Introduzione

La sindrome da apnee ostruttive notturne (OSAS) è una condizione caratterizzata da un’ostruzione al passaggio dell’aria nelle prime vie aeree che si verifica durante il sonno.

I sintomi comprendono

  • russamento,
  • episodi di apnea,
  • sonno non ristoratore e conseguente stanchezza diurna.

Nei casi più gravi si può arrivare ad avere una desaturazione dell’emoglobina nel sangue che, se persiste nel tempo, è in grado di portare a conseguenze importanti a carico del sistema cardiocircolatorio.

Questo disturbo colpisce in prevalenza gli uomini, pur essendone interessate anche le donne, soprattutto dopo i 40 anni; in generale l’incidenza cresce con l’avanzare dell’età in entrambi i sessi. Un ulteriore fattore di rischio importante è l’eccesso ponderale: circa i 2/3 dei pazienti che soffrono di apnee ostruttive risultano infatti obesi.

Le cause risiedono principalmente in alterazioni anatomiche o funzionali delle prime vie aeree, favorite in genere dalla maggiore lassità dei tessuti che si verifica normalmente con l’avanzare dell’età. Tutto ciò porta al collasso delle pareti con il conseguente arresto del flusso d’aria e la necessità di compiere sforzi respiratori per vincere l’ostacolo.

La sindrome da apnee notturne è una condizione spesso trascurata e sotto-diagnosticata, le cui conseguenze cliniche non sono tuttavia indifferenti; la buona notizia è la disponibilità di approcci terapeutici efficaci in grado di limitare sintomi e insorgenza di complicazioni.

Cause

L’OSAS è causata da un ostacolo al passaggio dell’aria lungo le prime vie aeree, che si verifica in particolare durante la respirazione notturna. Nel sonno, infatti, il controllo del tono dei tessuti che costituiscono le pareti delle prime vie respiratorie tende a diminuire e, qualora queste strutture siano eccessivamente lasse, di dimensioni aumentate, o di forma anomala, può svilupparsi la sindrome da apnee notturne.

L’ostruzione si può localizzare in un qualsiasi punto lungo la via che compie l’aria durante la respirazione e la sua sede dipende dalle particolari caratteristiche anatomiche di ogni individuo; si noti tuttavia che spesso il restringimento non si localizza in un unico punto, ma ne rimangono coinvolte più sedi.

Fra le alterazioni anatomiche in grado di provocare l’apnea e le relative sedi ricordiamo:

  • Cavità nasale:
    • setto nasale deviato,
    • poliposi nasale e dei seni paranasali.
  • Cavità orale e faringe:
    • palato molle grosso e allungato,
    • retroposizionamento della mandibola,
    • lingua di dimensioni aumentate (macroglossia).
  • Faringe:
    • pliche faringee ridondanti,
    • tonsilla linguale,
    • tonsille palatine e adenoidi voluminose (queste ultime sono frequente causa di OSAS in età pediatrica).
  • Ipofaringe e laringe:
    • epiglottide a forma di omega,
    • restringimento laringo-tracheale.

È poi possibile individuare dei fattori di rischio generali che favoriscono lo sviluppo delle apnee ostruttive del sonno:

  • Obesità: l’eccesso ponderale gioca un ruolo importante nell’insorgenza di questa patologia, in quanto l’adipe non si deposita soltanto a livello muscolare o sottocutaneo, ma in maniera più o meno diffusa su tutto l’organismo. I tessuti che costituiscono la parete delle vie aree risultano quindi inspessiti e ridondanti e, in questo modo, viene ridotto il diametro dedicato al passaggio dell’aria. Anche un aumento di peso di soli 5-10 kg è sufficiente a far comparire l’OSAS; con lo stesso grado di dimagrimento è quindi allo stesso modo possibile ottenere risultati importanti in termini di sollievo dai sintomi.
  • Postura supina durante il sonno: favorisce una retroproiezione della lingua e un collasso delle parti molli.
  • Età avanzata: con il passare degli anni i tessuti molli che costituiscono la cavità orale e la faringe perdono il loro normale trofismo e tendono a collassare.
  • Eccessivo consumo di alcolici: l’alcol riduce il tono muscolare, compreso quelle delle prime vie aeree, favorendone il collasso.
  • Uso di sedativi e farmaci miorilassanti.

Sintomi

La sindrome delle apnee notturne può presentarsi con i seguenti sintomi:

  • russamento,
  • apnee notturne,
  • bruschi e multipli risvegli,
  • sonno non ristoratore,
  • stanchezza e necessità di riposo diurno,
  • irritabilità,
  • cefalea.

Il russamento è indice di decadimento anatomico e/o funzionale delle prime vie aeree ma non ha di per sé effetti immediati sull’apparato cardiovascolare; può nel tempo esitare in OSAS.

Un apnea, per essere considerata tale, deve rispettare alcune caratteristiche:

  • durata superiore a dieci secondi,
  • portare a desaturazione dell’emoglobina.

Nel caso in cui si verifichi un’ostruzione al flusso d’aria che non rispetti queste due caratteristiche si parla di ipoapnea.

Il rapporto fra il numero di apnee (o ipoapnee) che si verificano normalmente in una notte e le ore totali di sonno rappresenta quello che viene chiamato indice di apnea/ipoapnea, che permette di esprimere attraverso un numero una media di quanti episodi di apnea avvengono in un’ora di sonno.

Grazie a questi criteri è possibile classificare le apnee in:

  • Apnea lieve: indice di apnea/ipoapnea da 5 a 15 con desaturazione dell’emoglobina che non scende al di sotto dell’85%.
  • Apnea moderata: indice di apnea/ipoapnea da 15 a 30 e desaturazione dell’emoglobina compresa tra il 80 e l’85%.
  • Apnea grave: indice di apnea/ipoapnea superiore a 30 con desaturazione dell’emoglobina che scende al di sotto dell’80%.

Complicazioni

La sindrome da apnee notturne non provoca soltanto disturbi del sonno con relativa stanchezza diurna e peggioramento della qualità della vita, ma può avere, a lungo andare, delle conseguenze cliniche piuttosto importanti.

L’arresto del flusso d’aria all’interno delle vie aeree può infatti portare ad una diminuzione della concentrazione dell’ossigeno del sangue che è uno stimolo alla secrezione di catecolamine, responsabili a loro volta di provocare un innalzamento della pressione arteriosa. Anche la circolazione polmonare va incontro a vasocostrizione e ad un aumento della pressione in risposta all’ipossiemia.

Di conseguenza, se le apnee si protraggono nel tempo, è possibile sviluppare:

  • ipertensione arteriosa,
  • ipertrofia del ventricolo sinistro,
  • ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro,

condizioni in grado di favorire l’insorgenza di disturbi cardiovascolari come aritmie, infarti ed ictus.

Diagnosi

La diagnosi di OSAS si basa su alcuni punti fondamentali di natura sia clinica che strumentale.

  • Anamnesi: consiste nella raccolta di tutti i sintomi che riferisce il paziente, in particolare del numero e della durata degli episodi di apnea. In molti casi il soggetto non è consapevole della reale entità dei suoi disturbi, per questo motivo un contributo importante può essere fornito dal partner.
  • Esame obiettivo: durante la visita otorinolaringoiatrica il medico è in grado di valutare le caratteristiche di cavità orale, nasale e della faringe con l’identificazione di eventuali anomalie macroscopiche.
  • Un’indicazione utile per valutare l’entità del restringimento a livello della cavità orale è data dall’indice di Mallampati: al paziente seduto viene chiesto di aprire la bocca e far protrudere la lingua il più possibile, in questo modo si valutano i rapporti tra la base della lingua e il palato e lo spazio compreso tra i due. A seconda delle strutture visibili viene eseguita una suddivisione in classi che indicano il grado di restringimento: nella prima ugola e palato molle sono ben visibili, mentre con l’aumentare delle classi la base della lingua va a coprire le strutture precedenti fino a che risulterà visibile solo il palato duro. Questo ultimo stadio è associato ad un maggior rischio di OSAS.
  • Test di Muller: si tratta di un esame endoscopico in cui viene posizionato, all’interno delle vie aeree, un piccolo tubicino dotato di una telecamera che permette di identificare le zone in cui si verificano i maggiori restringimenti. In seguito al posizionamento del fibroendoscopio viene chiesto al paziente di eseguire la manovra di Muller, che consiste in una inspirazione forzata a bocca e naso chiusi; così facendo viene creata all’interno delle vie aeree una pressione negativa che mima quanto avviene durante le apnee del sonno e porta al collasso le pareti nelle zone meno toniche.
  • Cefalometria: si tratta di un esame radiografico che viene utilizzato per misurare i diametri anatomici delle vie aeree e identificare i punti di maggior restringimento. In genere viene usata per valutare la distanza tra la base della lingua e la parete posteriore della faringe.
  • Sleep-endoscopy: letteralmente endoscopia nel sonno, è una metodica che viene impiegata qualora, mediante le altre indagini, non sia stato possibile arrivare ad una diagnosi certa, ma persista comunque il forte sospetto di OSAS. Si tratta di un test dinamico in cui viene indotto farmacologicamente il sonno in ambulatorio e viene poi eseguita una fibroendoscopia; si cerca quindi di riprodurre le condizioni in cui normalmente avvengono le apnee al fine di identificarle e studiarne le caratteristiche.
  • Polisonnografia: si tratta di un esame che viene eseguito a paziente addormentato e che permette di valutare diversi parametri come
    • il numero e la durata delle apnee,
    • la desaturazione dell’emoglobina,
    • i movimenti respiratori toracici e addominali,
    • il rumore prodotto dal russamento,
    • la posizione del corpo e la sua correlazione con gli episodi di apnea.

Cura

A causa delle diverse origini del disturbo, anche la terapia è variabile e dipendente dalla specifica causa.

Esistono accorgimenti e presidi medici che possono portare ad un miglioramento o a una risoluzione del problema e trattamenti chirurgici che vengono riservati per le alterazioni anatomiche maggiori o nei casi persistenti.

  • Terapie mediche:
    • dimagrimento,
    • evitare l’uso di farmaci sedativi e miorilassanti,
    • evitare il consumo eccessivo di alcolici,
    • modifica della postura mantenuta durante il sonno cercando di addormentarsi preferibilmente di lato e non supini,
    • uso di apparecchi orali che permettono l’avanzamento della mandibola e il trazionamento della lingua anteriormente,
    • utilizzo di una maschera a pressione positiva durante il sonno (C-PAP): si tratta di piccoli apparecchi, collegati ad una maschera facciale, che forniscono un flusso di aria compressa a pressione positiva durante il sonno. In questo modo viene impedito il collasso delle prime vie aeree e vengono evitate le apnee.
  • Terapie chirurgiche, che trovano diversa indicazione a seconda della causa all’origine dell’ostruzione:
    • adenoidectomia o tonsillectomia,
    • chirurgia nasale in caso di deviazione del setto o poliposi,
    • palato/faringo plastica,
    • riduzione della lingua,
    • impianti palatali che sostengono il palato molle,
    • avanzamento mandibolare,
    • miotomia a sospensione ioidea: avanzamento antero-inferiore di osso ioide e base della lingua che permette di aumentare lo spazio aereo retro-linguale.

 

A cura della Dr.ssa Giulia Grotto

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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