Introduzione

L’anisakiasi gastrointestinale è una malattia parassitaria causata dal consumo di pesce crudo o poco cotto infetto da nematodi del genere Anisakis. Generalmente il parassita che viene comunemente trovato nei pazienti infetti è l’Anisakis simplex, un nematode (verme cilindrico) appartenente all’ordine Ascaridida, famiglia Anisakidae e sottofamiglia Anisakinae.

Il primo caso di anisakiasi è stato segnalato nel 1960 ed è una malattia comune nelle aree costiere del Giappone e della Corea a causa delle abitudini alimentari di questi Paesi. La crescente popolarità di consumare pesce crudo anche nel mondo occidentale ha però portato ad un aumento del numero di segnalazioni cliniche di anisakiasi anche nei nostri Paesi.

L’uomo rappresenta per l’Anisakis solo un ospite accidentale, all’interno del quale non può raggiungere lo stadio di parassita adulto in grado di produrre uova.

Anisakis nel piatto

iStock.com/imv

L’uomo può infestarsi attraverso l’ingestione di pesce crudo o non adeguatamente cotto, in particolare

  • salmone,
  • aringa,
  • merluzzo,
  • sgombro,
  • calamaro.

L’infestazione da Anisakis si presenta principalmente con sintomi gastro-intestinali generici, il più delle volte rappresentati da:

Ciclo biologico

Gli ospiti naturali di questi parassiti sono i mammiferi marini tra cui balene, leoni marini, foche, delfini, focene e trichechi, mentre gli uomini sono solo ospiti casuali.

Il ciclo di vita inizia quando i nematodi adulti presenti nell’ospite naturale (mammiferi marini) rilasciano le uova non fecondate nelle loro feci (le uova vengono fecondate in acqua in un secondo momento).

All’interno delle uova, prima della loro schiusa, avviene la prima maturazione delle larve:

  • Si formano le larve di primo stadio (L1) e di secondo stadio (L2).
  • Solo quando le larve giungono allo stadio di maturazione L2 possono uscire dall’uovo e nuotare liberamente nel mare. Le larve L2 non sono ancora però parassiti maturi e per completare il loro ciclo cellulare necessitano di ospiti intermedi, rappresentati dai crostacei che li ingeriscono in mare.
  • All’interno del crostaceo la larva L2 si trasforma in larva L3. I crostacei infestati dalla larva L3 possono essere ingeriti da altri pesci, che a loro volta possono essere ingeriti dagli esseri umani. Se non adeguatamente cotti, questi pesci infestati, sono in grado di trasmettere l’infezione della larva allo stadio L3 anche all’uomo, adove però non raggiungerà mai lo stadio adulto e non completerà il suo ciclo biologico. Per questo motivo l’uomo viene definito ospite accidentale.

I pesci che vengono usualmente ingeriti dall’uomo contenenti la larva allo stadio L3 sono

  • salmone,
  • aringa,
  • merluzzo,
  • sgombro,
  • calamaro.

Solo nel caso in cui questi pesci vengano ingeriti da mammiferi marini la larva L3 sarà in grado di evolvere in un parassita adulto, in grado di produrre uova, che faranno ricominciare il ciclo biologico.

Disegno del ciclo vitale dell'Anisakis

Di Anisakiasis_01.png: Original uploader was MarcoTolo at en.wikipediaderivative work: Picoterawatt (talk) – Anisakiasis_01.png, Pubblico dominio, Collegamento

Sintomi

L’anisakiasi può essere suddivisa in tre categorie:

  • gastrica,
  • intestinale
  • ed extra-gastrointestinale.

Nella maggior parte dei pazienti si manifesta l’anisakiasi gastrica (circa il 95% dei casi), mentre il sottotipo extra-gastrointestinale è un’entità estremamente rara.

Le manifestazioni cliniche non sono però limitate ai soli sintomi gastrointestinali, l’Anisakis può anche causare manifestazioni allergiche, talvolta anche estremamente pericolose per la vita.

I sintomi derivanti dall’infezione di questo parassita possono essere spiegati in due modi:

  • attacco diretto del parassita al tratto gastro-intestinale
  • e la reazione del sistema immunitario dell’organismo umano in risposta all’infestazione.

Sintomi anisakiasi gastrica

I sintomi si manifestano in genere entro 12 ore dall’ingestione del pesce infetto e sono rappresentati da:

  • dolore acuto a livello dello stomaco,
  • nausea,
  • vomito,
  • febbre moderata,
  • vomito con sangue (ematemesi), raramente.

Se in alcuni casi questa infestazione può invece passare in modo assolutamente asintomatico, in altri pazienti può arrivare a determinare complicanze anche gravi tra cui

Sintomi anisakiasi intestinale

Le caratteristiche cliniche non sono molto specifiche e i sintomi in questo casi si sviluppano più tardivamente rispetto all’anisakiasi gastrica, ma comunque entro 5 giorni dall’ingestione del cibo infetto. Tra i sintomi abbiamo

In questo caso l’infestazione può portare anche a importanti complicanze, tra cui

  • ostruzione intestinale,
  • perforazione intestinale,
  • peritonite.

Dati i sintomi particolarmente aspecifici, spesso l’infestazione da Anisakis può essere confusa con

Manifestazioni allergiche

L’infezione da Anisakis può anche dar vita ad un serie di manifestazioni allergiche provocate, oltre che dall’ingestione e quindi dall’impianto del parassita, anche dall’ingestione involontaria o addirittura dall’inalazione di allergeni dell’Anisakis (parti del parassita), soprattutto per quei soggetti che lavorano con il pesce per professione.

Le manifestazioni allergiche che si presentano più frequentemente sono

  • orticaria, un’eruzione cutanea caratterizzata dalla comparsa improvvisa di pomfi rilevati, pallidi, rosati o decisamente rossi, e pruriginosi;
  • angioedema, caratterizzato da un rapido gonfiore (edema) della cute, delle mucose e dei tessuti sottomucosi. Colpisce il più delle volte il volto, maggiormente attorno alla bocca, e la mucosa di cavo orale, laringe e lingua, provocando molte volte anche importanti difficoltà respiratorie;
  • asma,
  • shock anafilattico.

Decorso

L’infestazione può seguire due decorsi.

  • La prima possibilità è che si venga a formare un granuloma (una sorta di nodulo), nella mucosa dello stomaco o dell’intestino. Si forma in seguito alla reazione del nostro sistema immunitario che, mentre uccide il parassita, crea questa massa, la quale può permanere anche dopo la scomparsa della sintomatologia iniziale. Il granuloma solitamente rimane per molto tempo all’interno del corpo senza dare particolari sintomi, se non quello di poter essere, un giorno, scambiato per altre patologie, ad esempio per un tumore. In questo modo il sistema immunitario riesce autonomamente a risolvere l’infestazione.
  • La seconda possibilità è che l’infezione da Anisakis causi una lesione importante alla mucosa dello stomaco o dell’intestino con la comparsa di una sintomatologia più evidente ed eventualmente anche la comparsa di complicanze. In questo caso sarà anche necessario l’intervento chirurgico affinché si possa estirpare completamente il parassita.

Diagnosi

Va differenziata la diagnosi dell’anisakiasi gastrica da quella dell’anisakiasi intestinale.

Anisakiasi gastrica

La diagnosi dell’anisakiasi gastrica si basa innanzitutto su un’accurata analisi storica del paziente: va indagato se vi sia stato un recente consumo di pesce crudo.

La diagnosi si avvale poi di altri due elementi

  • ESGD- esofagogastroduodenoscopia (gastroscopia). Attraverso questo esame è possibile osservare direttamente la larva, essendo questa molto grande (misura circa 1-3 cm in lunghezza). L’esame mostra inoltre una mucosa gastrica caratterizzata da un rigonfiamento edematoso attorno all’area di penetrazione del parassita. Le larve di Anisakis vengono ritrovate nella maggior parte dei casi nella grande curvatura dello stomaco.
  • Esami di laboratorio, che caratteristicamente mostrano

Può anche essere utile l’utilizzo della TAC addominale per escludere altre cause di forte dolore addominale che entrano in diagnosi differenziale con l’infezione da Anisakis.

Anisakiasi intestinale

La diagnosi definitiva dell’anisakiasi intestinale è spesso impegnativa e l’identificazione diretta del parassita nell’intestino molte volte non è fattibile.

I criteri diagnostici più importanti sono caratteristiche cliniche compatibili con l’anisakiasi intestinale e una storia di ingestione di pesce crudo o poco cotto.

Oltre a questo, gli esami più importanti per fare diagnosi di anisakiasi intestinale sono

  • TAC addominale, che può mostrare edema segmentale della parete intestinale con dilatazione prossimale delle anse intestinali senza una completa occlusione.
  • L’ecografia addominale, sebbene questa sia inferiore alla TAC nel dimostrare l’edema intestinale segmentale.
  • Esami di laboratorio. Come nell’anisakiasi gastrica anche qui troveremo un aumento dei leucociti e degli eosinofili e il ritrovamento di anticorpi contro il parassita

Cura

In una gran parte dei casi l’infestazione si risolve spontaneamente con la morte dei parassiti. Se non dovessero insorgere particolari sintomi, indictivi di imminenti complicanze, l’anisakiasi può essere trattata mirata alla riduzione della sintomatologia dell’infezione, attendendo che questa si risolva da sola grazie al nostro sistema immunitario.

Nei casi più complicati il trattamento cardine è un’estrazione precoce mediante endoscopica. L’endoscopio è uno strumento costituito da un tubo rigido o flessibile che viene inserito per bocca e serve per osservare le cavità non visibili normalmente del tratto gastro-intestinale. Se utilizzato in chirurgia, l’endoscopio può essere munito anche di un “canale operativo”, nel quale possono essere introdotti strumenti di diverso tipo (pinze da presa, forbici, elettrobisturi, ecc.) per operare sulla parte esaminata. Con l’endoscopio è possibile rimuovere le larve dalla mucosa dello stomaco. È importante afferrare il più vicino possibile alla parte incastrata delle larve in modo tale da assicurare che non rimangano frammenti della larva incastrati sulla mucosa dello stomaco. Se non rimosso completamente, infatti, l’Anisakis può causare infiammazione cronica causando vari sintomi gastrointestinali.

L’estrazione delle larve determina solitamente una rapida risoluzione dei sintomi.

In alcuni casi l’endoscopia non sarà un intervento sufficiente a risolvere l’infezione complicata e si dovrà ricorrere a un intervento chirurgico vero e proprio in laparoscopia o laparotomia per la completa rimozione del parassita.

Non esiste ad oggi una terapia farmacologica adeguata a curare l’anisakiasi. In alcuni casi sono stati raggiunti risultati soddisfacenti con l’albendazolo, ma questo non avviene sempre.

Gli antielmintici classici non sembrano efficaci nella terapia.

Prevenzione

La strategia più importante per prevenire l’anisakiasi consiste nell’educazione della popolazione, in particolare relativamente al rischio di contrarre questa malattia quando si mangia pesce crudo. Questi prodotti dovrebbero sempre essere ispezionati visivamente per rilevare la presenza dei parassiti (l’Anisakis può raggiungere anche lunghezze di 3 cm, quindi ben visibili ad occhio nudo).

La Food and Drug Administration americana raccomanda che il pesce crudo, prima di essere consumato, debba essere congelato a -35 °C o temperature inferiori per almeno 15 ore o essere congelato a -20 °C o temperature inferiori per almeno 7 giorni.

Per il pesce cucinato si raccomanda invece di raggiungere una temperatura interna del pesce di 60 °C per almeno un minuto.

Fonti e bibliografia

A cura del Dr. Alberto Carturan, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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