Introduzione
Un ascesso è una raccolta di pus che si forma in un qualsiasi tessuto dell’organismo (il pus è un liquido viscoso costituito da cellule morenti del sistema immunitario, microrganismi, prodotti del disfacimento dei tessuti e altri liquidi).
L’ascesso dentale è un accumulo circoscritto di materiale purulento all’interno delle strutture che circondano i denti; questa raccolta di pus si accumula nella zona più superficie dei tessuti para-dentali, presentandosi quindi come tumefazione limitata in una zona del cavo orale, ed è tipicamente una complicanza acuta di una patologia dentaria.
L’ascesso dentale è una condizione molto rara nei bambini prima dell’eruzione dei denti da latte, mentre in età infantile e adolescenziale diventa più frequente e si caratterizza fondamentalmente come un ascesso periapicale (localizzato nella polpa). Negli adulti la forma tipica con cui si presenta è quella di un ascesso parodontale (il parodonto comprende sostanzialmente tutti tessuti che si trovano attorno al dente).
Le cause per le quali viene a formarsi un ascesso dentale possono essere di diverso tipo e variano a seconda del tipo di ascesso considerato; tra i fattori che possono predisporre alla formazione di un ascesso dentale i più importanti sono la scarsa igiene orale, la presenza di carie dentali, le infezioni del cavo orale, pregressi interventi chirurgici odontoiatrici.
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Clinicamente un ascesso dentale si manifesta con sintomi caratteristici:
- dolore,
- gonfiore,
- febbre,
- sanguinamento delle gengive,
- eritema cutaneo sulla zona interessata (arrossamento),
- forte sensibilità dei denti al caldo e al freddo,
- sensazione di tensione nel punto in cui si è formata la raccolta.
Nelle forme avanzate, che interessano anche i tessuti circostanti ai denti, si possono avere sintomi più gravi che derivano dalla compromissione delle vie aeree e digestive superiori, come disfonia, disfagia, dispnea, ma anche rigonfiamento dei linfonodi cervicali e trisma (contrattura del muscolo massetere, il muscolo che permette i movimenti della mandibola).
La diagnosi è fondamentalmente clinico-anamnestica, coadiuvata da indagini laboratoristiche e radiologiche, la più importante delle quali è l’orto-pan-tomografia (OPT), che permette di visualizzare tutta l’area delle arcate dentali.
Il trattamento può prevedere un approccio di tipo medico o di tipo chirurgico. Quest’ultimo quasi sempre rappresenta il trattamento di scelta perché tipicamente più efficace e incisivo; attraverso una piccola incisione, infatti, è possibile ottenere un drenaggio della raccolta purulenta, così da favorire la guarigione in maniera molto più rapida rispetto al trattamento conservativo basato su antidolorifici, antinfiammatori ed antibiotici. Perciò è consigliabile attuare il trattamento conservativo solo come supporto nell’attesa di una visita odontoiatrica e dell’eventuale trattamento chirurgico.
Solitamente si tratta di una condizione relativamente benigna, ma che richiede comunque un trattamento tempestivo perché potenzialmente in grado di determinare complicazioni anche piuttosto gravi:
- Fistola dento-cutanea
- Osteomielite acuta suppurativa
- Trombosi del seno cavernoso
- Angina di Ludwig
- Estensione del processo infiammatorio ai tessuti circostanti
- Fascite necrotizzante.
La prognosi in generale è ottima, tranne nei casi di complicanze, dove la prognosi può essere peggiore a seconda delle strutture che vengono interessate.
Causa
L’ascesso dentale può essere di diverso tipo e generalmente se ne distinguono quattro forme diverse:
- Ascesso periapicale: È la forma più frequente nei bambini, perché origina dalla polpa dentale e solitamente si forma come complicanza di un quadro sottostante di carie dentale. Le carie dentali sono processi di erosione degli strati che ricoprono il dente e che permettono quindi il passaggio di vari batteri (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Actinomyces, …) all’interno della polpa dentaria. La polpa a questo punto va incontro ad una infiammazione acuta con richiamo di cellule infiammatorie come i neutrofili, che alimentano i processi di necrosi e determinano la formazione di materiale purulento che si organizza fino a formare un ascesso.
- Ascesso parodontale: forma che interessa le strutture di sostegno dei denti, come i legamenti periodontali e gli alveoli. È la forma tipica degli adulti affetti da parodontite (infiammazione dei tessuti di sostegno).
- Ascesso gengivale: infiammazione caratterizzata da accumulo di materiale purulento all’interno delle strutture della gengiva.
- Pericoronite: forma che deriva dall’infezione dell’opercolo (tessuto molle che ricopre un dente non completamente rotto).
L’insorgenza di un ascesso dentale è sempre la conseguenza di un’infezione, può essere correlata a diversi fattori di rischio, tra cui principalmente si riconoscono:
- Anomalie della morfologia della corona dentaria, come nel caso di un dente invaginato o evaginato
- Anomalie della dentina, come in caso di displasia, dentinogenesi imperfetta, osteogenesi imperfetta, …
- Carie dentali
- Altre infezioni del cavo orale
- Scarsa igiene dentale
- Lesioni da trauma della mucosa del cavo orale
- Gengivite (infiammazione della gengiva)
- Denti scheggiati o rotti
- Reflusso gastro-esofageo
- Fumo di sigaretta
- Abuso di bevande alcoliche
- Pregressi interventi chirurgici odontoiatrici
- Pregressa chemio- o radioterapia a livello di testa e collo
- Malattie metaboliche come il diabete (che predispone alla sovra-infezione batterica in caso di lesioni delle mucose).
Carie dentali
Le carie dentali sono condizioni caratterizzate da una progressiva distruzione dei tessuti di rivestimento del dente, a livello generale sono classificabili in:
- Carie da biberon (tipiche dei bambini che vengono allattati per mezzo del biberon)
- Placca dentaria: accumulo di microrganismi e dei loro prodotti catabolici, che favoriscono la formazione di precipitati non calcifici che aderiscono alla superficie del dente e ne causano la cronica erosione.
Sintomi
I sintomi caratteristi di un ascesso dentale sono:
- Dolore (mal di denti) molto forte, descritto anche come “lancinante” e spesso pulsante, che diventa più acuto e quasi insostenibile, anche dopo una minima stimolazione del cavo orale.
- Gonfiore ed edema nella sede dell’ascesso, che può aumentare e diventare più importante nell’arco di alcune ore o giorni (è spesso visibile anche dall’esterno)
- Eccessiva sensibilità dei denti alla sensazione di caldo e di freddo
- Sanguinamento dalle gengive
- Iperpiressia o febbre
- Alitosi (alito cattivo)
- Incapacità a masticare e ad ingerire cibi solidi e liquidi
- Eritema (rossore) e senso di calore nella sede del gonfiore
- Sensazione di una massa mobile a livello della guancia
- Aumento della mobilità del dente circondato dall’ascesso
- Sensazione di tensione nella gengiva circostante il dente interessato
- Estrusione del dente
- Caduta del dente
Nelle forme particolarmente avanzate e gravi, l’ascesso dentale si può complicare con sintomi come:
- Rigonfiamento e dolore dei linfonodi loco-regionali (cervicali)
- Difficoltà a deglutire (disfagia)
- Trisma (contrattura dei muscoli della mandibola, soprattutto del massetere, che impedisce la corretta apertura della bocca)
- Difficoltà a respirare per un effetto di compressione sulle vie aeree
Complicazioni
Un ascesso dentale grave o trascurato può potenzialmente complicarsi in condizioni più gravi:
- Fistola dento-cutanea: infezioni dentali croniche possono determinare la formazione di raccolte infiammatorie e di pus che, con il tempo, possono arrivare a perforare le strutture del periostio e diffondersi nei tessuti circostanti, fino a portarsi in superficie e drenare a livello cutaneo.
- Osteomielite acuta suppurativa: infezione della parte midollare dell’osso, localizzata soprattutto a livello della mandibola, che determina una anomalia nella forma stessa dell’osso.
- Trombosi del seno cavernoso: l’ascesso dentale cronico può diffondere nei tessuti fino a raggiungere il seno cavernoso attraverso le vene retromandibolari. Questa condizione si manifesta con mal di testa, dolore retro-orbitale (dietro l’occhio), edema periorbitale (gonfiore), febbre, abbassamento delle palpebre (ptosi) e sporgenza del globo oculare (proptosi).
- Angina di Ludwig: infezione dello spazio sottomandibolare che origina da una malattia dei denti. Si manifesta come dolore ai denti, alla bocca e dolore cervicale, gonfiore del collo, disfagia, odinofagia (dolore alla gola), disfonia (incapacità a parlare), trisma e infiammazione della lingua (glossite). Nelle forme non trattate prontamente l’infezione può anche progredire ulteriormente ed interessare lo spazio retrofaringeo e il mediastino, con gravi complicanze per la salute.
- Infezione del seno mascellare: per diretta estensione del focolaio infettivo presente a livello dentario. Si presenta con edema facciale, dolore oculare, oftalmoplegia e proptosi.
- Diffusione dei focolai infiammatori nei tessuti circostanti, come lo spazio sottomandibolare, sottolinguale, mucosa orale, …
- Fascite necrotizzante: diffusione dell’infezione nei tessuti circostanti l’ascesso che causa necrosi delle strutture facciali o cervicali.
Diagnosi
L’ascesso dentale è una complicanza che richiede una diagnosi tempestiva, che consenta di prevenire il rischio di complicazioni anche potenzialmenet gravi.
Un soggetto che presenti sintomi quali dolore localizzato nell’area gengivale e/o gonfiore che aumenta nell’arco di ore o giorni si dovrebbe rivolgere immediatamente al proprio medico di fiducia o ad un odontoiatra (dentista) per essere correttamente inquadrato.
Il medico inizierà da una attenta anamnesi, in cui verranno indagate:
- caratteristiche del dolore
- presenza di altri sintomi
- da quanto tempo è insorto il fastidio
- se ci siano state delle lesioni a livello gengivale
- abitudini igienico – alimentari del soggetto
All’esame obiettivo il medico ispeziona la cavità orale in maniera attenta, alla ricerca di carie dentali, lesioni della mucosa o altre manifestazioni della presenza di un ascesso (gonfiore, rossore, sensazione di calore e dolore al tatto con la palpazione).
In base alla gravità dei sintomi manifestati può rivelarsi utile/necessario l’esecuzione di una serie di accertamenti laboratoristici e radiologici per la conferma dell’ipotesi diagnostica:
- Esami ematochimici: utili in particolare nelle forme avanzate e gravi, mirati alla valutazione dei livelli dei globuli bianchi (leucocitosi con spiccata neutrofilia) e della PCR (proteina C-reattiva), che sono indicativi di un’infezione acuta in atto.
- Aspirazione del pus e sua coltura: permette di identificare il batterio patogeno responsabile ed eventualmente, previa esecuzione dell’antibiogramma, di scegliere l’antibiotico più adatto per una quanto più efficace terapia medica.
- OPT (orto-pan-tomografia): una forma particolare di radiografia, che è la più specifica nello studio della patologia odontoiatrica; permette di valutare le condizioni dei denti e di tutte le strutture di supporto.
- TC e RM di testa e collo: tecniche eseguibili anche con l’utilizzo del mezzo di contrasto, utili soprattutto per valutare quelle forme complicate di ascesso che si espandono nei tessuti circostanti e possono arrivare a compromettere la funzionalità delle strutture vicine.
Cura
L’ascesso dentale è una condizione potenzialmente grave che richiede un trattamento rapido e risolutivo, che riduca il rischio di insorgenza di complicanze, tuttavia la prognosi è ottima nella maggior parte dei casi, soprattutto se viene trattata in maniera adeguata, efficace e precocemente.
In alcuni pazienti si osserva un’apertura spontanea dell’ascesso, con la fuoriuscita del materiale purulento (che se possibile andrebbe sputato e non deglutito, per quanto andrebbe comunque incontro a degradazione grazie all’azione degli acidi gastrici); questo fenomeno permette l’inizio della guarigione della patologia stessa.
In alternativa la cura dell’ascesso dentale può rispondere a diversi approcci, alternativi o complementari tra loro a seconda dei casi:
- Terapia farmacologica:
- Terapia antibiotica: si può inizialmente somministrare una terapia empirica, eventualmente modificata in seguito sulla base delle colture e dell’antibiogramma ottenuto. Tra le molecole di prima scelta troviamo:
- Penicillina
- Azitromicina
- Metronidazolo
- Clindamicina
- Amoxicillina/acido clavulanico
- Terapia analgesica e antinfiammatoria: permette il controllo della sintomatologia dolorosa e aiuta anche la risoluzione dell’infiammazione. Comprende molecole quali paracetamolo (Tachipirina) e FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) come:
- Ibuprofene (Brufen®, Moment®)
- Ketoprofene sale di lisina (Oki®)
- Acido acetilsalicilico (Aspirina®, Vivin C®)
- Terapia antibiotica: si può inizialmente somministrare una terapia empirica, eventualmente modificata in seguito sulla base delle colture e dell’antibiogramma ottenuto. Tra le molecole di prima scelta troviamo:
- Terapia chirurgica: solitamente consiste nell’incisione e nel drenaggio della raccolta di pus, così da permettere una più rapida risoluzione del quadro infiammatorio. Trattamenti chirurgici di urgenza sono riservati alle condizioni più gravi che possono arrivare a compromettere la pervietà delle vie aeree.
- Devitalizzazione del dente: rappresenta la soluzione più efficace e meno invasiva per un ascesso periapicale. Dopo aver drenato la raccolta purulenta, si rimuove la polpa dentale danneggiata e si esegue una otturazione con amalgame speciali o con materiali biocompatibili. La struttura del dente viene poi ricostruita attraverso l’inserimento di una capsula che lo ricopre.
Prevenzione
Per prevenire l’insorgenza di ascessi dentali è importante evitare traumi e lesioni ai denti e ai tessuti circostanti, ma soprattutto adottare una corretta e regolare igiene orale che preveda:
- Lavarsi i denti almeno 2-3 volte al giorno, subito dopo i pasti.
- Fare uso di filo interdentale, così da evitare l’accumulo di placca o tartaro.
- Sciacquare il cavo orale con collutori antisettici.
- Sottoporsi a periodici controlli e detartrasi.
A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo