Introduzione
Un ascesso è una dolorosa raccolta di pus, un fluido cremoso più o meno denso, giallastro o verdastro, che si forma nella sede di un’infezione. Gli ascessi possono svilupparsi in qualsiasi parte del corpo e quelli perianali sono il tipo più comune di ascessi anorettali. Possono causare un notevole disagio ai pazienti. Si formano sul margine dell’ano, ma se trascurati possono estendersi ai distretti circostanti o addirittura a livello dell’intero organismo.
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Le cause comuni di ascesso anorettale includono:
- Ostruzione di ghiandole nella zona anale
- Infezione di una ragade anale
- Infezioni sessualmente trasmissibili
- Trauma
Gli ascessi rettali profondi possono inoltre essere causati da malattie intestinali come il morbo di Crohn o la diverticolite.
I sintomi più comuni consistono in gonfiore intorno all’ano ed un dolore, spesso descritto come lancinante, che peggiora a seguito di evacuazione, tosse ed in posizione seduta. La cute e le mucose appaiono rosse e gonfie, ma tra gli altri sintomi si annoverano:
- Stitichezza
- Emissione di pus dal retto
- Sintomi sistemici tipici dell’infezione, come stanchezza, febbre, brividi e sudorazioni notturne
- Arrossamento, tessuto doloroso e indurito nell’area dell’ano
- Tenerezza
La diagnosi, tipicamente operata dal proctologo, è spesso clinica (basata cioè sui sintomi), ma può avvalersi di sigmoidoscopia ed esami di imaging se necessari ad escludere altre patologie.
Raramente un ascesso perianale si risolve spontaneamente, tipicamente si tenta con cicli antibiotici, ma più spesso è necessario ricorrere alla chirurgia per aprire e drenare l’ascesso. Con un trattamento tempestivo la prognosi è ottima e nel caso di neonati e bambini piccoli si osserva un recupero particolarmente rapido.
Cause
La condizione colpisce gli uomini più delle donne.
Circa 9 pazienti su 10 sviluppano un ascesso a seguito dell’ostruzione di una delle ghiandole presenti sulla mucosa perianale o del retto, ma tra le altre cause sono comprese malattie infiammatorie intestinali come il morbo di Crohn, così come traumi ed anche la presenza di tumori. Infezioni locali, ad esempio in forma di malattia sessualmente trasmessa, possono favorire lo sviluppo di ascessi.
Fattori di rischio
I fattori di rischio più rilevanti associati allo sviluppo di ascesso anorettale sono:
- Rapporti sessuali anali
- Chemioterapia
- Malattie infiammatorie intestinali (morbo di Crohn e colite ulcerosa)
- Assunzione di farmaci cortisonici
- Sistema immunitario indebolito (ad esempio da diabete, HIV/AIDS, farmaci, … ma anche fattori sottovalutati come il fumo)
Potrebbe essere osservato lo sviluppo di ascessi anche in neonati e bambini piccoli che indossino ancora i pannolini e che abbiano una storia clinica di ragadi anali.
Sintomi
Il paziente affetto da ascesso anorettale o perianale tipicamente lamenta un forte dolore nell’area anale, generalmente persistente da diversi giorni. Il dolore può essere sordo od acuto, eventualmente pulsante, ma in genere costante nel tempo; può essere peggiorato dalla defecazione.
Non è rara la presenza di sintomi sistemici caratteristici della presenza di infezioni, come febbre e brividi. È possibile la comparsa di disturbi intestinali (costipazione o diarrea).
Nel caso di apertura spontanea dell’ascesso si possono osservare secrezioni purulente ed eventualmente sangue dal retto.
Nei bambini invece l’ascesso appare spesso come un nodulo gonfio ed infiammato (arrossato) sul bordo dell’ano, che causa irritabilità per il disagio.
Complicazioni
Tra le complicazioni più rilevanti in un ascesso anorettale si rilevano:
- Recidiva (ovvero nuovi episodi)
- Formazione di fistola anale (connessione anomala tra l’ano ed una struttura adiacente)
- Incontinenza fecale
- Infezione che si diffonde al sangue (sepsi).
Con un drenaggio appropriato e tempestivo la mortalità per ascesso ano-rettale è ormai molto bassa, anche se purtroppo ancora significativa nei pazienti immunocompromessi, affetti da malattie infiammatorie intestinali od in caso di sintomi trascurati per lungo tempo.
Diagnosi
La diffusione di ascessi perianali ed anorettali si pensa che possa essere sotto-stimata, perché la maggior parte dei pazienti non si rivolge a un medico o riceve una diagnosi di emorroidi sintomatiche.
Lo specialista che si occupa delle patologie ano-rettali è il proctologo e la diagnosi di ascesso è in genere clinica, ovvero basata sull’osservazione dei tessuti e la visita medica.
Per meglio caratterizzare la raccolta di pus, o eventualmente per una diagnosi di certezza, possono essere richiesti esami di imaging come la risonanza magnetica o la TAC. È possibile ricorrere all’ecografia anorettale, che tuttavia è in genere causa di forte dolore.
Gli esami del sangue rivelano tipicamente un aumento spiccato dei globuli bianchi, a sostegno dell’ipotesi d’infezione.
Chirurgia e cura
Gli ascessi perianali richiedono in genere un approccio chirurgico, mentre la sola somministrazione di antibiotici è spesso considerata inadeguata quando non addirittura inappropriata.
A seguito di incisione e drenaggio (svuotamento del pus accumulato) non è necessaria la somministrazione di antibiotici, a meno della presenza di altre condizioni che la rendano una scelta precauzionalmente consigliabile, come ad esempio:
- cardiopatie valvolari,
- immunodepressione (ad esempio nei pazienti diabetici),
- presenza di cellulite infettiva o addirittura sepsi. Gli antibiotici sono presi in considerazione anche in questi pazienti o casi con segni di infezione sistemica o significativa cellulite circostante.
L’incisione può essere praticata anche in contesto ambulatoriale (o in Pronto Soccorso), a seguito di somministrazione di anestesia locale; ascessi particolarmente estesi possono richiedere la sala operatoria ed un’anestesia più profonda.
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A seguito della chirurgia vengono prescritti antidolorifici e lassativi, per la prevenzione di una pericolosa stitichezza, e può risultare utile l’esecuzione si semicupi (impacchi e bagni tiepidi).
A causa dell’alto tasso di recidiva è fondamentale uno stretto follow-up (monitoraggio) fino alla completa guarigione, che può richiedere fino a 8 settimane.
Fonti e bibliografia
- Perianal Abscess – David F. Sigmon; Bishoy Emmanuel; Faiz Tuma.
- John Hopkins