Introduzione
L’artrite reumatoide (AR) è una malattia cronica sistemica, di causa sconosciuta, che interessa prevalentemente le articolazioni; il segno caratteristico è la sinovite persistente (infiammazione del tessuto che riveste l’interno delle articolazioni), generalmente localizzata nelle articolazioni periferiche (mani, ginocchia, piedi) in forma simmetrica (ovvero su entrambi i lati del corpo).
La malattia può arrivare a distruggere la cartilagine articolare, portando ad erosione e deformità ossee, con notevole dolore per il paziente.
Semplificazione del danno causato dall’artrite reumatoide a livello dell’articolazione del ginocchio (iStock.com/VectorMine)
Può inoltre causare sintomi extra-articolari, arrivando ad interessare organi nobili come:
- occhio,
- cuore,
- polmone,
- rene,
- sistema nervoso.
La diagnosi si basa su sintomi ed esami radiologici (radiografia delle articolazioni affette).
Ad oggi non esiste una cura che permetta la guarigione definitiva dalla malattia, tuttavia un piano di trattamento fondato su antinfiammatori e fisioterapia riabilitativa consente in genere:
- un netto miglioramento dei sintomi (primo fra tutti il dolore) ed un recupero della qualità di vita del paziente,
- un arresto della progressione del danno articolare.
L’artrite reumatoide è una patologia complessa e piuttosto gravosa per il paziente; questi potrà rivolgersi innanzitutto presso il proprio Medico di Medicina Generale, che riveste un ruolo importante nel primo approccio diagnostico-terapeutico alla malattia, mentre il passo successivo prevede la gestione del paziente da parte di un medico specializzato in reumatologia, che prescriverà gli accertamenti e le cure più appropriate.
Cause
Le cause che conducono alla comparsa dell’artrite reumatoide sono ad oggi sconosciute, ma si tratta di una malattia autoimmune, caratterizzata cioè da un attacco del sistema immunitario alle articolazioni, che vengono erroneamente scambiate per una minaccia.
Non è ancora chiaro il perché di questo sbaglio, normalmente il sistema immunitario produce anticorpi che attaccano batteri e virus, ma ad oggi l’ipotesi più accreditata prevede che si tratti di un errore innescato dal contatto con un antigene infettivo (di virus e/o batteri), in soggetti geneticamente predisposti; questa teoria è supportata dall’osservazione che la malattia tende a manifestarsi in pazienti appartenenti ad uno stesso gruppo familiare.
Si ritiene che l’interazione con questo agente infettivo sconosciuto possa condurre ad un’attivazione anomala del sistema immunitario verso il proprio stesso organismo, con successiva produzione di un danno infiammatorio cronico a livello della membrana sinoviale, un sottile strato di tessuto connettivo che ricopre le ossa livello delle articolazioni. Questo danno di natura autoimmune è causa, nel tempo, di tutti i tipici sintomi della malattia.
I sintomi dell’artrite reumatoide sono causati dall’attacco del sistema immunitario all’organismo (iStock.com/ttsz)
L’artrite reumatoide colpisce circa l’1% della popolazione; si può presentare a qualsiasi età, sebbene la massima incidenza si rilevi tra i 40 e i 60 anni. Si riscontra prevalentemente nelle donne rispetto agli uomini, con un rapporto di circa 3:1. Nel 5% dei casi la malattia ha invece un esordio nell’infanzia, con decorso clinico e prognosi peggiore.
Fattori di rischio
I fattori di rischio principali per l’artrite reumatoide sono:
- predisposizione genetica (avere un parente affetto dalla malattia),
- abitudine al fumo,
- infezioni, soprattutto virali da Epstein-Barr virus (mononucleosi), Herpes Virus 6, Citomegalovirus,
- sesso femminile.
Sintomi
All’esordio l’artrite reumatoide si manifesta con sintomi poco specifici come:
Gradualmente compariranno sintomi più specifici, articolari ed extra-articolari.
Sintomi articolari
Le articolazioni vengono interessate in entrambi i lati del corpo a livello di:
- polsi,
- mani,
- ginocchia,
- piedi.
I sintomi tipici sono rappresentati da:
- dolore articolare (aggravato dal movimento),
- tumefazione,
- rigidità (tipicamente mattutina),
- limitazione dei movimenti,
- atrofia dei muscoli adiacenti le articolazioni interessate,
- deformità ossee (soprattutto alle mani con tipiche “dita a collo di cigno”).
Sintomi extra-articolari
Si presentano nel 40% dei pazienti e i più frequenti sono:
- Noduli reumatoidi: hanno consistenza dura, non sono dolenti e si ritrovano soprattutto a livello di gomito e caviglia.
- Vasculite: infiammazione dei vasi sanguigni che può interessare:
- Cute: con necrosi e ulcere,
- Nervi periferici: con polineuropatia,
- Intestino: con infarto intestinale;
- Manifestazioni polmonari: si osservano soprattutto negli uomini con:
- Manifestazioni cardiache (rare):
- pericardite cronica,
- versamento pericardico;
- Manifestazioni oculari: nell’1% dei pazienti si osservano:
- sindrome di Sjogren con cheratocongiuntivite secca,
- episclerite (infiammazione ed arrossamento dell’occhio);
- Manifestazioni renali (frequenti):
- sindrome nefrosica,
- amiloidosi renale.
Decorso e complicazioni
La prognosi della malattia è variabile, nella maggior parte dei casi si osserva un’alternanza di fasi acute a fasi di remissione dai sintomi.
Fattori prognostici negativi sono:
- coinvolgimento precoce di grandi articolazioni (ginocchio, gomito, anca),
- presenza di sintomi extra-articolari,
- PCR e VES elevate nel sangue,
- familiarità per l’artrite reumatoide (avere un parente affetto),
- positività del Fattore Reumatoide e degli anticorpi anti-CCP,
- ritardo nell’inizio del trattamento,
- malattia in fase attiva per più di un anno senza remissione.
Mediamente l’artrite reumatoide riduce l’aspettativa media di vita di circa 5 anni e le cause più frequenti di mortalità dovute alla patologia sono:
- infezioni,
- emorragie digestive,
- effetti secondari dei farmaci utilizzati per il trattamento.
La malattia, infine, aumenta il rischio a lungo termine di sviluppare:
- malattie cardiovascolari (infarto cardiaco, ictus cerebrale),
- altre malattie autoimmuni,
- linfoma.
Gravidanza
L’artrite reumatoide non rappresenta un rischio in gravidanza e i sintomi tendono addirittura a migliorare nel 70% delle gestanti; al termine dei 9 mesi, tuttavia, si osserva una nuova riacutizzazione della malattia, che impone l’utilizzo di farmaci a dosi importanti. In questi casi viene quindi sconsigliato l’allattamento al seno.
È in ogni caso consigliabile affrontare una gravidanza nel momento in cui la malattia è scarsamente attiva, facendo attenzione all’eventuale assunzione di farmaci come il Methotrexate che possono essere teratogeni, con rischio quindi di malformazioni per il feto.
Diagnosi
Per la diagnosi di artrite reumatoide sono fondamentali:
- anamnesi ed esame obiettivo,
- esami di laboratorio:
- VES elevata,
- PCR elevata (proteina C-reattiva),
- anemia da carenza di ferro,
- positività del FR (Fattore Reumatoide), un anticorpo dosabile nel sangue, che si ritrova nel 70% dei pazienti affetti da artrite reumatoide; soggetti con fattore positivo hanno una prognosi peggiore, con sintomi più gravi e duraturi, e minore risposta alla terapia;
- anticorpi anti-CCP: specifici dell’AR, utili per la diagnosi differenziale con altre patologie simili;
- esami radiologici: solitamente radiografie di mani e piedi che evidenziano reperti tipici della malattia, con possibilità anche di una diagnosi precoce.
L’artrite reumatoide entra in diagnosi differenziale con diverse patologie:
- artriti infiammatorie da gotta (malattia caratterizzata da un accumulo di acido urico nelle articolazioni),
- artrosi (molto frequente negli anziani, dovuta al consumo della cartilagine a livello articolare),
- spondilite anchilosante,
- malattia di Lyme,
- sarcoidosi.
Cura
Ad oggi non esiste una cura definitiva per l’artrite reumatoide, il cui obiettivo è quindi quello di dare sollievo dai sintomi e rallentare, o possibilmente arrestare, la progressione del danno articolare.
L’approccio terapeutico disponibile prevede un trattamento:
- non farmacologico,
- farmacologico.
Il trattamento non farmacologico si basa su interventi di:
- fisioterapia e riabilitazione (esercizio fisico per migliorare il trofismo muscolare e la mobilità articolare),
- tutori ortopedici per supportare le articolazioni ormai deformate,
- protesi articolari.
Il trattamento farmacologico si basa sull’utilizzo di:
- FANS (antinfiammatori): alleviano il dolore e riducono l’infiammazione a livello articolare;
- Glucocorticoidi (cortisone, prednisone, …): a basse dosi riducono i sintomi e bloccano la progressione della malattia; molto efficace risultata essere anche l’iniezione intra-articolare (infiltrazione) che consente la scomparsa dei sintomi per diversi mesi;
- DMARD (Methotrexate, Leflunomide, Sali d’oro, Penicillamina, Ciclosporina): una categoria di farmaci molto efficace, che migliora notevolmente la qualità di vita dei pazienti;
- farmaci biologici anti-TNFα (Infliximab, Etanercept): farmaci di ultima generazione che bloccano la funzione del TNFα, importante mediatore dell’infiammazione con un ruolo chiave nello sviluppo della malattia.
Si sconsiglia il ricorso a tecniche e trattamenti di medicina alternativa se non espressamente avallati dallo specialista, non essendo questi supportati da alcuna prova scientifica.
Fonti e bibliografia
- Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill 2009).
- Rheumatoid Arthritis: Jan 29, 2018; Author: Howard R Smith, MD; Chief Editor: Herbert S Diamond, MD. Medscape.
- Rheumatoid Arthritis and Pregnancy. Updated: Jul 24, 2015. Author: Katherine K Temprano, MD; Chief Editor: Christine Isaacs, MD. Medscape.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo
Articoli ed approfondimenti
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