Anemia falciforme: cause, sintomi e cura

• Introduzione
• Cause
• Sintomi
  • Portatori sani
• Crisi falciforme
• Complicanze
• Anemia falciforme e malaria
• Diagnosi
• Cura
• Fonti e bibliografia

Introduzione

L’anemia falciforme (o drepanocitica) è una malattia genetica ereditaria caratterizzata da una mutazione a carico dell’emoglobina, la proteina deputata al trasporto di ossigeno che si trova nei globuli rossi.

In presenza di questa patologia, trasmessa con modalità autosomica recessiva (è necessario, perché la malattia si manifesti in forma grave, che il soggetto affetto erediti il gene mutato da entrambi i genitori), i globuli rossi contenenti la proteina alterata assumono una caratteristica forma a falce (o a mezzaluna), da cui deriva il nome della malattia; essendo più rigidi e viscosi, i globuli rossi attraversano i vasi sanguigni con difficoltà, bloccando il flusso ematico e diminuendo l’apporto di ossigeno a livello tissutale.

Questa evenienza non è sempre clinicamente evidente, ma lo diventa soprattutto quando il paziente affetto dalla mutazione sviluppa un’infezione o in caso di insufficiente apporto di ossigeno (alpinismo, esercizio fisico intenso, voli ad alta quota) e sviluppa una “crisi falciforme”.

Inoltre, essendo riconosciuti come “anomali” dall’organismo, queste cellule del sangue vengono più rapidamente distrutte a livello della milza, dando luogo ad una condizione di anemia cronica (riduzione dei globuli rossi circolanti) che si accompagna generalmente ad altri sintomi, come:

• Aumentata stanchezza
• Senso di debolezza generalizzato
• Pallore cutaneo
• Ittero (colorazione giallognola della pelle e delle sclere degli occhi).

L’anemia falciforme è una malattia grave e purtroppo cronica, cioè incurabile, ma una diagnosi precoce consente di migliorare sensibilmente qualità e prospettiva di vita; la diagnosi è basata principalmente sull’elettroforesi, un’indagine che consente di valutare la presenza dell’emoglobina mutata all’interno di un campione di sangue.

Il trattamento prevede, nei soggetti portatori di mutazione, di annullare l’esposizione ai fattori in grado di indurre la crisi falciforme e di impostare terapie volte a controllare l’anemia e ridurre il dolore.

Cause

L’anemia falciforme è una patologia causata da una mutazione genetica che altera la produzione di emoglobina, la proteina localizzata nei globuli rossi e che è deputata al trasporto di ossigeno nell’organismo; la condizione risulta particolarmente diffusa nei soggetti di origine africana, ma anche nelle popolazioni mediterranee è piuttosto comune (in Italia è molto diffusa nelle regioni meridionali, in particolare Sicilia e Calabria, dove può raggiungere una frequenza compresa tra il 2% ed il 13%, si veda in proposito il paragrafo “Anemia falciforme e malaria”).

La malattia è trasmessa con modalità autosomica recessiva, ovvero per manifestarla è necessario ereditare il gene mutato in duplice copia, uno da ciascun genitore.

Il soggetto che presenti un solo gene mutato

• viene definito portatore di un tratto falcemico (o portatore sano),
• non manifesterà sintomi o, se presenti, in forma più lieve,
• ma sarà in grado di trasmetterlo alla prole con una probabilità del 50%.

Nel complesso, quindi:

• Se solo uno dei genitori è portatore sano il figlio NON può nascere malato.
  Se entrambi i genitori sono portatori sani  esiste:
  • 25% di possibilità (1 su 4) che il figlio sia perfettamente sano (nessuna copia difettosa)
  • 50% di possibilità (1 su 2) che il figlio sia portatore sano (in genere nessun sintomo se non in forma lieve, ma la presenza di una copia difettosa)
  • 25% di possibilità (1 su 4) che il figlio sia malato, ereditando due copie del gene difettoso (una da ciascun genitore)

Normalmente l’emoglobina dell’individuo adulto presenta una struttura quaternaria costituita da quattro catene, due catene alfa, formate da 141 aminoacidi e due catene beta, costituite da 146 aminoacidi, in coppie identiche tra loro; in presenza di anemia falciforme, invece, si verifica un’alterazione della subunità beta dell’emoglobina che determina la formazione di una proteina mutata, detta emoglobina S, la quale, essendo dotata di caratteristiche chimico-fisiche differenti, causa una deformazione strutturale dei globuli rossi che assumeranno la caratteristica forma a “falce” o a “mezzaluna.

Essendo particolarmente fragili, le cellule così formate vanno incontro a rottura e, per la loro rigidità, si spostano nel torrente ematico con difficoltà; ne consegue una riduzione dell’apporto di ossigeno che raggiunge i tessuti e una condizione di anemia cronica, causata dal processo di distruzione dei globuli rossi alterati che avviene nella milza.

Sintomi

Tutti i pazienti affetti da anemia falciforme tendono a presentare, a partire dai quattro mesi di età, alcuni sintomi caratteristici, quali:

• Anemia di grado variabile (riduzione patologica dei livelli di emoglobina presenti nelle cellule del sangue);
• Aumentata stanchezza;
• Senso di debolezza generalizzato;
• Pallore cutaneo;
• Ritardo nella crescita;
• Problemi della vista;
• Gonfiore di mani e piedi;
• Ittero (colorazione giallognola della pelle e delle sclere, la parte bianca degli occhi).

Portatori sani

Questi sintomi, in maniera più sfumata, possono riguardare anche i “portatori di tratto falcemico”; questi individui, che presentano una sola copia del gene mutato, sono inoltre considerati a maggior rischio di sviluppare patologie renali croniche ed embolia polmonare, nonché eventi di morte improvvisa, correlati a sforzi intensi o condizioni di grave disidratazione.

Crisi falciforme

La crisi falciforme consiste in un grave peggioramento delle condizioni cliniche del paziente affetto da anemia falciforme e può essere indotta da:

• Condizioni che richiedono un aumentato apporto di ossigeno (esercizio fisico intenso, alpinismo, voli ad alta quota);
• Patologie concomitanti (infezioni, stati febbrili, …).

È identificata clinicamente attraverso la comparsa di:

• Dolore riferito in particolar modo a livello dell’addome (dove può accompagnarsi a vomito) e degli arti superiori e inferiori, con comparsa di tumefazioni del dorso delle mani e dei piedi, dovute a fenomeni di occlusione del microcircolo;
• Febbre;
• Crisi ematologiche, in forma di eventi che si caratterizzano per l’arresto della produzione di globuli rossi a livello midollare, con un rapido peggioramento dell’anemia; possono essere
  • crisi emolitiche (da aumentata distruzione dei globuli rossi)
  • crisi aplastiche (dovute allo sviluppo di infezioni generalmente virali o da streptococco).
• Sindrome toracica acuta: insorge più comunemente nei bambini ed è provocata da un blocco del flusso ematico a livello dei capillari polmonari; determina la comparsa di un dolore toracico ingravescente, accompagnato da difficoltà respiratorie, e può predisporre allo sviluppo di ipertensione polmonare o avere talvolta esito fatale per la maggiore incidenza di accidenti cerebro-vascolari (ictus), dovuti ad occlusione dei capillari del circolo cerebrale.
• Crisi di sequestrazione: si manifestano con un improvviso aumento del volume della milza, dolori addominali e vomito.

Complicanze

I pazienti affetti da malattia tendono a sviluppare, nel corso del tempo, alcune complicanze, quali:

• Ingrossamento della milza (splenomegalia): è dovuto al processo di intrappolamento e distruzione dei globuli rossi alterati; sul lungo termine la milza può risultare danneggiata in maniera irreversibile e andare incontro ad una perdita di funzionalità che rende il paziente più suscettibile allo sviluppo di infezioni (in particolar modo da pneumococco) e che aggrava ulteriormente la condizione di anemia (per la riduzione di produzione delle cellule del sangue).
• Ingrossamento del fegato (epatomegalia), con accumulo di pigmenti provenienti dalla distruzione dei globuli rossi che favoriscono la produzione di calcoli biliari.
• Dolore articolare invalidante;
• Possibile insufficienza cardiaca (il cuore si ingrossa e si contrae meno efficacemente);
• Sviluppo di ulcere alle gambe e alle caviglie (per l’inefficace ossigenazione cutanea);
• Priapismo (erezione anomala dolorosa persistente, particolarmente frequente nei giovani pazienti maschi, che può comportare un danno irreversibile al carico del pene).
• Deterioramento di funzionalità polmonare e renale (specialmente nei pazienti anziani);
• Maggiore incidenza di ictus ed accidenti cerebrovascolari.

Anemia falciforme e malaria

I portatori sani di anemia falciforme sono associati allo sviluppo di una forma più lieve e meno mortale di malaria in caso di contagio, perché i globuli rossi circolanti caratterizzati dal difetto genetico ostacolano la proliferazione del protozoo responsabile dell’infezione, dando modo al sistema immunitario di intervenire con più efficacia e maggior rapidità. Vale la pena notare che non si rileva la stessa protezione nei pazienti affetti da anemia falciforme conclamata, che hanno invece una mortalità da malaria superiore anche ai soggetti altrimenti sani.

Questa condizione ha comunque portato alla diffusione dell’anemia falciforme in tutte le aree geografiche colpite dalla malaria (tipicamente il bacino mediterraneo), in quanto rappresenta un adattamento genetico in grado di conferire una protezione efficace (soggetti portatori sani arrivano più facilmente all’età fertile, potendo quindi trasmettere il tratto falciforme alla progenie).

Diagnosi

La diagnosi è basata, oltre che sulla clinica, sull’esecuzione di:

• Esami del sangue: sono effettuati in particolar modo per valutare la gravità dell’anemia e la presenza di complicazioni d’organo concomitanti e visualizzare al microscopio i globuli rossi a forma di falce;
  • Elettroforesi dell’emoglobina: consente di evidenziare la presenza dell’emoglobina mutata, servendosi di una corrente elettrica che separa le diverse tipologie di proteina presenti nel campione di sangue utilizzato.
• Esami prenatali: sono condotti nelle coppie a rischio di avere un figlio affetto da anemia falciforme, in quanto portatori di tratto falcemico; prevede l’esecuzione di amniocentesi o villocentesi per ricercare nelle cellule fetali la presenza della mutazione genica (un semplice esame del sangue è sufficiente per scoprire se si è portatori sani e viene regolarmente eseguito durante la gravidanza).

Cura

Il trattamento è basato principalmente su:

• Adozione di un comportamento volto a prevenire l’insorgenza delle crisi: è necessario evitare di praticare attività che riducano la quantità di ossigeno presente nel sangue (esercizi fisici intensi, alpinismo, …) e trattare qualunque tipo di malattia, anche lieve, o stato infettivo virale. Per questo è indicata l’esecuzione di una vaccinazione contro le infezioni da:
  • Pneumococco;
  • Meningococco;
  • Influenza;
  • Haemophilus influenzae tipo B.
• Controllare l’anemia mediante l’assunzione di acido folico (necessario per la produzione di globuli rossi) e la somministrazione di trasfusioni di sangue, ove necessario;
• Trattare le crisi falciformi: l’insorgenza di crisi falciformi può rendere necessario il ricovero del paziente; a seconda dei casi e della gravità del quadro clinico, il trattamento prevede la cura della causa scatenante e la somministrazione di liquidi endovena, farmaci antidolorifici, trasfusioni di sangue e ossigenoterapia.
• Il trapianto di cellule staminali da familiare o altro donatore non portatore del gene mutato permette di curare l’anemia falciforme, tuttavia non è esente da complicazioni e richiede la somministrazione a vita di farmaci immunosoppressori.
• Tecniche di terapia genica, che prevedono l’inserzione di copie del gene normale in cellule ematiche staminali, sono ancora in corso di studio.

 

A cura della Dott.ssa Chiara Russo, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Ematologia di Mandelli, Piccin, 2019.
• Harrison, Principi di medicina interna, Casa editrice Ambrosiana, 19°ed.
• Manuale MSD, versione per professionisti.
• Insight into the complex pathophysiology of sickle cell anaemia and possible treatment
• sickle-cell.com

Articoli ed approfondimenti

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