Arteriopatia obliterante periferica degli arti: sintomi e rimedi

Introduzione

L’arteriopatia obliterante periferica (AOP) è una patologia del sistema circolatorio periferico caratterizzata da una riduzione del lume vascolare delle arterie degli arti superiori od inferiori; causata dalla presenza di placche aterosclerotiche, la riduzione dell’afflusso di sangue e dunque di ossigeno innesca un processo di ischemia (reversibile o meno a seconda dell’entità del restringimento dell’arteria) dei tessuti serviti dai vasi occlusi.

L’eventuale presenza di disturbi è funzione del grado di stenosi (restringimento) dell’arteria e varia da una sintomatologia minima/assente, ad una di claudicatio intermittens (dolore invalidante al polpaccio a seguito di movimento) per giungere poi negli stadi più gravi alla comparsa di dolore anche a riposo, lesioni ulcerative e gangrena del distretto interessato.

La diagnosi è abbastanza agevole da effettuare anche con la semplice raccolta anamnestica ed esame clinico, ma dev’essere fatta seguire da una batteria di test per stadiare la gravità della patologia ed impostare il trattamento più idoneo.

La patologia è associata ad un incremento di mortalità e morbilità cardiovascolare (infarto cardiaco e ictus), che richiede quindi duranta la pianificazione del trattamento un’attenzione particolare non solo sulla riduzione dei sintomi, ma anche sulla prevenzione di queste temibili complicanze.

Arteriopatia obliterante periferica

Getty/VERONIKA ZAKHAROVA/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Cause

Le arterie sono i vasi sanguigni che portano sangue ossigenato e ricco di nutrienti a tutti i tessuti dell’organismo; l’arteriopatia obliterante periferica è una patologia causata da un restringimento del lume arteriolare, che ostacola il passaggio di sangue e riduce o priva i tessuti che seguono delle risorse necessarie alla sopravvivenza.

Il più importante agente causale dell’AOP è rappresentato dall’aterosclerosi, che provoca oltre il 95% degli episodi di ostruzioni del lume arterioso a causa della formazione di una placca di materiale grasso (trigliceridi, colesterolo, fosfolipidi), proteico e fibroso, che restringe il lume del vaso arterioso.

L’arteriosclerosi è tipicamente legata a:

In una minoranza dei casi (5% circa) si riconoscono altri fattori causali, tra i quali:

  • Malattie infiammatorie, come ad esempio morbo di Buerger, malattia di Horton, malattia di Takayasu
  • Malattie virali, come le rickettsie
  • Malattie vasospastiche
  • Stati ipercoagulativi
  • Traumi
  • Sindromi compartimentali

La localizzazione più frequente è quella a livello degli arti inferiori (gambe), tipicamente a livello femoropopliteo o aortoiliaco, ma può comparire virtualmente in tutti i distretti.

Sintomi

Nella maggior parte dei casi l’arteriopatia obliterante periferica appare in forma asintomatica o solo debolmente sintomatica, ovvero con sintomi lievi e sfumati; il complesso sintomatologico è tuttavia in funzione del grado di restringimento del lume dell’arteria colpita, tanto maggiore è il restringimento, tanto maggiore sarà anche l’impatto in termini di disturbi avvertiti dal paziente.

Entrambe le gambe sono spesso colpite contemporaneamente, sebbene il dolore possa essere peggiore in una delle due; tra gli altri sintomi suggestivi della presenza di AOP avanzata si annoverano:

  • perdita di peli su gambe e piedi
  • intorpidimento/debolezza alle gambe
  • unghie fragili e crescita rallentata
  • ulcere (piaghe aperte) sui piedi e sulle gambe, che non guariscono
  • cambiamento del colore della pelle sulle gambe (pallore o cianosi)
  • negli uomini, disfunzione erettile
  • riduzione della massa muscolare delle gambe

I sintomi di norma si sviluppano lentamente, nel tempo, quindi in caso di peggioramenti rilevanti ed improvvisi si raccomanda di fare immediatamente riferimento al proprio curante.

I sintomi possono essere avvertiti anche a livello degli arti superiori (braccia), ad esempio dopo azioni apparentemente banali come scrivere, praticare lavori di bricolage o giardinaggio.

Esistono differenti classificazioni per valutare l’AOP, ma le due più importanti sono le seguenti.

Classificazione di Leriche Fontaine

  • Stadio 1: asintomatico, è uno stadio preclinico in cui è presente la stenosi del lume dell’arteria, ma non i sintomi. Questa condizione può essere quindi diagnosticata solo mediante esami strumentali
  • Stadio 2: caratterizzato da claudicatio intermittens, un dolore muscolare che appare durante la marcia e regredisce con il riposo. In questa condizione è presente un restringimento del lume arteriolare che a riposo non provoca alcun effetto, ma poiché in movimento aumentano le richieste di sangue da parte dei muscoli, queste non riescono più ad essere soddisfatte e il muscolo va in sofferenza (ischemia reversibile indotta da sforzo). Con l’arresto della marcia le richieste metaboliche del muscolo diminuiscono ed il sangue che arriva è sufficiente alle richieste del momento, così che il dolore scompare. La gravità della claudicatio intermittens si stabilisce in base alla distanza minima causa di insorgenza del dolore. È un parametro molto preciso del grado di ostruzione arteriolare, in quanto corrisponde ad una precisa quantità di sangue che manca al muscolo in attività affinché ne soffra. Grazie ad un’elevata facilità di riproduzione è particolarmente utile anche in fase di follow-up (monitoraggio).
    • 2 a: comparsa dopo 200 metri, non invalidante, con tempo di recupero inferiore a 2 minuti
    • 2 b: comparsa sotto i 200 metri, invalidante, con tempo di recupero superiore a 2 minuti
  • Stadio 3: presenza di dolore a riposo (segno di ischemia irreversibile). Anche in una situazione in cui non esiste un aumento di richiesta, sempre a causa della stenosi, non riesce ad arrivare al distretto sangue a sufficienza tale da garantire le normali attività metaboliche. Si tratta di un dolore tipicamente notturno che costringe il paziente a mettere le gambe fuori dal letto o ad alzarsi per facilitare per gravità l’afflusso di sangue alle estremità ischemiche
  • Stadio 4: comparsa di lesioni ischemiche (ulcere e gangrena). Rappresenta l’ultimo stadio ed il più grave. La cute è l’organo che meglio resiste a situazioni di ipossia (carenza di ossigeno). La stenosi in questi casi è talmente grave da mandare in sofferenza anche la cute con la comparsa di lesioni trofiche ed ulcere che poi evolvono in gangrena del distretto.

Classificazione di Rutherford

  • Grado 0: asintomatico
  • Grado 1: claudicatio intermittens
    • Lieve: comparsa dopo 200 metri con tempo di recupero inferiore 2 minuti
    • Moderata: comparsa sotto i 200 metri con tempo di recupero superiore a 2 minuti
    • Severa: comparsa sotto i 100 metri con tempo di recupero superiore 2 minuti
  • Grado 2: dolore ischemico a riposo
  • Grado 3: piccola perdita di tessuto
  • Grado 4: grande perdita di tessuto

Complicazioni e prognosi

Una volta instauratasi la patologia aterosclerotica una sua regressione è purtroppo fortemente improbabile, tuttavia negli stadi iniziali, caratterizzati dalla claudicatio, la sintomatologia può migliorare significativamente grazie alla capacità dell’organismo di creare circoli di compenso in grado di aggirare l’occlusione.

La patologia mostra una certa tendenza alla stabilità, come dimostrato da un lavoro di ricerca che ha seguito un gruppo di pazienti claudicanti per 5 anni e di cui il 75% è rimasto stabile o addirittura ha mostrato alcuni miglioramenti.

Tuttavia, poiché l’aterosclerosi non è una patologia segmentale, ma coinvolge invece tutto il sistema cardiovascolare, il 70% dei pazienti presenta anche un importante aterosclerosi coronarica e cerebrale, condizioni che rappresentano le principali cause di morte. I pazienti devono quindi essere seguiti per le complicanze sistemiche (rischio di ictus e di infarto molto maggiore rispetto alla popolazione generale), mentre sono più rare le complicazioni locali (l’amputazione dei claudicanti a 5 anni dalla diagnosi riguarda appena il 5% dei pazienti).

Fanno eccezione gli stadi 3 e 4 di Leriche, che vengono definiti ischemia critica cronica, in cui il quadro clinico è talmente avanzato che già a riposo la perfusione dell’arto è minima. In questo gruppo di pazienti è necessario intervenire in modo tempestivo, diversamente in un caso su due si registrerebbe un’amputazione e/o un esito fatale.

Quando rivolgersi al medico

Si raccomanda di rivolgersi al curante nel caso di comparsa di dolore alle gambe in seguito all’esercizio fisico (è molto importante sfatare l’errata convinzione che possa trattarsi di un sintomo fisiologico legato all’invecchiamento).

Diagnosi

La diagnosi è suggerita dalle manifestazioni sintomatiche e cliniche molto suggestive. Già durante la raccolta dell’anamnesi il paziente descrive molto bene quella che è la sintomatologia della claudicatio intermittens, mentre nelle fasi più avanzate di malattia l’ispezione clinica è in grado di indirizzare il medico verso la richiesta di ulteriori esami di laboratorio e strumentali volti a stadiare la gravità dell’arteriopatia obliterante periferica.

  • Esami di laboratorio:
  • Esami strumentali
    • Ecodoppler arti inferiori con rilevazione
      • delle pressioni distrettuale: una pressione arteriosa alla caviglia inferiore a 50 mmHg definisce anche da sola una situazione di ischemia critica (stadio 3 e 4 di Leriche)
      • dell’indice di Winsor (o indice caviglia braccio). L’indice di Winsor è dato dal rapporto tra pressione tibiale posteriore e pressione omerale. I valori di riferimento sono:
        • Tra 0,9 e 1,2 range di normalità
        • inferiore a 0,9 suggestivo di AOP degli arti inferiori, in particolare:
          • 0,71-0.90: AOP lieve
          • 0,41-0,70: AOP moderata
          • inferiore 0,40: AOP grave
        • superiore a 1,2 suggestivo di stiffness arterioso (irrigidimento delle pareti dei vasi)
    • Studio delle arterie degli arti inferiori per valutare la possibilità di un intervento di rivascolarizzazione (dallo stadio 3 in poi)
      Ossimetria transcutanea del dorso del piede: una TcpO2 (pressione parziale di ossigeno transcutanea) inferiore a 20 mmHg definisce una condizione di ischemia critica
      Capillaroscopia: valuta la presenza di possibili alterazioni strutturali e funzionali dei capillari della cute
      Ricercare eventuali altre localizzazioni della malattia arteriosclerotica
  • Elettrocardiogramma (valutazione del cuore)
  • Eco doppler a livello di arti superiori e tronchi epiaortici (valutazione dei vasi sanguigni)
  • EMG (valutazione dell’eventuale presenza di danno microcircolatorio e neuropatico)
  • Angiografia (offre informazioni su sede ed estensione della stenosi. È sempre necessario prima dell’intervento chirurgico).

Rimedi e cura

L’approccio terapico dell’arteriopatia obliterante periferica è funzione del grado della stessa:

  • Stadio 1 e 2 di Leriche: si tratta di una patologia tutto sommato benigna che non progredisce, se non in una minoranza dei casi. L’attenzione dev’essere rivolta soprattutto alla prevenzione degli effetti sistemici (infarto ed ictus).
    • Ottimizzare il controllo glicemico
    • Ottimizzare il controllo lipidico, i farmaci più usati sono le statine. Se l’obiettivo terapeutico delle LDL (colesterolo cattivo) in un soggetto normale è inferiore 120 mg/dL, nei pazienti affetti da AOP è in genere richiesto un controllo più stretto (inferiore a 80 mg/dL)
    • Terapia antiaggregante, per limitare i rischi legati alla possibile formazione di trombi (che essendo i vasi più ristretti potrebbero più facilmente creare ostruzioni complete)
    • ACE inibitori per la riduzione del rischio cardiovascolare
    • Esercizio fisico incrementale: consiste nel camminare fino al limite della comparsa del dolore e continuare fintanto che si riesce, riposare fino a quando il dolore si attenua e riprendere la marcia continuando in tal modo per un totale di 30-60 minuti.
  • Stadio 3 e 4 di Leriche (ischemia critica) in questi stadi, considerando la gravità dell’arteriopatia, se è possibile e non ci sono controindicazioni rilevanti è opportuno procedere ad intervento di rivascolarizzazione:
    • Intervento chirurgico di bypass vascolare: tramite protesi di materiale sintetico o materiali naturali (spesso si usa la vena safena) si bypassano le lesioni occlusive. L’intervento consiste nel porre questo nuovo vaso sanguigno da un lato subito sopra la stenosi e dall’altro sotto la stessa, in tal modo il sangue verrà deviato dal segmento malato ripristinando la circolazione sanguigna del settore anatomico colpito.
    • Rivascolarizzazione angioplastica percutanea: si tratta di un intervento di chirurgia vascolare mediante il quale si va a dilatare il tratto di arteria colpita da stenosi. Una volta ripristinato il lume arteriolare si può porre uno stent che mantenga più efficacemente aperta l’arteria e prevenga una ristenosi.
    • Amputazione: rappresenta l’unica opzione terapeutica quando i danni siano in stadio troppo avanzato per intervenire con la rivascolarizzazione (ad esempio gangrena del piede)

In caso non sia possibile effettuare la rivascolarizzazione si possono usare farmaci come i prostanoidi che hanno effetto vasodilatatore, antiaggregante e stimolante il microcircolo.

Prevenzione

Per prevenire l’AOP occorre prevenire la formazione di placche aterosclerotiche all’interno del lume delle arterie, agendo prevalentemente sullo stile di vita:

  • Pratica regolare di attività fisica (minimo 30 minuti a giorni alterni)
  • Recuperare e mantenere il peso forma, mediante una dieta sana ed equilibrata
  • Non fumare
  • Non bere alcolici
  • Tenere sotto controllo diabete ed ipertensione
  • Ridurre i valori di colesterolo e LDL

 

A cura del Dr. Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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