Aneurisma dell’aorta: cause, sintomi e pericoli

Introduzione

Il termine “aneurisma” in medicina indica una dilatazione anomala di un segmento di un’arteria (un vaso sanguigno), che possiamo immaginare come un rigonfiamento simile ad un palloncino.

In questa scheda parleremo degli aneurismi che coinvolgono l’aorta, un importante vaso che si occupa di distribuire il sangue ossigenato dal cuore al resto del corpo.

L’aorta origina dal ventricolo sinistro del cuore, inizia con un tratto ascendente, seguito dall’arco aortico e da un tratto discendente che attraversa il torace (aorta toracica) per poi continuare nell’addome (aorta addominale) e infine diramarsi in due segmenti, l’arteria comune iliaca destra e la sinistra, (tratti che però non sono soggetti alla formazione di aneurismi).

L’aorta è un’arteria caratterizzata da pareti spesse, in grado di resistere efficacemente alla normale pressione sanguigna; alcune patologie, condizioni genetiche e/o traumi possono tuttavia danneggiare o indebolirle e la forza esercitata dal sangue che spinge contro le pareti può così causare la formazione dell’aneurisma.

Aneurisma addominale

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L’aneurisma dell’aorta è una patologia spesso asintomatica, ma potenzialmente letale quando va incontro a rottura, evento che causa il versamento di sangue nella cavità toracica o addominale; si stima che negli Stati Uniti, ogni anno, si registrino più di 25.000 decessi per rottura di un aneurisma.

La diagnosi e il trattamento precoci possono prevenire lo sviluppo di complicazioni, ma poiché in molti casi un aneurisma può svilupparsi e ingrandirsi prima di causare sintomi, nella maggior parte dei pazienti una strategia terapeutica preventiva non è possibile (salvo una scoperta casuale durante indagini svolte con altri obiettivi).

Quando un aneurisma viene scoperto prima della sua rottura è possibile invece valutare una vigile attesa (caratterizzata da periodici esami di controllo per monitorarne l’andamento nel tempo) o un intervento preventivo, mentre in caso di rottura in genere non ci sono alternative alla chirurgia d’urgenza.

Cause

L’incidenza in termini assoluta cambia in base all’età considerata, ma sale fino al 5% nel caso della popolazione con età superiore ai 65 anni (a titolo di paragone l’aneurisma cerebrale ha un’incidenza di circa il 4%).

Gli aneurismi dell’aorta addominale sono più comuni degli aneurismi dell’aorta toracica a causa di una differenza sostanziale nella struttura della parete, più resistente e spessa nel tratto superiore.

Le cause che conducono alla formazione di un aneurisma sono in parte differenti a seconda della sede anatomica interessata:

  • l’aneurisma dell’aorta toracica è in genere conseguenza di condizioni genetico-ereditarie (come ad esempio la Sindrome di Marfan, di Ehlers-Danlos, …) e/o malformazioni congenite, soprattutto quando vengono riscontrati in pazienti giovani; meno comunemente sono da ricondursi a processi di aterosclerosi responsabili di una perdita di elasticità del vaso;
  • l’aneurisma dell’aorta addominale, il più comune, è spesso legato a fattori di rischio cardiovascolari come la presenza di placche aterosclerotiche e/o pressione alta.

In entrambi i casi è possibile sviluppare un indebolimento della parete anche in caso di traumi (ad esempio un incidente automobilistico), infiammazione (aortite) o infezioni (come nel caso della sifilide).

Fattori di rischio

Tra i principali fattori di rischio legati allo sviluppo di aneurismi aortici ricordiamo:

Gli aneurismi addominali sono infine più comuni nel sesso maschile.

Sintomi

Un aneurisma aortico in genere non causa alcun sintomo fino alla sua rottura.

Dilatazioni particolarmente voluminose possono andare a comprimere le strutture vicine, innescando in questo caso la comparsa di possibili segni e sintomi, quali ad esempio:

  • deglutizione difficile nel caso di compressione sull’esofago, il canale che permette il passaggio del cibo dalla gola allo stomaco,
  • difficoltà a respirare se spinge sui polmoni o sulla trachea, un canale che consente il passaggio dell’aria verso i bronchi,
  • sensazione di pienezza anche mangiando poco,
  • raucedine,
  • dolore (dove si localizza l’aneurisma, ad esempio collo, schiena, torace, addome, …),
  • percezione di qualcosa che pulsa nell’addome,
  • gonfiore del viso o del collo in caso di pressione sulla vena cava, il vaso sanguigno che raccoglie il sangue dalla parte superiore del corpo per poi portarlo al cuore.

In caso di rottura dell’aneurisma invece i sintomi caratteristici sono:

Complicazioni

Le principali complicazioni responsabili di un esito fatale sono

  • dissezione
  • rottura.

Si parla di dissezione quando lo strato interno (tonaca) della parete aortica si lacera e si separa dallo strato intermedio, questo può condurre a sua volta alla rottura, oppure alla racconta di sangue tra i due strati ed un insufficiente apporto al resto dell’organismo.

La rottura invece prevede la lacerazione dell’intera parete del vaso ed è purtroppo associata ad una mortalità intra-ospedaliera stata stimata intorno al 40% e fino all’80% extra-ospedaliera; la maggior parte dei decessi nei pazienti con sindrome di Marfan sono il risultato delle complicazioni da aneurisma.

Tra le possibili altre complicanze ricordiamo:

  • Insufficienza aortica (la valvola aortica del cuore non è più in grado di chiudersi efficacemente a causa della presenza dell’aneurisma), che induce il cuore ad un super lavoro con il rischio di sviluppare insufficienza cardiaca.
  • Tamponamento cardiaco (il cuore non è più in grado di lavorare efficacemente a causa di un accumulo di sangue nel sacco che lo riveste).
  • Insufficienza renale, dovuta alla mancanza di un adeguato flusso di sangue ai reni.
  • Infiammazioni intestinali dovute ad un insufficiente afflusso di sangue.
  • Sviluppo di coaguli di sangue, che possono andare ad occludere vasi sanguigni impedendo un il necessario afflusso di sangue agli arti e/o agli organi.

Gravidanza

In gravidanza la rottura dell’aorta è fortunatamente una situazione estremamente rara, tuttavia in particolare nel terzo trimestre e nel primo periodo post-partum alcuni fattori emodinamici possono modificarsi, come la capacità di coagulazione del sangue o la compressione delle arterie iliache che devono sopportare il peso dell’utero, con conseguente aumento di pressione.

Anche i fisiologici sbalzi ormonali di estrogeno e progesterone possono contribuire all’assottigliamento dell’aorta, in particolare in soggetti già predisposti, motivo per cui alcuni specialisti raccomandano di effettuare screening già dalle prime settimane di gestazione.

Poiché in gravidanza il ricorso a metodiche diagnostiche come la TAC con liquido di contrasto è generalmente controindicato, in situazioni d’emergenza l’ultima valutazione rischio-beneficio spetta alla figura medica responsabile.

Per quanto riguarda le modalità del parto non esiste un’evidenza certa della necessità di ricorrere al cesareo.

Diagnosi

Sebbene in alcuni casi un aneurisma addominale intatto possa risultare sensibile alla palpazione, come una massa tonda nella zona vicina all’ombelico, la frequente assenza di sintomi rende particolarmente rara la diagnosi di un aneurisma prima della sua rottura; in alcuni pazienti viene scoperto in concomitanza all’esecuzione di esami richiesti per altre ragioni, ma purtroppo si tratta di casi occasionali e fortuiti.

Anche quando presenti, i sintomi non sono specifici e pongono il medico nella condizione di condurre una scrupolosa diagnosi differenziale con altre patologie, quali l’infarto miocardico, malattie polmonari, …

La diagnosi dell’aneurisma si avvale degli esami di diagnostica per immagini:

  • Radiografia
  • Ecografia
  • Tomografia computerizzata (TC)
  • Ecocardiografia
  • Risonanza magnetica

Cura

Il trattamento d’elezione di un aneurisma aortico intatto dipende da fattori quali

  • causa,
  • dimensioni,
  • posizione,
  • presenza di altri fattori di rischio.

Piccoli aneurismi aortici possono essere gestiti attraverso un miglioramento dello stile di vita ed eventualmente farmaci, volti per esempio all’abbassamento della pressione e dei livelli di colesterolo/trigliceridi se elevati. L’approccio conservativo viene adottato anche nel caso di pazienti in cui i rischi dell’intervento supererebbero quelli dell’aneurisma.

La chirurgia preventiva è in genere preferibile per riparare aneurismi di dimensioni più importanti, mentre rappresenta un’assoluta ed urgente necessità in caso di rottura.

L’intervento chirurgico programmato è associato ad una mortalità post operatoria media stimata dell’1-2%, mentre un’operazione d’urgenza può raggiungere percentuali del 45-50%.

Le tecniche chirurgiche con cui intervenire sono classificabili essenzialmente in due diversi approcci:

  • intervento a cielo aperto, che prevede l’accesso all’aneurisma attraverso un’incisione toracica/addominale e la sostituzione del tratto interessato dalla malformazione con una sorta di tubo di materiale compatibile;
  • endovascolare, che prevede di posizionare una protesi nel tratto colpito introducendolo attraverso l’arteria femorale all’altezza dell’inguine e poi condurlo gradualmente in posizione ripercorrendo il vaso.

La tecnica endovascolare è generalmente consigliabile nei pazienti gravati da un maggior rischio chirurgico (per esempio in età avanzata) e consente una ridotta mortalità operatoria, un tempo inferiore di degenza in terapia intensiva e di convalescenza.

D’altra parte è possibile ricorrevi solo nel caso aneurismi con specifiche caratteristiche (di morfologia, dimensione, …), ma richiede una maggior frequenza di controlli successivi ed una probabilità più elevata di dover ricorrere a nuovi interventi di riparazione/correzione.

Prevenzione

Alcuni Paesi hanno introdotto campagne di prevenzione mirata attraverso screening ecografici dedicati alla popolazione maschile con più di 65 anni di età (i soggetti gravati da un maggior rischio).

Nel caso di patologie genetiche che annoverano tra le possibili complicazioni un aumento del rischio di sviluppo di aneurisma le linee guida suggeriscono ovviamente periodici controlli fin dalla nascita, così come per pazienti con fattori di rischio importanti.

Nella popolazione generale invece la strategia preventiva più efficace non può che essere l’adozione di uno stile di vita sano, che preveda:

  • alimentazione varia ed equilibrata, ricca di frutta e verdura
  • pratica regolare di attività fisica
  • smettere di fumare
  • perdere peso se necessario.

Fonti e bibliografia

A cura della Dr.ssa Diana Catocchia, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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