Introduzione
Le borse in anatomia sono piccole sacche piene di liquido con funzione di cuscinetto tra ossa, tendini e muscoli coinvolti nelle articolazioni.
Le borsiti sono condizioni patologiche caratterizzate dalla presenza di una flogosi (infiammazione), acuta o cronica, a livello di una o più borse, clinicamente caratterizzate dallo sviluppo dei cinque sintomi tipici di un processo infiammatorio:
- Dolor: dolore,
- Tumor: tumefazione,
- Rubor: arrossamento,
- Calor: calore,
- Functio lesa: deficit motorio.
Tutte le borse possono essere interessate dalla flogosi, ma tra quelle più comunemente colpite (perché più stressate per ragioni professionali e sportive) si annoverano le borsiti:
- della spalla (subacromiale),
- del gomito (olecranica)
- dell’anca (trocanterica)
- del ginocchio (prepatellare e infrapatellare).
Meno comuni sono le borsiti della caviglia e del piede.
Si tratta di una patologia di grande rilevanza clinica, non solo per la sua notevole diffusione nella popolazione generale, ma anche per l’impatto che la sintomatologia può avere, talvolta così marcato da ostacolare lo svolgimento delle comuni attività quotidiane.
Una borsite è in genere facilmente diagnosticabile sulla base dei sintomi e dell’esame obiettivo; la prognosi è ottima, in molti casi si osserva infatti una regressione spontanea, ma anche nei casi più lievi può essere opportuno ricorrere a rimedi quali:
- Applicazione della borsa del ghiaccio sulla zona coinvolta
- Riposo dell’articolazione colpita
- Assunzione/applicazione di antinfiammatori ad uso topico o sistemico
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Causa
Richiami di anatomia
Le borse sono strutture articolari accessorie, ripiene di un liquido trasparente (sinoviale), prodotto dalle stesse cellule che rivestono la borsa, localizzate in maniera ubiquitaria (si contano circa 160 borse in tutto l’organismo) nelle regioni di sfregamento e attrito tra ossa, muscoli e tendini.
Le borse possono essere classificate in
- superficiali: localizzate superficialmente nel tessuto sottocutaneo, tra un osso e il tendine, oppure tra un osso e la pelle,
- profonde: localizzate più in profondità, tra un osso e il muscolo sovrapposto.
Dato il loro contenuto liquido, le borse funzionano come dei cuscinetti, in modo da
- proteggere le strutture anatomiche sottostanti da eventuali traumi esterni,
- impedire lo sfregamento tra le strutture che si affrontano (ossa, muscoli, tendini), che a lungo andare ne determinerebbe il logoramento.
Meccanismo infiammatorio
L’infiammazione della borsa può essere il risultato di 3 meccanismi differenti:
- Traumatico
- Cronico: È la causa in assoluto più frequente. L’infiammazione è il risultato di un sovraccarico dei muscoli o dei tendini vicini alla borsa, a causa di un’esposizione a traumi di lieve entità, ma in maniera reiterata nel tempo; ciò spiega il motivo per cui le borsiti sono più frequenti negli atleti, o nei soggetti che compiono lavori pesanti e ripetitivi:
- la borsite del gomito può verificarsi in seguito a pressioni continue esercitate nella regione del gomito (per esempio in soggetti che lavorano in ufficio, con i gomiti poggiati in maniera prolungata sul tavolo),
- la borsite del ginocchio (ginocchio della lavandaia) si presenta soprattutto nei soggetti che passano molto tempo piegati sulle ginocchia, o in seguito a piccole cadute sulle ginocchia ripetitive (per esempio, nei ballerini), o secondariamente all’esecuzione di movimenti ripetuti del ginocchio,
- la borsite della spalla, può manifestarsi in seguito al sollevamento ripetuto delle braccia sopra la testa (per esempio negli agricoltori),
- la borsite della caviglia può essere secondaria all’eccessivo camminare, soprattutto se si utilizzano calzature inappropriate,
- la borsite dell’anca può essere secondaria alla corsa.
- Acuto: Più raramente l’infiammazione può essere il risultato di un evento traumatico di breve durata, ma di elevata intensità, per esempio una gomitata, o l’impatto del ginocchio contro una superficie rigida.
- Cronico: È la causa in assoluto più frequente. L’infiammazione è il risultato di un sovraccarico dei muscoli o dei tendini vicini alla borsa, a causa di un’esposizione a traumi di lieve entità, ma in maniera reiterata nel tempo; ciò spiega il motivo per cui le borsiti sono più frequenti negli atleti, o nei soggetti che compiono lavori pesanti e ripetitivi:
- Infettivo o settico: Questo meccanismo è di gran lunga meno frequente rispetto a quello traumatico, tuttavia deve essere considerato, soprattutto nei soggetti immunodepressi (con basse difese immunitarie, soggetti con AIDS, trapiantati o con difetti congeniti del sistema immunitario), nei pazienti diabetici, nei pazienti con borsiti non infettive ricorrenti, negli alcolisti cronici. La flogosi in questo caso interessa soprattutto le borse superficiali ed è sostenuta da un microrganismo che penetra direttamente nella borsa, più frequenti sono i batteri, con diverse modalità:
- via esogena: il microrganismo vi penetra dall’esterno, secondariamente ad un evento traumatico che lede la cute, esponendo i tessuti sottostanti;
- contiguità: da processi infettivi che interessano il tessuto sottocutaneo (cellulite) che sovrasta la borsa, o che interessano l’osso (osteomielite) contiguo alla borsa, i microrganismi possono estendersi ad interessare anche questa struttura;
- via ematogena: da processi infettivi a distanza (polmonite, endocardite), attraverso la circolazione ematica, i microrganismi possono raggiungere la borsa. Si tratta di un meccanismo molto raro, che si verifica quasi esclusivamente nei soggetti immunodepressi.
- Malattia sistemica: In questo caso l’infiammazione della borsa si presenta nel contesto di una malattia generalizzata che può interessare diversi organi. Tra le malattie più frequenti ci sono:
- artrite reumatoide: malattia infiammatoria autoimmune caratterizzata dall’infiammazione a carico di numerose articolazioni, soprattutto le piccole articolazioni di mani e piedi;
- spondilite anchilosante: malattia infiammatoria autoimmune, caratterizzata dall’infiammazione di più articolazioni, soprattutto della colonna vertebrale e delle ossa del bacino;
- artrite psoriasica: malattia infiammatoria autoimmune caratterizzata dall’infiammazione a carico di una o più articolazioni, in associazione a caratteristiche lesioni cutanee;
- lupus eritematoso sistemico: patologia autoimmune, con danno a carico di diversi organi (rene, polmone, cuore, cute, cervello, articolazioni,…);
- gotta: malattia metabolica sistemica caratterizzata dall’accumulo di acido urico, soprattutto a livello articolare;
- uremia: condizione patologica con diverse manifestazioni sistemiche, che si verificano negli stadi terminali dell’insufficienza renale cronica;
- ossalosi: condizione metabolica caratterizzata da un eccesso di ossalato e che può associarsi a calcoli renali.
Qualsiasi sia il meccanismo, il processo infiammatorio è caratterizzato da
- un’aumentata produzione di liquido sinoviale, che determina la tumefazione (gonfiore),
- un’aumentata permeabilità dei vasi sanguigni che nutrono la borsa, con un aumento del contenuto di proteine all’interno del liquido sinoviale, che può anche diventare emorragico.
Qualora l’infiammazione persista, si sviluppa una borsite cronica, in cui il liquido viene progressivamente riassorbito; la borsa perde la sua funzione di cuscinetto e si genera l’attrito tra ossa e tendini che si affrontano, che con il tempo possono logorarsi.
Fattori di rischio
Le borsiti costituiscono uno tra i principali motivi di consulto medico e sono distribuite in maniera omogenea nella popolazione, potendo esserne interessati soggetti di ambo i sessi e di tutte le età, con un aumento dell’incidenza all’aumentare dell’età.
Tra le fasce di popolazione più colpite possiamo comunque ricordare:
- atleti ( fino al 10% dei corridori),
- soggetti di sesso maschile che compiono lavori pesanti,
- soggetti che compiono movimenti ripetitivi, sottoponendo a stress continuo le borse.
Sintomi
La sintomatologia può essere molto variabile, a seconda del grado di infiammazione presente: generalmente tanto più è infiammata la borsa, tanto più intensa sarà la sintomatologia.
- Rubor (rossore): la cute sovrastante si presenta fortemente eritematosa (arrossata), soprattutto se l’infiammazione è a carico di una borsa superficiale e nelle borsiti infettive.
- Calor (calore): la borsa risulta essere molto calda al tatto, molto più evidente nelle borsiti settiche.
- Tumor (gonfiore): la borsa infiammata si presenta tumefatta, il gonfiore in alcuni casi può essere così importante da determinare spiccate deformità.
- Dolor: il dolore è un sintomo pressoché costante, in genere è un dolore vivo, trafittivo, puntorio e ben localizzato. Si presenta a riposo e può essere acutizzato dalla palpazione e dai movimenti;
- Functio lesa (impotenza funzionale): si ha una netta riduzione dell’escursione articolare, fino alla completa incapacità di compiere i movimenti. Più frequentemente ad essere interessata è la motilità attiva, invece la motilità passiva è conservata, a differenza di quanto accade nelle tendiniti o altre patologie osteo-muscolari, che hanno una presentazione clinica sovrapponibile, ma la limitazione del movimento è sia attiva che passiva.
- Febbre: è un sintomo preoccupante, poiché quando presente, è fortemente suggestivo di una borsite settica (infettiva), in genere è alta (superiore a 38°) e associata a brividi.
Per ciascuna borsite è possibile individuare sintomi e segni caratteristici:
| Borsite | Fattori di rischio | Aspetti clinici |
| Borsite della spalla | Sollevare continuamente le braccia (baseball,agricoltori, giardinieri) | Tumefazione nella regione inferiore della spalla Difficoltà nell’abduzione tra 70-100° |
| Borsite del gomito | Poggiare continuamente il gomito su una superficie dura (studenti) | Tumefazione nella regione posteriore del gomito Difficoltà nella flessione |
| Borsite dell’anca | Correre, danzare | Tumefazione nella regione laterale del fianco Difficoltà nella deambulazione |
| Borsite del ginocchio | Poggiare continuamente il ginocchio su una superficie dura | Tumefazione fluttuante nel polo inferiore della rotula Difficoltà nella flessione |
| Borsite del ginocchio | Alzarsi frequentemente dalla posizione inginocchiata | Tumefazione nella regione inferiore del ginocchio Difficoltà nella flessione e nella estensione massima |
Prognosi e decorso
Le borsiti possono avere un andamento
- acuto: in seguito all’esposizione ai fattori citati, si presenta un episodio con i tipici sintomi, ad esordio improvviso, clinicamente molto evidenti, ma dalla durata limitata; al termine dell’episodio acuto si osserva il completo ripristino delle funzioni momentaneamente perse;
- ricorrente: dopo il primo episodio, al persistere dei fattori di rischio, si verificano episodi acuti ripetuti, intervallati da periodi di completo benessere;
- cronico: si assiste alla comparsa di un corteo sintomatologico meno intenso e dall’esordio graduale, che persiste nel tempo, senza una completa regressione dei sintomi.
Complessivamente la prognosi è buona, con il corretto trattamento e opportune precauzioni è possibile contenere la sintomatologia ed evitare l’insorgenza di recidive, o l’insorgenza di un processo flogistico cronico.
Nelle borsiti settiche la prognosi può essere peggiore: considerata l’insorgenza prevalente nei soggetti con basse difese immunitarie, l’infezione locale potrebbe estendersi ad interessare altri organi, potendo anche compromettere la sopravvivenza.
Complicazioni
Nella gran parte dei casi l’infiammazione tende a rimanere localizzata, tuttavia nei casi più gravi, è possibile assistere all’insorgenza di complicanze:
- l’infiammazione può estendersi anche ai tessuti circostanti, per esempio ai tendini, causando tendinite (la tendinite e la borsite spesso si presentano in associazione);
- nelle forme croniche si può osservare un indebolimento dei muscoli (atrofia) per il non utilizzo, o dei tendini, che saranno predisposti allo sviluppo di tendinopatie;
- nelle forme croniche, la persistenza del dolore può favorire l’insorgenza di posture incongrue che può favorire alterazioni a carico delle ossa (osteoartrosi);
- nelle forme settiche ci può essere una diffusione del processo infettivo in altri organi, sfociando in uno shock settico.
Diagnosi
La diagnosi di borsite può essere complessa, poiché lo scenario clinico è molto simile ad altre affezioni osteo-muscolari: tendinite, gotta, artrite, artrite reumatoide, fratture, danni ai legamenti,cellulite. Tuttavia con l’esecuzioni di opportune indagini, il medico è in grado di giungere alla diagnosi definitiva.
- Anamnesi ed esame obiettivo: rappresentano l’irrinunciabile step diagnostico. L’anamnesi è importante per raccogliere informazioni relative all’eventuale presenza di fattori di rischio (attività lavorativa, hobby, attività sportiva, abitudini quotidiane, esposizione ad eventi traumatici) e alla sintomatologia accusata dal paziente (la sede, l’intensità, il tipo di dolore). L’esame obiettivo è fondamentale per individuare i tipici segni dell’infiammazione, fortemente suggestivi di una borsite, inoltre la valutazione delle motilità attiva e passiva, può orientare verso una borsite (motilità passiva conservata) o verso altre patologie (mobilità passiva non conservata).
- Esami strumentali:
- Ecografia: è il primo esame strumentale che normalmente viene eseguito per studiare l’anatomia di un’articolazione, visualizzando borse, tendini, legamenti e individuando l’eventuale lesione.
- Radiografia:, per verificare o escludere la presenza di fratture o alterazioni di altra natura a livello dell’osso, come la presenza di depositi di calcio.
- Risonanza magnetica: si esegue come esame di seconda scelta, qualora l’ecografia non dovesse essere dirimente.
- Prelievo ematico: è indicato qualora si sospetti una borsite infettiva, in questo caso si osserva un aumento dei globuli bianchi, soprattutto neutrofili, a dimostrazione della presenza di un processo infettivo batterico. Possono essere valutati gli indici infiammatori (VES e PCR) e si può richiedere un emocoltura (coltura del sangue su appositi terreni) per verificare la presenza di batteri nel sangue. Inoltre è utilizzato per escludere altre patologie: si doserà l’acido urico per escludere la gotta, il fattore reumatoide per escludere artrite reumatoide, alcuni autoanticorpi per escludere gli altri tipi di artrite.
- Aspirazione del liquido dalla borsa infiammata: si esegue con un ago sottile, attraverso la cute della regione infiammata. Deve essere eseguita nel caso si sospetti una borsite infettiva, con lo scopo di riconoscere il microrganismo responsabile dell’infezione ed instaurare il trattamento antibiotico più appropriato. Inoltre può essere effettuata per escludere altre patologie, attraverso l’analisi del fluido aspirato.Infine l’aspirazione può anche essere terapeutica: riducendo il liquido nella borsa, si riduce la tensione ed anche il dolore.
Cura e rimedi
Il trattamento della borsite può essere conservativo o chirurgico.
Trattamento conservativo per far riassorbire la borsite
Nella maggioranza dei casi il trattamento conservativo è sufficiente a ridurre il dolore e l’infiammazione. Si tratta, pertanto, dell’approccio di prima scelta.
- Riposo: è fondamentale per favorire la regressione dell’infiammazione e della sintomatologia. Il riposo dell’articolazione colpita deve essere totale, almeno per i primi giorni, invece l’immobilizzazione prolungata è sconsigliata, poiché può causare problemi come la capsulite adesiva (formazione di tessuto fibroso articolare che ingloba i tessuti molli, determinando la perdita completa del movimento). È indicato il recupero graduale dell’attività motoria e la rieducazione dell’utilizzo corretto dell’articolazione, per evitare recidive.
- Crioterapia: impacchi di ghiaccio per 20 minuti, più volte al giorno per 1-2 giorni, sono indicati per ridurre l’infiammazione ed il dolore.
- Supporti articolari: ginocchiere, polsini, cavigliere, possono dare sollievo dal dolore e offrire un giusto supporto articolare.
- Elevazione dell’arto colpito: favorisce la riduzione dell’infiammazione.
- Evitare di riposare sul lato infiammato.
- FANS: farmaci antinfiammatori non steroidei sono utili per ridurre sia l’infiammazione, che la sintomatologia dolorosa, pertanto sono i farmaci di prima scelta, accanto al riposo.
- Iniezioni di cortisone nella borsa: sono il trattamento di seconda scelta, nei pazienti in cui l’infiammazione persiste per più di 2 settimane, nonostante l’uso dei FANS. Devono essere evitate nelle forme settiche e devono essere associate al riposo.
- Antibimicrobici: rappresentano il trattamento di scelta nelle borsiti settiche, per via orale o endovenosa, per almeno 10 giorni, per sterminare i microrganismi, in associazione ai FANS utilizzati per ridurre il dolore. Poiché sono secondarie ad infezioni da Staphylococcus aureus, in prima battuta si usano antibiotici diretti contro questo batterio (oxacillina, cefazolina, vancomicina).Sulla base dell’esame colturale ottenuto dal liquido sinoviale, si può scegliere di proseguire con lo stesso antibiotico, o usare uno più adeguato al microrganismo isolato. Nelle forme micotiche si somministrano antimicotici sistemici (azoli o amfotericina).
Trattamento invasivo
È un trattamento di seconda scelta, nelle forme che non si risolvono con il trattamento conservativo.
- Aspirazione del liquido sinoviale: è il trattamento di elezione nelle borsiti settiche, in associazione agli antimicrobici. Oltre ad avere significato diagnostico, è anche terapeutica, infatti deve essere ripetuta periodicamente, ogni 1-3 giorni, fino alla risoluzione.
- Intervento chirurgico: è un intervento che si riserva alle forme gravi, in cui hanno fallito i trattamenti precedenti, nelle borsiti complicate, nelle forme ricorrenti, o nelle borsiti troppo profonde, i cui si ha difficoltà a raggiungere la borsa con l’ago per l’aspirazione. Si ricorre all’asportazione della borsa infiammata, per via artroscopica (con una minima incisione della cute) o per via artrotomica (con una incisione ampia della cute, per esporre tutti i tessuti sottostanti).
Prevenzione
Con alcuni accorgimenti nella vita quotidiana, è possibile evitare l’insorgenza degli episodi cuti e di recidive:
- proteggere le articolazioni: se si compiono lavori che prevedono di passare molto tempo su un’articolazione, come i moquettisti, è bene proteggere le articolazioni con imbottiture, come le ginocchiere e utilizzare calzature adeguate;
- riposo regolare: se si svolgono attività muscolari ripetitive, è bene concedersi degli intervalli di riposo, per evitare il sovraccarico di una specifica area del corpo;
- riscaldamento: è opportuno riscaldare i muscoli con lavori aerobici a bassa intensità, per almeno 5-10 minuti, prima di compiere sforzi muscolari;
- rinforzare i muscoli: superato episodio acuto di borsite, è possibile eseguire esercizi di rinforzo muscolare, per ridurre il carico sulla borsa traumatizzata ed evitare recidive.
A cura della dott.ssa Mariangela Caporusso, medico chirurgo