Ascesso dentale: cause, sintomi e rimedi

Introduzione

Un ascesso è una raccolta di pus che si forma in un qualsiasi tessuto dell’organismo (il pus è un liquido viscoso costituito da cellule morenti del sistema immunitario, microrganismi, prodotti del disfacimento dei tessuti e altri liquidi).

L’ascesso dentale è un accumulo circoscritto di materiale purulento all’interno delle strutture che circondano i denti; questa raccolta di pus si accumula nella zona più superficie dei tessuti para-dentali, presentandosi quindi come tumefazione limitata in una zona del cavo orale, ed è tipicamente una complicanza acuta di una patologia dentaria.

L’ascesso dentale è una condizione molto rara nei bambini prima dell’eruzione dei denti da latte, mentre in età infantile e adolescenziale diventa più frequente e si caratterizza fondamentalmente come un ascesso periapicale (localizzato nella polpa). Negli adulti la forma tipica con cui si presenta è quella di un ascesso parodontale (il parodonto comprende sostanzialmente tutti tessuti che si trovano attorno al dente).

Le cause per le quali viene a formarsi un ascesso dentale possono essere di diverso tipo e variano a seconda del tipo di ascesso considerato; tra i fattori che possono predisporre alla formazione di un ascesso dentale i più importanti sono la scarsa igiene orale, la presenza di carie dentali, le infezioni del cavo orale, pregressi interventi chirurgici odontoiatrici.

Donna con dolore ai denti a causa di un ascesso

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Clinicamente un ascesso dentale si manifesta con sintomi caratteristici:

  • dolore,
  • gonfiore,
  • febbre,
  • sanguinamento delle gengive,
  • eritema cutaneo sulla zona interessata (arrossamento),
  • forte sensibilità dei denti al caldo e al freddo,
  • sensazione di tensione nel punto in cui si è formata la raccolta.

Nelle forme avanzate, che interessano anche i tessuti circostanti ai denti, si possono avere sintomi più gravi che derivano dalla compromissione delle vie aeree e digestive superiori, come disfonia, disfagia, dispnea, ma anche rigonfiamento dei linfonodi cervicali e trisma (contrattura del muscolo massetere, il muscolo che permette i movimenti della mandibola).

La diagnosi è fondamentalmente clinico-anamnestica, coadiuvata da indagini laboratoristiche e radiologiche, la più importante delle quali è l’orto-pan-tomografia (OPT), che permette di visualizzare tutta l’area delle arcate dentali.

Il trattamento può prevedere un approccio di tipo medico o di tipo chirurgico. Quest’ultimo quasi sempre rappresenta il trattamento di scelta perché tipicamente più efficace e incisivo; attraverso una piccola incisione, infatti, è possibile ottenere un drenaggio della raccolta purulenta, così da favorire la guarigione in maniera molto più rapida rispetto al trattamento conservativo basato su antidolorifici, antinfiammatori ed antibiotici. Perciò è consigliabile attuare il trattamento conservativo solo come supporto nell’attesa di una visita odontoiatrica e dell’eventuale trattamento chirurgico.

Solitamente si tratta di una condizione relativamente benigna, ma che richiede comunque un trattamento tempestivo perché potenzialmente in grado di determinare complicazioni anche piuttosto gravi:

  • Fistola dento-cutanea
  • Osteomielite acuta suppurativa
  • Trombosi del seno cavernoso
  • Angina di Ludwig
  • Estensione del processo infiammatorio ai tessuti circostanti
  • Fascite necrotizzante.

La prognosi in generale è ottima, tranne nei casi di complicanze, dove la prognosi può essere peggiore a seconda delle strutture che vengono interessate.

Causa

L’ascesso dentale può essere di diverso tipo e generalmente se ne distinguono quattro forme diverse:

  1. Ascesso periapicale: È la forma più frequente nei bambini, perché origina dalla polpa dentale e solitamente si forma come complicanza di un quadro sottostante di carie dentale. Le carie dentali sono processi di erosione degli strati che ricoprono il dente e che permettono quindi il passaggio di vari batteri (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Actinomyces, …) all’interno della polpa dentaria. La polpa a questo punto va incontro ad una infiammazione acuta con richiamo di cellule infiammatorie come i neutrofili, che alimentano i processi di necrosi e determinano la formazione di materiale purulento che si organizza fino a formare un ascesso.
  2. Ascesso parodontale: forma che interessa le strutture di sostegno dei denti, come i legamenti periodontali e gli alveoli. È la forma tipica degli adulti affetti da parodontite (infiammazione dei tessuti di sostegno).
  3. Ascesso gengivale: infiammazione caratterizzata da accumulo di materiale purulento all’interno delle strutture della gengiva.
  4. Pericoronite: forma che deriva dall’infezione dell’opercolo (tessuto molle che ricopre un dente non completamente rotto).

L’insorgenza di un ascesso dentale è sempre la conseguenza di un’infezione, può essere correlata a diversi fattori di rischio, tra cui principalmente si riconoscono:

  • Anomalie della morfologia della corona dentaria, come nel caso di un dente invaginato o evaginato
  • Anomalie della dentina, come in caso di displasia, dentinogenesi imperfetta, osteogenesi imperfetta, …
  • Carie dentali
  • Altre infezioni del cavo orale
  • Scarsa igiene dentale
  • Lesioni da trauma della mucosa del cavo orale
  • Gengivite (infiammazione della gengiva)
  • Denti scheggiati o rotti
  • Reflusso gastro-esofageo
  • Fumo di sigaretta
  • Abuso di bevande alcoliche
  • Pregressi interventi chirurgici odontoiatrici
  • Pregressa chemio- o radioterapia a livello di testa e collo
  • Malattie metaboliche come il diabete (che predispone alla sovra-infezione batterica in caso di lesioni delle mucose).

Carie dentali

Le carie dentali sono condizioni caratterizzate da una progressiva distruzione dei tessuti di rivestimento del dente, a livello generale sono classificabili in:

  • Carie da biberon (tipiche dei bambini che vengono allattati per mezzo del biberon)
  • Placca dentaria: accumulo di microrganismi e dei loro prodotti catabolici, che favoriscono la formazione di precipitati non calcifici che aderiscono alla superficie del dente e ne causano la cronica erosione.

Sintomi

I sintomi caratteristi di un ascesso dentale sono:

  • Dolore (mal di denti) molto forte, descritto anche come “lancinante” e spesso pulsante, che diventa più acuto e quasi insostenibile, anche dopo una minima stimolazione del cavo orale.
  • Gonfiore ed edema nella sede dell’ascesso, che può aumentare e diventare più importante nell’arco di alcune ore o giorni (è spesso visibile anche dall’esterno)
  • Eccessiva sensibilità dei denti alla sensazione di caldo e di freddo
  • Sanguinamento dalle gengive
  • Iperpiressia o febbre
  • Alitosi (alito cattivo)
  • Incapacità a masticare e ad ingerire cibi solidi e liquidi
  • Eritema (rossore) e senso di calore nella sede del gonfiore
  • Sensazione di una massa mobile a livello della guancia
  • Aumento della mobilità del dente circondato dall’ascesso
  • Sensazione di tensione nella gengiva circostante il dente interessato
  • Estrusione del dente
  • Caduta del dente

Nelle forme particolarmente avanzate e gravi, l’ascesso dentale si può complicare con sintomi come:

  • Rigonfiamento e dolore dei linfonodi loco-regionali (cervicali)
  • Difficoltà a deglutire (disfagia)
  • Trisma (contrattura dei muscoli della mandibola, soprattutto del massetere, che impedisce la corretta apertura della bocca)
  • Difficoltà a respirare per un effetto di compressione sulle vie aeree

Complicazioni

Un ascesso dentale grave o trascurato può potenzialmente complicarsi in condizioni più gravi:

  • Fistola dento-cutanea: infezioni dentali croniche possono determinare la formazione di raccolte infiammatorie e di pus che, con il tempo, possono arrivare a perforare le strutture del periostio e diffondersi nei tessuti circostanti, fino a portarsi in superficie e drenare a livello cutaneo.
  • Osteomielite acuta suppurativa: infezione della parte midollare dell’osso, localizzata soprattutto a livello della mandibola, che determina una anomalia nella forma stessa dell’osso.
  • Trombosi del seno cavernoso: l’ascesso dentale cronico può diffondere nei tessuti fino a raggiungere il seno cavernoso attraverso le vene retromandibolari. Questa condizione si manifesta con mal di testa, dolore retro-orbitale (dietro l’occhio), edema periorbitale (gonfiore), febbre, abbassamento delle palpebre (ptosi) e sporgenza del globo oculare (proptosi).
  • Angina di Ludwig: infezione dello spazio sottomandibolare che origina da una malattia dei denti. Si manifesta come dolore ai denti, alla bocca e dolore cervicale, gonfiore del collo, disfagia, odinofagia (dolore alla gola), disfonia (incapacità a parlare), trisma e infiammazione della lingua (glossite). Nelle forme non trattate prontamente l’infezione può anche progredire ulteriormente ed interessare lo spazio retrofaringeo e il mediastino, con gravi complicanze per la salute.
  • Infezione del seno mascellare: per diretta estensione del focolaio infettivo presente a livello dentario. Si presenta con edema facciale, dolore oculare, oftalmoplegia e proptosi.
  • Diffusione dei focolai infiammatori nei tessuti circostanti, come lo spazio sottomandibolare, sottolinguale, mucosa orale, …
  • Fascite necrotizzante: diffusione dell’infezione nei tessuti circostanti l’ascesso che causa necrosi delle strutture facciali o cervicali.

Diagnosi

L’ascesso dentale è una complicanza che richiede una diagnosi tempestiva, che consenta di prevenire il rischio di complicazioni anche potenzialmenet gravi.

Un soggetto che presenti sintomi quali dolore localizzato nell’area gengivale e/o gonfiore che aumenta nell’arco di ore o giorni si dovrebbe rivolgere immediatamente al proprio medico di fiducia o ad un odontoiatra (dentista) per essere correttamente inquadrato.

Il medico inizierà da una attenta anamnesi, in cui verranno indagate:

  • caratteristiche del dolore
  • presenza di altri sintomi
  • da quanto tempo è insorto il fastidio
  • se ci siano state delle lesioni a livello gengivale
  • abitudini igienico – alimentari del soggetto

All’esame obiettivo il medico ispeziona la cavità orale in maniera attenta, alla ricerca di carie dentali, lesioni della mucosa o altre manifestazioni della presenza di un ascesso (gonfiore, rossore, sensazione di calore e dolore al tatto con la palpazione).

In base alla gravità dei sintomi manifestati può rivelarsi utile/necessario l’esecuzione di una serie di accertamenti laboratoristici e radiologici per la conferma dell’ipotesi diagnostica:

  • Esami ematochimici: utili in particolare nelle forme avanzate e gravi, mirati alla valutazione dei livelli dei globuli bianchi (leucocitosi con spiccata neutrofilia) e della PCR (proteina C-reattiva), che sono indicativi di un’infezione acuta in atto.
  • Aspirazione del pus e sua coltura: permette di identificare il batterio patogeno responsabile ed eventualmente, previa esecuzione dell’antibiogramma, di scegliere l’antibiotico più adatto per una quanto più efficace terapia medica.
  • OPT (orto-pan-tomografia): una forma particolare di radiografia, che è la più specifica nello studio della patologia odontoiatrica; permette di valutare le condizioni dei denti e di tutte le strutture di supporto.
  • TC e RM di testa e collo: tecniche eseguibili anche con l’utilizzo del mezzo di contrasto, utili soprattutto per valutare quelle forme complicate di ascesso che si espandono nei tessuti circostanti e possono arrivare a compromettere la funzionalità delle strutture vicine.

Cura

L’ascesso dentale è una condizione potenzialmente grave che richiede un trattamento rapido e risolutivo, che riduca il rischio di insorgenza di complicanze, tuttavia la prognosi è ottima nella maggior parte dei casi, soprattutto se viene trattata in maniera adeguata, efficace e precocemente.

In alcuni pazienti si osserva un’apertura spontanea dell’ascesso, con la fuoriuscita del materiale purulento (che se possibile andrebbe sputato e non deglutito, per quanto andrebbe comunque incontro a degradazione grazie all’azione degli acidi gastrici); questo fenomeno permette l’inizio della guarigione della patologia stessa.

In alternativa la cura dell’ascesso dentale può rispondere a diversi approcci, alternativi o complementari tra loro a seconda dei casi:

  • Terapia farmacologica:
    • Terapia antibiotica: si può inizialmente somministrare una terapia empirica, eventualmente modificata in seguito sulla base delle colture e dell’antibiogramma ottenuto. Tra le molecole di prima scelta troviamo:
      • Penicillina
      • Azitromicina
      • Metronidazolo
      • Clindamicina
      • Amoxicillina/acido clavulanico
    • Terapia analgesica e antinfiammatoria: permette il controllo della sintomatologia dolorosa e aiuta anche la risoluzione dell’infiammazione. Comprende molecole quali paracetamolo (Tachipirina) e FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei) come:
      • Ibuprofene (Brufen®, Moment®)
      • Ketoprofene (Oki®)
      • Acido acetilsalicilico (Aspirina®, Vivin C®)
  • Terapia chirurgica: solitamente consiste nell’incisione e nel drenaggio della raccolta di pus, così da permettere una più rapida risoluzione del quadro infiammatorio. Trattamenti chirurgici di urgenza sono riservati alle condizioni più gravi che possono arrivare a compromettere la pervietà delle vie aeree.
  • Devitalizzazione del dente: rappresenta la soluzione più efficace e meno invasiva per un ascesso periapicale. Dopo aver drenato la raccolta purulenta, si rimuove la polpa dentale danneggiata e si esegue una otturazione con amalgame speciali o con materiali biocompatibili. La struttura del dente viene poi ricostruita attraverso l’inserimento di una capsula che lo ricopre.

 

 

Prevenzione

Per prevenire l’insorgenza di ascessi dentali è importante evitare traumi e lesioni ai denti e ai tessuti circostanti, ma soprattutto adottare una corretta e regolare igiene orale che preveda:

  • Lavarsi i denti almeno 2-3 volte al giorno, subito dopo i pasti.
  • Fare uso di filo interdentale, così da evitare l’accumulo di placca o tartaro.
  • Sciacquare il cavo orale con collutori antisettici.
  • Sottoporsi a periodici controlli e detartrasi.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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