Introduzione
L’artrite reattiva, conosciuta in passato come sindrome di Reiter (che tuttavia rappresenta solo una forma di artrite reattiva) è una spondiloartropatia infiammatoria sterile scatenata da una precedente infezione sofferta in un’altra sede, in genere genitourinaria o gastrointestinale.
- spondilo-: Denominazione antica della vertebra
- -artro-: prefisso che indica il coinvolgimento di articolazioni
- -patia: suffisso usato per indicare una condizione patologica (malattia)
- infiammatoria: La condizione è caratterizzata dalla presenza di un processo infiammatorio
- sterile: Nonostante la condizione sia innescata da un’infezione, nelle articolazioni colpite non c’è presenza di germi; l’infiammazione dell’articolazione è conseguenza di un processo autoimmune, in cui il sistema immunitario del paziente di attiva per errore contro le proprie stesse articolazioni.
La patologia ha una prevalenza di circa 1/30.000 persone ed è maggiormente diffusa nella popolazione bianca e nel sesso maschile.
La sintomatologia è caratterizzata da un’artrite asimmetrica (infiammazione delle articolazioni, tipicamente da un solo lato del copo) che colpisce soprattutto le grandi articolazioni degli arti inferiori e le articolazioni delle dita dei piedi; compare in genere a 1-3 settimane dall’infezione scatenante il processo autoimmunitario.
La diagnosi è clinica e la terapia è farmacologica, con l’impiego di FANS (antinfiammatori), sulfasalazina (farmaco antinfiammatorio ed antibatterico) ed immunosoppressori.
Si guarisce?
L’artrite reattiva in genere tende a risolversi in 4-5 mesi, tuttavia circa metà dei pazienti andrà in contro ad una cronicizzazione della patologia con episodi ricorrenti e prolungati.
Cause
L’artrite reattiva è una spondiloartropatia infiammatoria post infettiva. Le infezioni scatenanti più frequenti possono essere didatticamente classificate in base al periodo di vita del paziente:
- Forma a trasmissione sessuale: in genere colpisce persone tra i 20 ed i 40 anni (rapporto M:F 9:1) e la maggior parte dei casi è provocata da infezioni del tratto genitale ad opera del batterio Chlamydia Trachomatis
- Forma enterica (trasmissione oro-fecale): dovuta ad infezioni intestinali ad opera di Shigella, Salmonella, Yersinia, o Campylobacter. Ha stessa incidenza in uomini e donne.
L’artrite reattiva non è causata dall’infezione diretta di questi microrganismi, si tratta invece di un’artrite sterile, in cui non è cioè possibile riscontrare antigeni microbici o coltivare microrganismi nel liquido sinoviale dell’articolazione colpita (anche se in realtà tecniche di laboratorio più moderne hanno dimostrato la presenza di codice genetico batterico all’interno delle articolazioni colpite). L’infezione delle mucose rappresenta l’evento scatenante dell’importante reazione immunitaria patologica che porta, dopo 1-3 settimane dall’infezione, allo sviluppo di un processo infiammatorio acuto.
Si ipotizza la presenza di una predisposizione genetica; il gene HLA-B27 presente sul cromosoma 6 sembrerebbe rivestire il ruolo di stimolare i cloni dei linfociti T autoreattivi dopo l’esposizione inappropriata di peptidi artritogeni. L’allele HLA-B27 è presente nel 63-96% dei pazienti contro il 6-15% nelle persone sane di controllo.
È importante sottolineare come nell’artrite reattiva gli attori della risposta autoimmunitaria siano i linfociti TH2, a differenza della classica artrite reumatoide dove i linfociti coinvolti sono TH1; l’artrite reattiva deve quindi essere considerata come una spondiloartrite sieronegativa, in quanto negativa per il fattore reumatoide e con coinvolgimento dello scheletro assiale.
L’artrite reattiva non è contagiosa di per sé, tuttavia i batteri responsabili possono essere trasmessi sessualmente o mediante alimenti contaminati.
Sintomi
Versamento in un ginocchio, tipico sintomo dell’artrite reattiva (CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=45707)
Il dolore articolare associato all’artrite reattiva si sviluppa tipicamente a livello di ginocchia, caviglie e piedi, ma non è infrequente il coinvolgimento di talloni, parte bassa della schiena e glutei.
La sintomatologia classica comprende:
- Artrite asimmetrica che colpisce soprattutto gli arti inferiori con coinvolgimento oligoarticolare o poliarticolare (rispettivamente poche o più articolazioni) a carico delle grandi articolazioni dell’arto e delle dita dei piedi. L’artrite insorge dopo 2-3 settimane dall’infezione urogenitale o gastrointestinale. Le articolazioni appaiono tumefatte, dolenti e calde (comune il gonfiore del ginocchio).Può essere evidente il rubor (rossore), segno di infiammazione.
- Deformità a salsicciotto delle dita di mani e/o piedi (dattilite)
- Sintomi sistemici: febbre, astenia, malessere generalizzato, anoressia
- Entesiti: sono infiammazioni del tratto d’inserzione dei tendini e dei legamenti sulle ossa (ad esempio fascite plantare, periostite digitale)
- Tendiniti (tipica la tendinite achillea)
- Ulcere muco cutanee: compaiono tipicamente sulla mucosa orale, della lingua e del glande
- Lesioni ipercheratosiche e vescicolo crostose (cheratoderma blenorragico): con caratteristica localizzazione su palmo delle mani, pianta dei piedi e intorno alle unghie
- Spondilite: (infiammazione della colonna vertebrale) manifestazione tardiva dovuta alla progressione della patologia senza trattamento
Più in generale la triade sintomatologica dell’artrite reattiva definita Sindrome di Reiter è formata da:
- Uretrite: compare dopo 1-2 settimane dal contatto sessuale. Nelle donne decorre spesso asintomatica, mentre negli uomini si manifesta con perdita di secrezioni dal pene e formazione di piccole ulcere indolori sul glande. Spesso è accompagnata da prostatite nell’uomo e cervicite nella donna.
- Congiuntivite: rappresenta la lesione oculare più frequente. È caratterizzata da arrossamento oculare e sensazione di granelli di sabbia negli occhi. Possono svilupparsi anche cheratite ed uveite con dolore agli occhi, visione offuscata e fotofobia.
- Artrite: tumefazione, dolore e rossore delle articolazioni.
Complicazioni
Raramente possono svilupparsi complicanze quali:
- Problemi cardiovascolari come difetti di conduzione cardiaca, aortite (infiammazione dall’arteria aorta), insufficienza aortica
- Pleurite
- Problemi a carico del sistema nervoso centrale o periferico
- L’infiammazione oculare è espressione di un quadro complicato, che nei casi più severi può progredire fino alla completa cecità.
Diagnosi
Lo specialista di riferimento per la patologia è il medico reumatologo che, per formulare il sospetto diagnostico, raccoglierà attentamente l’anamnesi, focalizzandosi soprattutto sul riscontro di una pregressa infezione genitourinaria o gastrointestinale, ed effettuando un accurato esame clinico. Il sospetto clinico nasce riscontrando nel paziente un’artrite acuta asimmetrica a carico delle grandi articolazioni degli arti inferiori e delle dita dei piedi.
Tra gli esami di laboratorio più utili si annoverano:
- Aumento della VES (velocità di eritrosedimentazione) e PCR (proteina C reattiva), entrambi marker infiammatori (segno di infiammazione in corso)
- Positività per l’antigene HLA-B27
- Lieve anemia (abbassamento di emoglobina e/o globuli rossi)
- Anticorpi anti yersinia, salmonella o chlamydia: riscontrare una positività alla ricerca di questi anticorpi vuol dire dimostrare un’infezione recente e quindi il sospetto diagnostico viene ad essere ampiamente confermato.
Sono poi utili esami specifici per la diagnosi di infezioni:
- Test della clamidia
- Coprocoltura per ricerca di Salmonella, Shighella, Campylobacter, E.Coli, Yersinia
- Analisi delle urine e urinocoltura per ricerca di infezioni genitourinaria
- Test di screening dell’HIV (in caso di positività ad altre malattie sessualmente trasmesse)
Tra gli esami strumentali utili alla valutazione delle articolazioni lo specialista può ricorrere a radiografia ed ecografia articolare e tendinea: possono aiutare ad individuare segni di sacroileite, spondilite ed entesite. Nell’articolazione colpita si evidenzia osteoporosi periarticolare ed una diminuzione dello spazio articolare. Nei quadri infiammatori del piede sono di tipico riscontro la formazione di spine calcaneari e noduli della fascia plantare.
Diagnosi differenziale
La diagnosi differenziale va posta con altre patologie in grado di causare una clinica sovrapponibile a quella dell’artrite reattiva, come:
- Artrite psoriasica: può dare lesioni cutanee sovrapponibili, uveite ed artrite asimmetrica. Colpisce soprattutto gli arti superiori e le articolazioni interfalangee distali.
- Infezione gonococcica disseminata: la clinica è pienamente sovrapponibile all’artrite reattiva, tuttavia si osserva un coinvolgimento in egual modo degli arti superiori e degli inferiori, non dà lombalgia e le vescicole non sono ipercheratosiche. La positività della coltura gonococcica dal sangue o da lesioni cutanee permette di effettuare diagnosi differenziale.
- Altre forme di spondiloartropatia come la spondilite anchilosante, artrite psoriasica, spondiloartropatie indifferenziate.
Cura
È di fondamentale importanza trattare tempestivamente mediante antibiotici le infezioni del tratto genitourinario o gastrointestinale, antibiotici che tuttavia, una volta instauratasi l’artrite reattiva, divengono inefficaci per il trattamento della stessa.
Il trattamento dell’artrite reattiva prevede:
- FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), come indometacina o fenilbutazone
- Sulfasalazina: farmaco di comune impiego nell’artrite reumatoide
- Infiltrazioni di glucocorticoidi nelle articolazioni interessate
- Immunosoppressori nelle forme persistenti: azatioprina e metotrexato
- Fisioterapia per conservare la mobilità articolare
La congiuntivite e l’uveite vengono trattate con colliri corticosteroidei e midriatici per evitare cicatrizzazioni.
Prevenzione
a prevenzione dell’artrite reattiva si persegue cercando di evitare l’infezione da parte dei microrganismi responsabili della genesi del processo autoimmune:
- Usare protezioni durante i rapporti sessuali per prevenire l’infezione da clamidia
- Adottare buone misure di igiene personale e degli alimenti per evitare di contrarre infezioni gastrointestinali
A cura del Dr. Mirko Fortuna, Medico Chirurgo
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