Ascite addominale: cause, sintomi e cura

• Introduzione
• Cause
  • Cirrosi epatica
  • Altre cause di ascite
• Sintomi
• Diagnosi
• Cura
• Fonti e bibliografia

Introduzione

L’ascite è una condizione di accumulo patologico di liquido all’interno della cavità addominale (cavità peritoneale), in quantità tale da determinare un importante gonfiore addominale.

Dal punto di vista anatomico la cavità addominale è uno spazio che accoglie al suo interno i vari organi dell’apparato digerente e genito-urinario, variamente ricoperti da una sottile membrana chiamata peritoneo. Questo è formato a sua volta da due foglietti,

• uno viscerale che ricopre la superficie esterna degli organi
• e uno parietale che riveste le pareti interne della cavità addomino-pelvica.

Tra i due è presente un piccolo spazio “virtuale”, chiamato cavo peritoneale, che contiene una minima quantità di liquido con funzione lubrificante che permette ai due strati e agli organi addominali di scorrere variamente l’uno sull’altro senza attrito (esattamente come avviene a livello polmonare con la pleura e a livello cardiaco con il pericardio).

Quando il liquido è presente in quantità minime non si manifesta alcuna patologia clinica, mentre in presenza di un accumulo eccessivo dello stesso, questo può essere una conseguenza di una patologia sottostante e può determinare anche dei gravi rischi per la salute del paziente. Normalmente infatti il peritoneo è in grado di riassorbire sino ad 1 litro di liquido al giorno, ma quando la quantità aumenta superando la capacità di riassorbimento, inizia ad accumularsi pericolosamente.

L’ascite può essere la conseguenza di numerose patologie che interessano diversi organi e pertanto il suo trattamento non può che essere strettamente correlato alla risoluzione della malattia di base e delle cause scatenanti.

Le più frequenti cause di ascite sono ascrivibili a:

• Cirrosi epatica
• Disfunzioni epatiche, come da intossicazione da farmaci, abuso di alcol, infezioni virali (da HBV o HCV più frequentemente)
• Ipertensione portale
• Tumori primitivi epatici o metastasi epatiche da tumori di altri organi
• Sindrome nefrosica e altre patologie renali
• Gravi carenze proteiche da malnutrizione o malassorbimento

Il quadro clinico dell’ascite è variabile da forme lievi in cui possono non essere presenti sintomi, a forme più gravi che si manifestano con uno o più dei seguenti sintomi:

• Ematemesi (vomito con sangue) e melena (sangue digerito nelle feci), in caso di varici esofagee secondarie ad un quadro di ipertensione portale
• Astenia, malessere generalizzato, debolezza muscolare e inappetenza, in caso di ascite secondaria ad una forma neoplastica avanzata
• Febbre, dolore addominale, nausea e vomito, in caso di infezione del liquido ascitico con un quadro di peritonite batterica
• Dispnea, difficoltà respiratoria con sensazione di “fame d’aria”
• Ittero, colorazione giallastra di cute e mucose per l’aumento della bilirubina
• Edemi agli arti inferiori (gonfiore)

La diagnosi si basa sul riconoscimento del quadro clinico, grazie ad una dettagliata anamnesi ed un attento esame obiettivo, coadiuvato da esami ematochimici e strumentali radiologici.

La terapia dell’ascite prevede la risoluzione della patologia responsabile della formazione del liquido in ascesso; tipicamente le opzioni prevedono approcci farmacologici, chirurgici o soltanto palliativi (con lo scopo cioè di alleviare solo la sintomatologia senza possibilità di un trattamento risolutivo efficace).

La prognosi dell’ascite dipenda dalle cause sottostanti: nella maggior parte dei casi si delinea una prognosi piuttosto grave, qualora le cause siano una cirrosi epatica, disfunzioni epatiche e renali gravi, o tumori in forma avanzata ormai diffusi nell’organismo.

Cause

Cirrosi epatica

La causa più frequente della formazione di liquido ascitico all’interno della cavità peritoneale è rappresentata dalla cirrosi epatica, una malattia cronica del fegato, ingravescente e progressiva, che può derivare da condizioni quali:

• Abuso di alcol: l’alcol che viene ingerito viene metabolizzato a livello epatico e dà origine a diversi metaboliti che, se presenti in quantità particolarmente elevate, risultano dannosi per il fegato stesso.
• Virus: in particolare i virus dell’epatite B e C (HBV e HCV) svolgono un ruolo importante nell’insorgenza della cirrosi epatica.
• Malattie autoimmuni: la cirrosi biliare primitiva (CBP), la colangite sclerosante primitiva (CSP), l’epatite autoimmune e altre malattie metaboliche aumentano notevolmente il rischio di sviluppare cirrosi epatica a causa dello stimolo infiammatorio cronico che si viene a creare a livello del microambiente cellulare del fegato.

Nel momento in cui si sviluppa la cirrosi a livello epatico, la struttura cellulare del fegato si viene a modificare dando origine a noduli di rigenerazione e a ponti fibrosi che alterano la circolazione del sangue e determinano un’alterazione della funzione stessa dell’organo; si parla nello stadio finale di tale condizione di fibrosi epatica.

Da un quadro di cirrosi epatica, infine, si vengono a sviluppare numerose complicanze tra cui l’ascite.

Altre cause di ascite

• Insufficienza epatica acuta: difetto della normale funzionalità del fegato che insorge in maniera improvvisa, rapida, ed in genere con un quadro piuttosto grave. Spesso le cause sono un’infezione virale, un avvelenamento o un’intossicazione da farmaci (come il paracetamolo).
• Trombosi portale: formazione di un trombo all’interno della vena porta o dei vasi che da essa derivano che causa un ostacolo al flusso del sangue. Stesso discorso vale per la trombosi della vena cava inferiore.
• Sindrome di Budd-Chiari: stenosi e chiusura delle vene sovraepatiche (vene che collegano i vasi del fegato alla vena cava inferiore) a causa di trombi, tumori, gravidanza, …
• Scompenso cardiaco: un cuore che non riesce a pompare sangue in maniera adeguata determina un accumulo di sangue nelle vene che scaricano al suo interno, in particolare nella vena cava inferiore. Il fegato, di conseguenza, non riuscirà a drenare ulteriormente il suo sangue nella vena cava, causandone l’accumulo nel sistema portale e determinando l’aumento di pressione a livello della vena porta.
  Da qui si avrà filtrazione (trasudazione) di liquido in eccesso dai vasi che si accumulerà nel cavo peritoneale, portando alla configurazione del quadro di ascite.
• Tumore del peritoneo primitivo: le cellule tumorali presenti nei foglietti peritoneali determinano un eccessivo stimolo alla produzione di liquido.
• Carcinosi peritoneale: quadro molto grave di neoplasia avanzata che ha dato metastasi ai foglietto peritoneali sia viscerali che parietali con la formazione di gettoni solidi che tappezzano l’intera cavità peritoneale. Le cellule maligne di tali metastasi tendono ad iperprodurre liquido senza la capacità di riassorbirlo, portando quindi ad un quadro di grave ascite.
• Tubercolosi peritoneale: lo stimolo infiammatorio dato dalla tubercolosi comporta un aumento della produzione di liquido peritoneale.
• Patologie del pancreas: la presenza di una patologia pancreatica determina la formazione di molecole dell’infiammazione (come le citochine) che a loro volta fungono da stimolo all’aumento del liquido ascitico.
• Sindrome nefrosica: malattia del rene che causa la perdita eccessiva di proteine all’interno delle urine. Le proteine del sangue normalmente servono a trattenere i liquidi all’interno dei vasi (prima tra tutte l’albumina, che regola la pressione colloido-osmotica del sangue), per cui se si viene a creare un deficit di queste molecole nel sangue si verifica uno stravaso di liquidi all’interno della cavità peritoneale e quindi il quadro di ascite.
• Grave carenza proteica, soprattutto di albumina, che si presenta nelle malnutrizioni gravi come la sindrome Kwashiorkor (paesi del Terzo Mondo), nei quadri più eclatanti di malassorbimento intestinale o di anoressia.
• Metastasi epatiche da tumori di altri organi addominali (stomaco, colon, ovaio, fegato), tumore di mammella, tumore polmonare, tumori del sangue come linfomi e leucemie.

Sintomi

Il quadro clinico dell’ascite dipende notevolmente dalla patologia che l’ha causata e quindi dalla sua gravità, nonché dalla quantità di liquido e dalla velocità con cui si è accumulato nel cavo peritoneale.

In base alla gravità del quadro è possibile operare la seguente classificazione:

• Grado 1: il liquido ascitico è riconoscibile solo con un esame strumentale come l’ecografia o la TC
• Grado 2: l’ascite inizia a diventare visibile ad occhio nudo con un attento esame ispettivo che può evidenziare gonfiore e leggera asimmetria dell’addome
• Grado 3: comparsa di notevole gonfiore addominale con sensazione oggettiva di liquido in addome

Nelle forme lievi il paziente può non avvertire alcun tipo di disturbo, non presentare sintomi e di conseguenza la malattia può progredire rimanendo misconosciuta. Ovviamente se la causa sottostante non viene riconosciuta e quindi risolta, il quadro clinico progredisce sino alla presentazione di sintomi tipici e conclamati.

Nelle forme più gravi, il paziente può presentare sintomi quali:

• Sensazione di gonfiore e di tensione addominale (si parla di addome globoso o di addome batraciano nelle forme più gravi)
• Dolore addominale, diffuso generalmente a livello di tutti i quadranti
• Senso di sazietà precoce ed anoressia (mancanza del senso di fame)
• Astenia e malessere generale
• Dispnea con difficoltà respiratoria e sensazione di fame d’aria, a causa dell’aumento della pressione addominale che spinge il diaframma verso l’alto ostacolandone il suo abbassamento, necessario alla fisiologica espansione dei polmoni

Accanto a questi sintomi causati specificatamente dal versamento ascitico si possono associare altri disturbi correlati invece alla malattia di base, come:

• Senso di stanchezza cronica e affaticamento muscolare (astenia)
• Ittero (colorazione giallastra di cute e mucose dovuta ad accumulo di bilirubina nel sangue), correlato a malattie del fegato
• Debolezza e dolori muscolari
• Dilatazione di circoli collaterali presenti a livello della parete addominale a causa dell’ostacolo del circolo portale (spider nevi)
• Edema agli arti inferiori

Negli uomini, sviluppo anomalo delle ghiandole mammarie a causa dell’accumulo di ormoni che non vengono adeguatamente metabolizzati dal fegato (ginecomastia).

Con la progressione dell’ascite, e di conseguenza anche della malattia sottostante, il paziente può anche presentare tutta una serie di sintomi più gravi che comprendono:

• Emorragia digestiva superiore: per rottura delle varici esofagee o gastriche che causa il riversamento di grandi quantità di sangue nello stomaco con l’attivazione del riflesso del vomito (ematemesi, cioè emissione di sangue dalla bocca).
• Emissione di feci di colore scuro (melena): se il sangue che viene rilasciato nello stomaco dopo la rottura delle varici è di quantità inferiore, viene digerito dalla flora batterica intestinale e passando attraverso tutto l’apparato digerente fa assumere alle feci un colorito nerastro e con tipico odore sgradevole.
• Confusione mentale, agitazione, alterazione del comportamento e anomalie della personalità: questo è un segno particolarmente grave in quanto causato dall’encefalopatia epatica e quindi dall’accumulo di molecole tossiche all’interno del sistema nervoso centrale. Può condurre anche al coma cerebrale.
• Febbre, nausea, vomito e dolore addominale di elevata intensità: tutti sintomi riconducibili alla sovra-infezione del liquido ascitico e conseguente quadro di peritonite batterica.
• Sindrome epato-renale: il malfunzionamento del fegato provoca danni al rene e viceversa, sino all’instaurarsi di questa grave sindrome che si traduce nell’insufficienza funzionale di entrambi gli organi e del sistema cuore-polmoni.

Diagnosi

Il percorso diagnostico comincia con l’anamnesi del paziente, che permette di ricostruire la sua storia clinica recente e passata. Il medico pone diverse domande al paziente riguardo:

• Patologie pregresse di cui il paziente abbia sofferto in passato
• Presenza di patologie attuali
• Recente esecuzione di esami di laboratorio o strumentali
• Eventuale assunzione di farmaci
• Come sono comparsi i sintomi e da quanto tempo sono presenti

Nel caso specifico dell’ascite, il medico deve interrogare il paziente facendo attenzione a:

• Eventuali malattie epatiche pregresse comprensive di eventuali infezioni virali da HBV o HCV
• Consumo abituale di alcol
• Uso cronico di farmaci
• Malattie cardiache in atto che delineano un quadro di insufficienza cardiaca (scompenso cardiaco)
• Disfunzioni a livello del pancreas
• Presenza di vari tipi di neoplasia, anche già trattate diversi anni prima (per indagare il rischio di una recidiva e quindi di una comparsa di metastasi a livello epatico o peritoneale)

Terminata la fase anamnestica, il medico esegue un accurato esame obiettivo allo scopo di caratterizzare meglio i sintomi soggettivi del paziente e riconoscere ulteriori segni clinici oggettivi.

Una volta formulate delle ipotesi sul tipo di patologia sottostante, si passa all’esame obiettivo, composto da quattro fasi:

• Ispezione
• Palpazione
• Percussione
• Auscultazione.

L’ispezione consente di fornire una prima idea sulla gravità del versamento ascitico: accumuli minimi di liquido sono infatti difficilmente visibili dall’esterno, mentre se presenti in quantità più elevate possono determinare un rigonfiamento anche importante dell’addome, fino ad un quadro conclamato che prende il nome di addome “batraciano” e che coinvolge anche i fianchi.

La cicatrice ombelicale può risultare appianata o estroflessa.

Alla palpazione si può apprezzare lo stato di tensione dell’addome a causa del liquido che spinge sulle pareti.

La percussione, invece, rappresenta una delle fasi più importanti nello studio del paziente ascitico. Percuotendo i diversi quadranti addominali del paziente, infatti, si può apprezzare un suono ottuso lì dove è presente il versamento liquido, mentre si troverà un suono timpanico nelle zone che corrispondono alle anse intestinali.

Esistono infine anche altri segni indagabili attraverso l’esame obiettivo:

• Segno del fiotto: manovra in cui un operatore tiene una mano al centro della pancia del paziente mentre l’altro operatore poggia le mani sui lati della stessa. Se a seguito di una percussione da un lato l’altra mano avverte l’onda di liquido ascitico, questo è indicativo di versamento peritoneale e permette la diagnosi differenziale nei confronti di masse addominali, obesità o semplice meteorismo.
• Segno del ghiacciolo: con la mano a piatto posta sull’addome, in corrispondenza del fegato, si effettua una pressione tale da determinare l’affondamento dell’organo, il quale, essendo immerso in un liquido, tornerà su con una sorta di rimbalzo.

All’auscultazione dell’addome, invece, si rileverà una diminuzione dei rumori peristaltici in quanto il liquido farà da barriera alla propagazione delle onde sonore create dagli stessi.

Gli esami ematochimici di laboratorio sono alterati e spesso aiutano il medico ad individuare la patologia sottostante responsabile dell’insorgenza dell’ascite.

Gli indici infiammatori possono essere più o meno elevati:

• Aumento dei globuli bianchi (leucocitosi) con aumento della componente neutrofila degli stessi (oltre il 75%)
• Aumento della proteina C-reattiva (PCR)
• Aumento della VES (velocità di sedimentazione dei globuli rossi)
• Aumento delle piastrine (piastrinosi)
• Aumento della presepsina

Nel caso l’ascite derivi da una patologia del fegato risulteranno ovviamente alterati gli esami di funzionalità epatica:

• Eventuale positività dei markers virali epatici
• Aumento delle transaminasi (alanina amino-transferasi ALT o GPT e l’aspartato amino-transferasi AST o GOT)
• Aumento della fosfatasi alcalina e della γ-GT
• Aumento della bilirubina totale (con valori superiori a 2 mg/dL)
• Aumento dell’ α- feto proteina (AFP) un marcatore tumorale del fegato i cui elevati livelli nel sangue possono essere utili nella diagnosi di tumore al fegato (anche se viene utilizzata soprattutto nella gestione del decorso della malattia e della risposta al trattamento)
• Alterazione degli indici della coagulazione (PT- tempo di protrombina, aPTT- tempo di tromboplastina parziale attivata, fibrinogeno, D-dimero)

Le proteine nel sangue saranno ridotte e quindi avremo sia un calo delle proteine totali che dell’albumina (generalmente al di sotto dei 2 g/dL), e ciò porterà ad un’alterazione patologica anche dell’elettroforesi proteica e dell’esame standard e chimico-fisco delle urine.

Dal punto di vista strumentale risultano spesso dirimenti nella ricerca della patologia a monte dell’ascite gli esami di imaging, come l’ecografia e la TC addome con e senza mezzo di contrasto.

• L’ecografia è una metodica di primo livello non invasiva, e che non utilizza radiazioni ionizzanti (eseguibile senza rischi anche nei bambini e in gravidanza). Può dimostrare la presenza di liquido ascitico nella cavità addominale e alterazioni a livello del parenchima epatico o renale.
• La TC addome oltre al riscontro di liquido ascitico ne permette di verificarne le caratteristiche, distinguendo così il quadro ascitico da un quadro con emoperitoneo ovvero presenza di sangue nella cavità peritoneale. Inoltre è l’esame fondamentale e risolutivo nella maggior parte dei casi nell’identificare la causa dell’ascite.

Come indagini di secondo livello si possono richiedere:

• La risonanza magnetica nucleare, esame di secondo livello da effettuarsi in alternativa alla TC o dopo di essa. Piuttosto utile nello studio di un eventuale patologia a livello delle vie biliari o del pancreas.
• Biopsia epatica o renale percutanea Eco o TC-guidata che permette di avere una diagnosi istologica precisa di un’eventuale malattia a carico del fegato o del rene. Consiste nel prelevare attraverso un ago, un frustolo di tessuto che verrà poi analizzato dal punto di vista istologico.
• PET total body: nel sospetto di una patologia neoplastica diffusa nell’organismo ma di cui non si riesce a localizzare l’organo di partenza.

Cura

Il trattamento dell’ascite mira al riconoscimento della patologia sottostante e alla sua risoluzione. Vista l’ampia gamma di malattie che possono essere responsabili di tale condizione, il trattamento dell’ascite può essere di tipo:

• Farmacologico
• Chirurgico
• Palliativo

Dal punto di vista farmacologico si ricorre all’utilizzo di:

• Diuretici: questa categoria di farmaci rimuove i fluidi in eccesso come il liquido ascitico, aumentando la diuresi a livello renale.
• Antibiotici: molto utili sia nella prevenzione che nel trattamento di una sovrainfezione batterica del liquido ascitico (peritonite batterica spontanea o secondaria).
• Antidolorifici: utili nella gestione del dolore del paziente; si deve prestare attenzione all’utilizzo di analgesici specifici che non peggiorino la funzionalità epatica, soprattutto quando la causa dell’ascite è proprio una malattia del fegato.
• Albumina: somministrata mediante infusioni in vena, è responsabile della pressione colloido-osmotica all’interno dei vasi sanguigni ed evita che il liquido trasudi all’esterno accumulandosi nel terzo spazio o nelle cavità sierose come il cavo peritoneale.

Dal punto di vista chirurgico è possibile risolvere la causa dell’ascite trattando la patologia di base, come nel caso di una neoplasia, tuttavia nella maggior parte dei casi l’ascite è indice di una patologia neoplastica ormai avanzata con metastasi diffuse al fegato e al peritoneo (carcinosi peritoneali); in questi casi operare è controindicato per l’eccessivo rischio associato e per l’assenza di un’efficacia risolutiva.

Il trapianto di fegato può essere a volte l’unica chance di risoluzione del quadro ascitico, ma trova indicazione solo in casi strettamente selezionati.

Nei restanti casi, quando un approccio chirurgico non è vantaggioso e in cui il trattamento farmacologico inizia ad avere una risposta sempre meno efficace, si ricorre ad un trattamento palliativo, come può essere la chemioterapia per le forme neoplastiche avanzate o la paracentesi evacuativa; quest’ultima è una procedura invasiva che consiste nell’eliminazione del liquido ascitico accumulatosi in eccesso nella cavità addominale. Sotto guida ecografica si possono prelevare diversi litri di liquido con un ago, ma in modo estremamente lento e con la contemporanea infusione di albumina, per evitare un shock ipovolemico (abbassamento della pressione dovuto alla diminuzione del volume di sangue circolante). Il prelievo viene eseguito quasi sempre sul lato sinistro dell’addome (poiché a destra ci sarebbe un maggior rischio di lesione iatrogena dell’intestino cieco).

Il fine palliativo della paracentesi è definito dalla tendenza del liquido a riaccumularsi, anche dopo pochi giorni. Spesso si lascia a dimora un drenaggio che permette con un meccanismo a “rubinetto” di evacuare diversi litri di liquido nel corso del tempo.

La stessa paracentesi può avere anche uno scopo diagnostico, poiché il liquido prelevato può essere utile per indagare i casi di ascite di origine ignota. Su un campione di liquido prelevato è possibile eseguire analisi chimiche e colturali in grado di orientare il medico nella diagnosi.

Quando l’ascite è provocata da ipertensione portale, in casi selezionati, è possibile eseguire una procedura chirurgica che prende il nome di TIPS (shunt trans-giugulare intra-epatico porto-sistemico) che, in maniera semplicistica, aiuta lo scarico del sangue dalla vena porta alla vena cava inferiore.

In generale in caso di ascite è sempre utile il riposo a letto (anche se nella maggior parte dei casi per la gravità del quadro clinico i pazienti saranno ricoverati nelle opportune degenze ospedaliere). Bisogna inoltre evitare di bere alcolici, abolire il fumo e seguire una dieta povera di sodio e di liquidi.

La prognosi dipende dalla gravità della malattia sottostante. Quasi sempre si tratta purtroppo di patologie piuttosto gravi, come neoplasie o gravi disfunzioni epatiche che aggravano notevolmente la prognosi rendendola infausta e con qualità di vita e sopravvivenza ridotte.

 

A cura del Dr. Dimonte Ruggiero, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

• Harrison – Principi Di Medicina Interna Vol. 1 (17 Ed. McGraw Hill)
• Core curriculum – Gastroenterologia. Okolicsanyi – Roncoroni (McGraw-Hill Education).
• Semeiotica medica. R. Muti. – ed. Minerva Medica.

Articoli ed approfondimenti

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