Anemia emolitica: sintomi e cura. Si può guarire?

Dr. Roberto Gindro

Introduzione

“Anemia emolitica” è un termine che racchiude un eterogeneo gruppo di patologie che, pur avendo cause differenti, condividono lo stato di anemia causato dall’emolisi. Esaminando nel dettaglio i due termini:

  • Anemia: riduzione dei livelli di emoglobina al di sotto di limiti fisiologici, che portano ad una riduzione della capacità del sangue di trasportare ossigeno.
  • Emolisi: è l’agente causale dell’anemia e si definisce come una distruzione prematura dei globuli rossi, che li porta ad avere una vita media inferiore ai 120 giorni.

I sintomi sono quelli propri dell’anemia e dell’emolisi, quindi ad esempio pallore, stanchezza, vertigini, tachicardia, ittero, oltre al corredo sintomatologico della patologia di fondo.

La diagnosi si effettua mediante esami di laboratorio ed è necessario andare a identificare la corretta eziologia della patologia per poter impostare il trattamento migliore.

Cause

Fisiologicamente gli eritrociti (globuli rossi) hanno una vita media di 120 giorni. Invecchiando subiscono danni strutturali alla membrana cellulare e vengono sequestrati dal circolo dai fagociti della milza, fegato, midollo osseo e sistema reticoloendoteliale, per essere degradati: il ferro verrà riciclato ed il gruppo eme trasformato in bilirubina, che verrà coniugata nel fegato a bilirubina glucuronata ed espulsa con la bile.

L’emolisi consiste in una distruzione prematura, prima dei 120 giorni, dei globuli rossi e la sua classificazione più comune viene condotta in base al meccanismo che vi sta dietro:

  • Emolisi intrinseca: il processo è causato da un difetto del globulo rosso stesso. In genere queste anomalie sono tipo genetico ereditario.
    Tra le cause di emolisi estrinseca si riscontra:

    • Difetti di membrana dei globuli rossi, come ad esempio sferocitosi ed emoglobinuria parossistica notturna
    • Difetti del metabolismo cellulare ad esempio carenza di glucosio 6 fosfato deidrogenasi (G6PD – condizione nota come “favismo”) o deficit di piruvato chinasi
    • Difetti della struttura dell’emoblobina (emoglobinopatie), come ad esempio talassemie, drepanocitosi
  • Emolisi estrinseca: il processo è causato da un meccanismo esterno al globulo rosso, che appare normale. In genere questi disturbi sono acquisiti nel corso della vita ed hanno una frequenza nettamente superiore rispetto alle cause intrinseche.
    Tra le cause di emolisi estrinseca si riscontrano:

    • Farmaci come penicilline, chinino, chinidina, metildopa, …
    • Infezioni: sfruttano differenti meccanismi
      • Azione diretta delle tossine prodotte dai batteri, ad esempio Clostridium perfringens, Meningococchi, Streptococchi alfa e beta emolitici
      • Invasione e distruzione degli eritrociti da parte del microrganismo (ad esempio Plasmodium ed Bartonella)
      • Per produzione di anticorpi (ad esempio virus come Epstein Barr, Mycoplasma)
    • Tossici (piombo, rame, …)
    • Danno termico (gravi ustioni)
    • Lesioni meccaniche (anemia emolitica microangiopatica)
    • Immunologiche, ad esempio anemia emolitica autoimmune, porpora trombotica trombocitopenica
    • Iperattività reticolo endoteliale (ad esempio ipersplenismo).

Esistono altre classificazioni dell’emolisi, che tengono conto di:

  • Sede di distruzione dell’eritrocita:
    • Extra-vascolare: la maggior parte degli episodi di emolisi si hanno in sede extravascolare, ovvero fuori dai vasi sanguigni. Gli eritrociti danneggiati o anomali vengono sequestrati dal circolo da parte di milza e fegato e distrutti in queste strutture.
    • Intra-vascolare: rappresenta la sede di distruzione prematura di globuli rossi quando la loro membrana cellulare viene gravemente danneggiata da vari possibili meccanismi, come:
      • Traumi diretti (emoglobinuria da marcia)
      • Patologie autoimmuni
      • Patologie neoplastiche
      • Coagulazione intravascolare disseminata (CID)
      • Tossine (ad esempio clostridiali, veleno di serpente, …)
      • Shear stress (ad esempio dovuto a valvole cardiache meccaniche difettose)

      Questo tipo di emolisi si rende manifesta con emoglobinemia qualora la quantità di globuli rossi distrutti superi la soglia di aptoglobinemia. L’aptoglobina è una proteina plasmatica che lega l’emoglobina, quando si distruggono numerosi globuli rossi questi liberano l’emoglobina contenuta la quale si lega all’aptoglobina fino a saturare la proteina e si ha così emoglobinemia. Succede che l’emoglobina libera viene filtrata dai reni e riassorbita, a meno che non ce ne sia così tanta da superare la capacità di riassorbimento renale e la si trova nelle urine (emoglobinuria).

    • Entrambi i meccanismi
  • Velocità dell’emolisi
    • Acuta: si assiste ad una rapida distruzione dei globuli rossi. Questo porta a manifestazioni sintomatiche eclatanti e all’impossibilità di un compenso efficace
    • Cronica: nelle forme croniche il midollo osseo ha tutto il tempo necessario a compensare la situazione di emolisi, pertanto si avrà una leggera anemia o addirittura i livelli di emoglobina possono restare nel range fisiologico.
    • Episodica
  • Compenso da parte del midollo osseo
    • Compensata: il midollo osseo risponde alla riduzione in circolo dei globuli rossi aumentandone produzione e rilascio. Tale meccanismo è stimolato dall’incremento dell’EPO (eritropoietina), ormone prodotto dai reni in risposta all’anemia
    • Scompensata: il processo emolitico è tanto importante che il midollo osseo non riesce a produrre tanti globuli rossi quanto quelli che vengono rimossi. Pertanto gli eritrociti distrutti sono maggiori di quelli prodotti e si crea una situazione di anemia scompensata.

Sintomi

La sintomatologia è altamente variabile in funzione della rapidità con cui avviene l’emolisi e del grado di compensazione da parte del midollo osseo. In generale le forme croniche hanno sintomi e segni più sfumati e lievi, mentre nelle forme acute sono più eclatanti.

Più in generale l’anemia emolitica è comunque caratterizzata da segni e sintomi propri dell’anemia e dell’emolisi:

In tutte le forme severe di anemia emolitica si riscontra alterazioni scheletriche dovute ad iperattività del midollo osseo, che si sforza di produrre più globuli rossi per compensarne la distruzione.

Complicanze

Tra le principali complicanze dell’anemia emolitica, oltre a quelle proprie dell’anemia, è importante citare la cosiddetta crisi emolitica, ovvero  una condizione di emolisi acuta grave caratterizzata da:

Diagnosi

Lo specialista di riferimento per questa patologia è il medico ematologo.

La diagnosi si basa essenzialmente sugli esami di laboratorio che il medico prescriverà dopo aver effettuato la visita clinica ed aver rilevato i segni e sintomi sopra descritti.

L’ordine del procedimento diagnostico è:

  1. Appurare lo stato di anemia.
  2. Verificare che l’anemia è dovuta ad emolisi, cioè a distruzione dei globuli rossi.
  3. Ricercare l’eziologia dell’emolisi per poter organizzare efficacemente la terapia.

Diagnosi di anemia

È sufficiente un semplice prelievo del sangue e l’esecuzione dell’esame emocromocitometrico completo, test di routine. I parametri che si andranno ad osservare sono:

Diagnosi di emolisi

  • Conta reticolocitaria: I reticolociti sono i precursori dei globuli rossi, un loro aumento quindi indica un aumento di produzione dei globuli rossi. È un test molto importante, capace di indicare chiaramente lo stato del midollo osseo e la sua risposta all’anemia. In corso di emolisi sarà presente reticolocitosi (un aumento del numero dei reticolociti), come tentativo di compensare l’aumento del tasso di distruzione dei globuli rossi.
  • Striscio di sangue periferico: è uno dei test più antichi e tuttavia specifici che esista. Consente nel prendere una goccia di sangue periferico, da un dito, porlo su un vetrino e con l’ausilio di un secondo vetrino distribuirlo sul primo, procedendo quindi all’osservazione al microscopio ottico. È un esame molto sensibile che può già indirizzare alla possibile eziopatogenesi dell’emolisi, è infatti possibile osservare:
    • Schistociti, ovvero frammenti di globuli rossi che indicano un precedente danno che ne ha portato a rottura
    • Evidenza di variazioni morfologiche dei globuli rossi, ad esempio sferocitosi

Cause di emolisi

Tra gli esami utili alla ricerca della causa sottostante si annoverano:

A seconda dei parametri che si dimostreranno alterati si andranno ad eseguire ulteriori indagini di laboratorio e strumentali per risalire all’esatta eziologia dell’emolisi.

È infine sempre indispensabile valutare la presenza di splenomegalia, ingrandimento della milza, in quanto particolarmente rilevante a fini terapeutici.

Cura

Non esiste un trattamento standard per tutti i tipi di anemia emolitica, che viene invece differenziato a seconda dell’eziopatogenesi.

  • Terapia trasfusionale in pazienti con anemia severa o sintomatica: occorre tuttavia sottolineare che questo dovrebbe essere, quando possibile, un trattamento sintomatico in acuto in attesa di risolvere la causa dell’emolisi, sempre se possibile. Le trasfusioni a lungo termine portano infatti ad un eccessivo accumulo di ferro, che richiede a sua volta una terapia chelante per tamponare gli effetti avversi.
  • Splenectomia: la rimozione della milza risulta essere utile qualora il sequestro splenico fosse la causa preponderante dell’emolisi. Se possibile questo trattamento andrebbe posticipato di qualche settimana per permettere prima di effettuare le vaccinazioni:

 

A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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