Introduzione

L’aterosclerosi è una malattia in cui il lume di un’arteria si restringe a causa della formazione di una placca all’interno della sua parete.

Inizialmente, quando la placca è di piccole dimensioni, non si manifesta clinicamente; con l’aumento del volume della placca invece, cominciano a insorgere i segni e sintomi della malattia, provocati dal progressivo restringimento del lume del vaso, che limita l’arrivo del sangue ricco di ossigeno e nutrienti all’organo vascolarizzato dall’arteria aterosclerotica.

I sintomi con cui si manifesta l’aterosclerosi avanzata sono diversi a seconda dell’arteria colpita, quando il fenomeno interessa le arterie coronarie, ad esempio, si manifesta tipicamente con dolore toracico dopo uno sforzo fisico che regredisce con il riposo, mentre, quando coinvolge le arterie degli arti inferiori (gambe) può dare dolore al polpaccio o alla coscia dopo una camminata.

I sintomi, quando si manifestano, insorgono generalmente dopo la mezza età.

Fasi successive dell'aterosclerosi, dall'alto verso il basso rispettivamente arteria sana, formazione della placca, blocco del flusso sanguigno (credit: iStock.com/Diamond_Images)

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La causa esatta dello sviluppo della placca non è del tutto nota, ma è stata individuata una serie variegata e numerosa di fattori di rischio che ne predispongono lo sviluppo; tra questi, i più importanti includono

La placca aterosclerotica è costituita principalmente da grasso, colesterolo e depositi di calcio.

La diagnosi si basa su un’approfondita analisi dei fattori di rischio, su un corretto esame obiettivo, e su diversi test laboratoristici e strumentali, come

  • esami del sangue,
  • elettrocardiogramma
  • e il test da sforzo.

La prevenzione è l’unico vero rimedio per combattere l’aterosclerosi, attraverso

Il trattamento della malattia conclamata si basa principalmente sull’utilizzo di farmaci che riducono i fattori di rischio, come

  • le statine, per abbassare il colesterolo LDL,
  • i farmaci antipertensivi per abbassare la pressione del sangue.

Nei casi più gravi, quando ormai il restringimento arterioso è molto avanzato, si può ricorrere ad alcuni interventi chirurgici come l’endoarteriectomia, l’uso di stent endoarteriosi o la creazione di bypass.

Aterosclerosi o arteriosclerosi?

Benché usati spesso come sinonimi, in realtà i due termini fanno riferimento a due concetti differenti:

  • Il termine arteriosclerosi fa riferimento a un fenomeno di indurimento della parete delle arterie che compare in genere con l’avanzare dell’età
  • L’aterosclerosi è invece una specifica tipologia di arteriosclerosi in cui il danno è causato dalla formazione di placche, come più ampiamente descritto in seguito.

Cause

Il processo aterosclerotico è molto complesso e non ancora del tutto completamente compreso.

Il colesterolo è un composto idrofobico e, per questo motivo, può circolare nel sangue solamente se legato ad alcune specifiche proteine, chiamate lipoproteine. Tra queste le più importanti sono le HDL – High Density Lipoprotein – e le LDL – Low Density Lipoprotein –. L’HDL, chiamato anche colesterolo buono, ha la funzione di rimuovere il colesterolo in eccesso dai tessuti periferici per portarlo al fegato, dove viene metabolizzato ed eliminato. L’LDL, chiamato anche colesterolo cattivo, ha invece la funzione opposta, cioè quella di trasportare il colesterolo dal fegato ai vari tessuti periferici, dove comunque, se in giuste quantità, svolge importanti funzioni per i processi metabolici cellulari.

Quando presente in eccesso, il colesterolo legato alle LDL non riesce ad essere correttamente metabolizzato ed eliminato e per questo tende ad accumularsi al di sotto dello strato interno della parete delle arterie, chiamato intima del vaso. La stasi dell’LDL all’interno dello spessore del vaso comporta l’innesco di alterazioni patologiche, come la sua ossidazione, processo che richiama cellule infiammatorie come i macrofagi. I macrofagi fagocitano le LDL, soprattutto quelle ossidate, dando vita ad un altro tipo di cellula, definita foam cell (cellula schiumosa). Le foam cell vengono così chiamate per il grande accumulo di colesterolo LDL nel loro citoplasma, che gli conferisce un aspetto chiaro e schiumoso alla visione al microscopio ottico.

Le foam cells contribuiscono ulteriormente a creare un ambiente pro-infiammatorio all’interno della parete del vaso, secernendo citochine infiammatorie e fattori di crescita. Questo ambiente induce la proliferazione delle fibrocellule muscolari lisce del vaso, che insieme al colesterolo LDL e le foam cells, divengono una delle principali componenti della placca aterosclerotica.

In un secondo momento, l’accumulo di colesterolo e cellule viene ricoperto da una capsula fibrosa, che stabilizza la placca e la rende silente per molti anni, talora anche decenni. Seppur molte lentamente, in questo lungo periodo la placca continua a crescere fino a raggiungere dimensioni tali da occludere una grande percentuale del vaso e solo in questo momento la placca darà segni di sé, manifestandosi con i caratteristici sintomi.

Anche se questa è la storia naturale della placca aterosclerotica come si evolve nella maggior parte dei casi, non di rado le placche ricoperte dalla capsula fibrosa possono, talora anche improvvisamente, dare vita ad un serie di complicanze, come lo sviluppo di

  • fissurazioni,
  • ematomi,
  • trombi o emboli che possono ostruire il vaso in poche ore o anche minuti, generando situazioni gravi e potenzialmente mortali come l’infarto del miocardio o l’ictus.

Fattori di rischio

Le cause dell’aterosclerosi sono multifattoriali e per certi aspetti non ancora del tutto conosciute.

Alla base della patologia esistono comunque numerosi fattori di rischio, che possono essere suddivisi in modificabili, non modificabili e fattori di rischio minori e solo parzialmente dimostrati.

Fattori di rischio modificabili

  • Elevata concentrazione di colesterolo nel sangue
  • Alterati livelli d lipoproteine nel sangue, proteine che trasportano trigliceridi e colesterolo
  • Alta concentrazione sierica di LDL
  • Bassa concentrazione sierica di HDL
  • Diabete o alterata tolleranza al glucosio (IGT)
  • Esposizione al fumo
  • Ipertensione
  • Elevata concentrazione sierica di proteina C reattiva
  • Obesità, in particolar modo l’obesità addominale
  • Diete ricche di grassi, in particolar modo di acidi grassi trans, contenuti in cibi come burro, margarine, fritti e alimenti da fast-food

Fattori di rischio non modificabili

  • Età avanzata
  • Sesso maschile
  • Storia familiare
  • Anomalie genetiche, come ad esempio l’ipercolesterolemia familiare

Fattori di rischio minori e solo parzialmente dimostrati

Sintomi

L’aterosclerosi rimane solitamente asintomatica anche per decenni in quanto, nei primi stadi, la riduzione del lume dell’arteria non è tale da determinare alterazioni del raggiungimento di sangue a valle della placca.

I sintomi cominciano a manifestarsi in media negli uomini di 40 anni e nelle donne tra i 50 e i 60 anni.

Quando il restringimento delle arterie diventa rilevante, cominciano a manifestarsi i segni e sintomi della malattia, che saranno diversi a seconda dell’arteria interessata e dell’organo irrorato.

Nelle arterie coronarie, vasi responsabili di portare sangue ossigenato al cuore, l’aterosclerosi può manifestarsi con

  • dolore toracico (angina) che compare tipicamente dopo uno sforzo fisico, ma talora anche emozionale. Il dolore recede con il riposo;
  • difficoltà a respirare (dispnea),
  • sudorazione,
  • nausea,
  • vertigini,
  • palpitazioni.

Le aritmie, ossia le alterazioni del ritmo cardiaco, possono essere una conseguenza di una riduzione dell’apporto di sangue ossigenato al cuore. Quando il restringimento dell’arteria coronaria è pressoché completo, o quando si manifesta in modo acuto in seguito al verificarsi di complicanze della placca come la trombosi o la formazione di un embolo, può verificarsi l’infarto del miocardio, la morte delle cellule cardiache.

Altra tipica sede di formazione dell’aterosclerosi sono le arterie carotidi, che forniscono sangue al cervello e ad altri distretti del capo. Il restringimento marcato delle arterie carotidi può presentare diversi sintomi come

  • sensazione di debolezza muscolare,
  • paresi facciale,
  • difficoltà a concentrarsi,
  • difficoltà a parlare,
  • vertigini,
  • difficoltà a camminare o a stare in piedi,
  • visione offuscata,
  • intorpidimento del volto, braccia o gambe,
  • forte mal di testa,
  • perdita di coscienza.

Quando il restringimento dell’arteria è quasi completo, o quando insorgono complicanze acute della placca come la trombosi o la formazione di un embolo, può comparire l’ictus, ovvero la morte di una parte delle cellule cerebrali.

Quando l’aterosclerosi colpisce in maniera rilevante le arterie periferiche, che forniscono sangue alle gambe, alle braccia e al bacino, si manifesta l’arteriopatia cronica ostruttiva. I sintomi del restringimento marcato di queste arterie sono

  • claudicatio intermittens, ossia un dolore muscolare avvertito alle gambe o alle braccia durante lo svolgimento di diverse attività come camminare o alzare un oggetto pesante. Il dolore recede tipicamente durante il riposo;
  • Intorpidimento delle braccia o delle gambe,
  • debolezza delle braccia o delle gambe,
  • pallore dell’arto colpito,
  • l’arto colpito risulta più freddo,
  • la pelle dell’arto colpito risulta più lucida e possono manifestarsi ritardi nella crescita dei peli o delle unghie.

Quando vengono colpite le arterie del bacino, negli uomini può manifestarsi disfunzione erettile (impotenza).

Un’altra sede significativa per la formazione della placca sono le arterie renali, che forniscono sangue ai reni. La riduzione dell’apporto di sangue al rene porta progressivamente allo sviluppo dell’insufficienza renale cronica, una malattia che tende a manifestarsi clinicamente solo quando in fase molto avanzata e pressoché irreversibile.

Diagnosi

La diagnosi di aterosclerosi viene effettuata attraverso

  • l’anamnesi,
  • l’attenta analisi dei fattori di rischio del paziente,
  • l’esame obiettivo,
  • la clinica,
  • esami del sangue
  • ed esami di imaging.

Durante l’esame obiettivo, possono essere rilevati segni di arterie ristrette, tra cui

  • un polso debole o assente a livello dell’area di restringimento dell’arteria,
  • diminuzione della pressione sanguigna quando è interessato un arto,
  • suoni sibilanti sulle arterie, sentiti usando un fonendoscopio, dovuti al flusso turbolento che si viene a creare in prossimità del restringimento.

Tra i principali test ed esami che possono essere eseguiti per formulare una diagnosi di aterosclerosi ricordiamo

  • esami del sangue, di cui i più importanti sono
    • colesterolemia – concentrazione del colesterolo nel sangue, compresa la misurazione del colesterolo LDL e HDL,
    • glicemia (concentrazione di glucosio nel sangue) per valutare l’eventuale presenza di diabete,
  • eco-color doppler (viene utilizzato per valutare la presenza di placche aterosclerotiche indirettamente, mediante la misurazione della velocità del flusso sanguigno nelle arterie, che sarà maggiore nei punti di turbolenza dove sono presenti i restringimenti),
  • indice caviglia-braccio (ABI): chiamato anche indice di Winsor, l’indice ABI (ankle-brachial index) consiste della valutazione del rapporto tra il valore di pressione arteriosa sistolica misurata alla caviglia e quello ottenuto a livello del braccio. Se l’indice inferiore o uguale a 0.9 viene considerato indicativo di una malattia vascolare ostruttiva agli arti inferiori, come la presenza di una placca aterosclerotica;
  • elettrocardiogramma (ECG): quando vengono interessate le arterie coronarie, l’ECG può mostrare delle alterazioni caratteristiche. Se i segni e i sintomi si verificano più spesso durante l’attività fisica, può essere richiesta la valutazione dell’ECG sotto sforzo, mentre il paziente cammina su un tapis roulant o pedala su una cyclette,
  • stress test: chiamato anche test da sforzo, viene utilizzato per raccogliere informazioni su come funziona il cuore durante l’attività fisica. Il test da sforzo può rivelare problemi cardiaci che potrebbero non essere evidenti a riposo. In genere, durante il test da sforzo viene richiesto al paziente di camminare su un tapis roulant o di pedalare su una cyclette mentre gli vengono misurati
    • frequenza cardiaca,
    • ritmo cardiaco,
    • pressione sanguigna,
    • frequenza respiratoria;

    durante il test da sforzo possono essere effettuati

    • ECG,
    • Eco-color doppler;
  • angiografia: test invasivo che permette la visualizzazione diretta dei vasi sanguigni. L’angiografia prevede l’infusione di un mezzo di contrasto idrosolubile all’interno dei vasi e la generazione di immagini tramite varie tecniche di imaging biomedico, tra cui l’RX, la TAC e la Risonanza Magnetica. In questo modo è possibile visualizzare eventuali restringimenti arteriosi, come quelli determinati dall’aterosclerosi.

Cura

Il metodo migliore per rallentare o arrestare la progressione della placca aterosclerotica è effettuare dei cambiamenti dello stile di vita, come

  • seguire una dieta sana,
  • praticare costantemente esercizio fisico,
  • mantenere il peso forma,
  • e smettere di fumare.

Quando l’obiettivo non viene raggiunto mediante cambiamenti dello stile di vita, possono essere raccomandati anche l’uso di farmaci o procedure chirurgiche.

Tra i principali farmaci che vengono usati nell’aterosclerosi ricordiamo

  • statine (riducono la produzione di colesterolo),
  • anti-aggreganti (ad esempio l’acido acetilsalicilico a basso dosaggio, conosciuto come aspirinetta, in modo da prevenire la formazione di trombi sulla placca, grave complicanza acuta dell’aterosclerosi),
  • farmaci antipertensivi (riducono la pressione sanguigna),
  • farmaci per la cura del diabete, quanto presente, come ad esempio la metformina,
  • farmaci beta-bloccanti (abbassano la frequenza cardiaca e la pressione sanguigna, riducendo il lavoro cardiaco. In questo modo alleviano i sintomi di dolore anginoso al petto quando l’aterosclerosi interessa le arterie coronarie. I beta-bloccanti riducono inoltre il rischio di infarto del miocardio e alcuni problemi del ritmo cardiaco).

In alcuni casi, quando il restringimento è particolarmente marcato, sono necessarie delle procedure chirurgiche per risolvere il problema. Quelle che vengono più spesso utilizzate sono

  • Angioplastica con posizionamento di uno stent endoarterioso. In questa procedura, il chirurgo inserisce un tubicino lungo e sottile chiamato catetere nell’arteria ristretta. All’interno di questo catetere viene fatto passare un palloncino sgonfiato che viene portato anch’esso a livello del restringimento. Il pallone viene quindi gonfiato, comprimendo la placca contro le pareti dell’arteria. Una volta dilatata l’arteria viene posizionato uno stent, una sorta di rete cilindrica, che mantiene pervio il vaso ed evita che si riformi la placca.
  • Endoarteriectomia. In questo caso, i depositi di grasso della placca aterosclerotica vengono rimossi chirurgicamente dalle pareti dell’arteria ristretta. Viene utilizzata principalmente nell’aterosclerosi delle arterie carotidee; in questo caso l’intervento si chiama endoarteriectomia carotidea.
  • Intervento di bypass. Il bypass è una sorta di ponte che viene creato dal chirurgo per aggirare il tratto ostruito e portare sangue a valle dell’occlusione. Può essere creato mediante l’utilizzo di un vaso accessorio di un’altra porzione del corpo meno importante o mediante tessuti sintetici.

Fonti e bibliografia

  • Rugarli C., Medicina interna sistematica 2000
  • Harrison, Principi di medicina interna, 18ª ed., Milano, CEA Casa Editrice Ambrosiana, 2012

A cura del Dr. Alberto Carturan

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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