornisce un’immagine sfocata, che il cervello tende a sopprimere. Questo provoca un anomalo sviluppo de sistema visivo e quindi ambliopia.
Privazione della vista di un occhio
Tutte le patologie oculari ti tipo organico, che interessino la struttura dell’occhio, quando insorgono in età infantile possono portare ad ambliopia. Questa condizione viene anche definita ambliopia da deprivazione.
La parte del cervello che riceve immagini dall’occhio malato non è stimolata correttamente e non sviluppa a pieno il potenziale visivo, causando l’ambliopia. Tra le condizioni che possono causare l’ambliopia da deprivazione in età pediatrica si annoverano
- Tumore dell’occhio o delle strutture annesse – in particolare il retinoblastoma o l’emangioma della coroide
- Cataratta congenita
- Glaucoma infantile primario o glaucoma congenito
- Lesioni della cornea, come un ulcera o una cicatrice
- Ptosi palpebrale – palpebra cadente
Sintomi
La caratteristica principale dell’ambliopia è il calo della vista. Nella maggior parte dei casi i bambini non si accorgono della ridotta acutezza visiva, a meno che non venga coperto l’occhio dominante. Solitamente il calo della vista viene notato dai genitori o degli insegnanti a scuola perché il bambino non riesce a leggere e scrivere correttamente.
L’ambliopia può inoltre manifestarsi con una serie di segni e sintomi associati, che sono diversi a seconda della causa scatenante, e possono risultare determinanti ai fini di una corretta diagnosi di ambliopia. Tra questi ci sono
- Diplopia – visione doppia
- Disallineamento dell’asse visivo
- Visione offuscata
- Scarsa percezione della profondità (perdita della terza dimensione)
- Cefalea
- Stanchezza visiva
- Dolore o bruciore all’occhio
- Fotofobia – fastidio alla luce
- Inclinazione del capo
- Vertigini
- Difficoltà di orientamento
- Esoftalmo – protrusione del bulbo oculare oltre la rima palpebrale
Diagnosi
L’ambliopia deve essere considerata quando viene identificata una riduzione dell’acuità visiva del bambino in uno o entrambi gli occhi.
Un’anamnesi accurata, un attento esame fisico e la conoscenza di possibili eziologie di ambliopia possono aiutare il medico a diagnosticare la condizione.
La stragrande maggioranza dei bambini con ambliopia unilaterale (da un lato) non nota la riduzione della vista a meno che non venga coperto l’occhio dominante, per questo è importante un controllo di screening dall’oculista prima dell’inizio della scuola (tra i 3 e i 5 anni).
Per la ricerca dell’ambliopia, il medico effettua una serie di test dell’acuità visiva, valuta la presenza di eventuali errori di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo) che possono aver causato anisometropia (errore di rifrazione disuguale tra i due occhi) ed effettua una attento esame obiettivo esterno dell’occhio nella ricerca di eventuali lesioni che potrebbero influenzare lo sviluppo visivo. È inoltre importante per il medico valutare la motilità e l’allineamento oculare nella ricerca di strabismo, effettuare l’esame del fondo dell’occhio e specifici test della visione tridimensionale e binoculare.
Gli esami di imaging non sono fondamentali nella diagnosi dell’ambliopia, sebbene in alcuni casi particolarmente complessi possano essere richiesti alcuni esami di neuroimaging (TAC o risonanza magnetica cerebrale).
Cura e rimedi
In età pediatrica, il trattamento dell’ambliopia è orientato a stimolare la visione dell’occhio ambliope (occhio pigro) e a rimuovere la causa scatenante. In genere nei bambini la risoluzione del problema si ottiene in quasi la totalità dei casi ed è tanto più rapida quanto più precocemente viene individuato il problema.
Il recupero della visto viene trattato incoraggiando l’uso dell’occhio ambliopico ponendo una benda sull’occhio dominante (patching) o mediante la penalizzazione farmacologica dell’occhio migliore. La penalizzazione farmacologica di solito consiste nell’applicare gocce di atropina per paralizzare temporaneamente il riflesso dell’accomodazione, portando alla dilatazione della pupilla e alla sfocatura della vista e dell’occhio dominante. Il cerotto oculare o la penalizzazione farmacologica vengono solitamente applicati per circa 4 – 6 ore al giorno e il trattamento continua fino a quando la vista migliora.
Il trattamento della rimozione della causa è diverso a seconda della patologia che ha causato l’ambliopia.
- In caso di miopia, ipermetropia o astigmatismo, può essere sufficiente l’uso di occhiali correttivi o lenti a contatto. Questi, di solito, se indossati costantemente possono risolvere l’ambliopia senza dover ricorrere ad ulteriori trattamenti, quali il patching o la penalizzazione farmacologica.
- Anche lo strabismo può essere curato con l’uso costante di specifici occhiali. Questa tecnica è tuttavia efficace principalmente sullo strabismo lieve o moderato, mentre sullo strabismo grave è necessario l’intervento chirurgico.
- La chirurgia può inoltre essere la soluzione della causa dell’ambliopia da deprivazione, ad esempio in caso di cataratta congenita o in alcuni casi di tumore dell’occhio.
A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo