Introduzione
La parola “atelettasia” ha origine greca ed è una combinazione delle parole atelez ed ektasiz, che significano rispettivamente “imperfetto” ed “espansione”, in medicina indica un collasso (solo parziale o completo) dell’intero polmone o di una specifica area e si verifica quando le minuscole sacche d’aria che ne costituiscono la struttura portante (alveoli) si sgonfiano o si riempiono di liquido.
Shutterstock/Atelectasis
È una delle complicanze respiratorie più comuni a seguito di interventi chirurgici, ma può essere conseguenza anche di altre patologie respiratorie (fibrosi cistica, tumori polmonari, traumi al torace, presenza di liquido nei polmoni, …).
L’atelettasia può rendere particolarmente ostica la respirazione, soprattutto nei pazienti con malattie respiratorie preesistenti, perché viene ad essere compromesso il processo di scambio tra ossigeno ed anidride carbonica.
Il trattamento dipende dalla causa e dalla gravità del collasso.
Cause
All’interno dei polmoni avviene un continuo scambio tra anidride carbonica (sostanza di rifiuto) ed ossigeno (sostanza necessaria a tutte le cellule dell’organismo e distribuita dal sangue); affinché questo scambio sia efficiente i polmoni sono caratterizzati da un’ampissima superficie di contatto (circa 75 m2 per ciascun polmone, paragonabile nel complesso per ordine di grandezza ad un campo da tennis) tra l’aria ed i capillari responsabili del trasporto di ossigeno e, per massimizzare l’area disponibile, il polmone si presenta con una caratteristica struttura formata da milioni di alveoli, dove avviene effettivamente lo scambio.
Gli alveoli hanno pareti in grado di variare di dimensione durante i processi di inspirazione/espirazione e non sono quindi rigidi; la naturale tendenza a collassare viene contrastata tra l’altro da
- produzione di una sostanza surfattante in grado di mantenere la tensione superficiale, una forza fisica che contribuisce a tenere dilatato l’alveolo,
- respirazione, che mantiene gli alveoli aperti,
- periodici colpi di tosse in grado di eliminare le secrezioni presenti e mantenere quindi gli alveoli puliti ed efficienti.
L’atelettasia consiste nel collasso del tessuto polmonare con conseguente perdita di volume e riduzione dell’efficacia degli scambi gassosi; tra le cause più comuni si annoverano condizioni in grado di compromettere i fattori appena visti:
- ostruzione delle vie aeree (per la presenza di un corpo estraneo, un tumore, un tappo mucoso, …)
- compressione delle vie aeree (ad esempio per la presenza di un tumore esterno, ingrossamento di linfonodi adiacenti, …)
- soppressione della tosse o della respirazione stessa, tipicamente durante l’anestesia generale, ma anche in caso di dolore tale da indurre il paziente a ridurre frequenza e profondità degli atti respiratori,
- posizione distesa sulla schiena, con il volto verso l’alto, in pazienti obesi o affetti da cardiomegalia (cuore ingrossato)
- compressione o collasso del tessuto polmonare come conseguenza di versamento pleurico massivo (accumulo di liquido nella sacca che circonda i polmoni) o pneumotorace (condizione caratterizzata dall’accumulo di aria all’interno della stessa sacca).
Alla luce di questo elenco appare chiaro di come gli interventi chirurgici a livello di torace o addome risultino particolarmente a rischio:
- richiedono anestesia generale,
- prevedono l’uso di oppiacei, farmaci che possono causare depressione respiratoria secondaria,
- possono causare l’insorgenza di dolore durante gli atti respiratori.
Cause meno comuni di atelettasia annoverano
- produzione insufficiente di surfattante,
- cicatrici polmonari parenchimali,
- tumori.
Nei bambini è l’inalazione di corpi estranei a costituire la causa più comune.
Fattori di rischio
L’anestesia generale rappresenta il più importante fattore di rischio, tanto che fino al 90% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico importante sviluppa una qualche forma di atelettasia.
Relativamente alle caratteristiche del paziente sono invece rilevanti
Sintomi
L’atelettasia è in genere priva di sintomi, solo alcuni pazienti potrebbero presentare:
- tosse,
- produzione di espettorato,
- affanno e fame d’aria,
- aumento della frequenza respiratoria (tachipnea)
- ridotta espansione del torace.
All’auscultazione del torace il medico potrebbe avvertire l’assenza o la riduzione di caratteristici suoni respiratori.
La probabilità che sia sintomatica aumenta in concomitanza con lo sviluppo di polmonite (infiammazione del polmone) od ipossiemia (riduzione della concentrazione di ossigeno nel sangue), tanto più probabili quanto l’atelettasia è estesa e grave.
Complicazioni
L’atelettasia è una delle complicanze respiratorie più comuni nel periodo peri-operatorio, diventano direttamente ed indirettamente responsabile di polmonite ed insufficienza respiratoria acuta e contribuendo ad aumentare il rischio di mortalità associato all’intervento.
Quando rivolgersi al medico
Lo sviluppo di disturbi respiratori dovrebbe sempre indurre a rivolgersi ad un medico, ma in caso di paziente con fattori di rischio evidenti (obesità, altre patologie respiratorie, recenti interventi chirurgici, …) questo atteggiamento ha ovviamente importanza ancora maggiore e spesso a carattere d’urgenza.
Diagnosi
La diagnosi di atelettasia è in genere di tipo clinico, basata cioè sulla presenza di evidenti fattori di rischio ed eventuali segni/sintomi raccolti dal medico durante la visita.
A giudizio del medico è possibile ricorrere ad esami di imaging, come ad esempio
L’atelettasia può anche essere evidenziata in modo diretto con la broncoscopia a fibre ottiche, un approccio un po’ più invasivo che richiede l’introduzione di uno specifico dispositivo (broncoscopio) attraverso bocca o naso e guidato delicatamente fino ai polmoni; il vantaggio è che può essere certamente diagnostica, ma talvolta anche terapeutica, consentendo la rimozione di cause ostruttive (come un tappo mucoso od un corpo estraneo).
La pulsiossimetria è utile a rilevare l’ossigenazione del paziente in tempo reale.
Cura
Il trattamento dell’atelettasia dipende dalla causa, ma le forme più lievi tendono alla risoluzione spontanea senza necessità di terapia; ad esempio la maggior parte delle atelettasie che compaiono durante l’anestesia generale portano ad una disfunzione transitoria che si risolve entro 24 ore dall’intervento chirurgico, tuttavia alcuni pazienti sviluppano significative complicanze.
Tra le strategie più utili alla prevenzione di atelettasia, non solo in questi pazienti ma anche da un punto di vista più generale, figurano
- evitare un’eccessiva sedazione,
- mobilizzazione precoce (alzarsi il prima possibile dal letto, utile anche in ottica di prevenzione di trombosi),
- adeguato controllo del dolore, ma optando per farmaci che non causino depressione respiratoria,
- assunzione di posizione eretta piuttosto che supina,
- attenzione all’esecuzione di atti respiratori profondi (avvalendosi eventualmente di spirometria incentivante e fisioterapia respiratoria).
Ulteriori opzioni di trattamento farmacologico comprendono agenti mucolitici (acetilcisteina) e DNasi umana ricombinante (dornase alfa) nei pazienti con fibrosi cistica.
Come illustrato nella sezione dedicata alla diagnosi anche la broncoscopia può avere un ruolo di primo piano nel paziente con atelettasia, soprattutto quando ci sia un alto sospetto di bronco ostruito meccanicamente e gli approcci conservativi non abbiano avuto successo.
Potrebbe essere utile il ricorso a
- ventilazione continua a pressione positiva nei pazienti non intubati e privi di secrezioni eccessive
- pressione positiva di fine espirazione (PEEP) e/o la ventilazione con volume corrente maggiore nei pazienti intubati e ventilati meccanicamente.
I fumatori possono diminuire significativamente il rischio in vista di interventi chirurgici programmati smettendo di fumare, possibilmente fin da almeno 6-8 settimane prima dell’intervento.
Fisioterapia respiratoria
Tra le tecniche più utili a favorire una corretta respirazione a seguito dell’intervento chirurgico i medici della MayoClinic suggeriscono:
- Esercizi di respirazione profonda con spirometria incentivante, mediante l’utilizzo di un dispositivo specifico, ed induzione di tosse profonda atta a rimuovere le secrezioni ed aumentare il volume polmonare disponibile.
- Posizionare il corpo in modo che la testa sia più bassa del petto, approccio che sfrutta la forza di gravità per il drenaggio del muco presente nel fondo dei polmoni.
- Percussione sull’area collassata, per sciogliere il muco.
Idealmente queste tecniche dovrebbero essere insegnate PRIMA dell’intervento.
Fonti e bibliografia
- Atelectasis – Kelly Grott; Shaylika Chauhan; Julie D. Dunlap.
- MayoClinic
- MSD
Articoli ed approfondimenti
- Malattie
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