Introduzione

Si definisce celiachia o sprue celiaca l’enteropatia permanente, autoimmune, che si manifesta in soggetti geneticamente predisposti, secondariamente all’ingestione della gliadina, reversibile solo con una corretta dieta priva di glutine.

nel baProviamo ora a spiegare la definizione una parola alla volta:

  • Enteropatia: è una patologia generica caratterizzata da un danno a carico della parete intestinale. Nel caso della celiachia il danno è localizzato soprattutto a livello della prima e seconda porzione dell’intestino tenue (duodeno e digiuno) e si manifesta clinicamente con
    • maldigestione (alterata digestione degli alimenti),
    • malassorbimento (mancato assorbimento degli alimenti).
  • Permanente: la celiachia è una patologia che non regredisce spontaneamente, ma si automantiene nel tempo, potendo aggravarsi, a meno che non si segua una dieta completamente priva di glutine per tutta la vita.
  • Autoimmune: è legata all’attivazione di un processo infiammatorio anomalo, diretto contro le strutture del proprio organismo (la parete intestinale), responsabile del danno.
  • Gliadina: è una frazione proteica del glutine, un componente di molti farinacei (principalmente a base di frumento, orzo, segale).
  • Geneticamente predisposti: la predisposizione genica è una condizione necessaria per l’insorgenza della patologia, senza la quale la malattia non si verificherebbe. I geni implicati nella patologia sono DQ-2 e DQ8.
  • Reversibile: i danni intestinali e la sintomatologia del soggetto celiaco sono reversibili eliminando il fattore causale (la gliadina), grazie ad una dieta completamente priva di glutine.

La celiachia è una patologia estremamente importante nel mondo occidentale, per diversi motivi:

  1. Questa malattia, definita rara fino a qualche decennio fa, oggi è una patologia estremamente diffusa.
  2. Può essere responsabile dell’insorgenza di sintomi intestinali molto sgradevoli, che possono compromettere lo svolgimento delle normali attività quotidiane.
  3. Sebbene in alcuni casi possa decorrere in maniera asintomatica, a lungo andare possono manifestarsi complicanze anche molto gravi, pertanto è bene saper riconoscere anche le forme subdole, per evitare tali complicanze;
  4. È una malattia diagnosticata frequentemente in età infantile, tuttavia a volte può essere misconosciuta potendo essere responsabile di ritardi di crescita nel bambino o difficoltà nell’apprendimento.
  5. È una patologia facilmente trattabile e il trattamento, quanto più precocemente cominciato, tanto più è in grado di eliminare il rischio di insorgenza di complicanze e permettere una completa regressione dei sintomi.

Diffusione

La celiachia è una malattia che fino a pochi anni fa era ritenuta rara, tuttavia negli ultimi anni si è assistito ad un aumento notevole della sua incidenza, si stima infatti che circa l’1% della popolazione ne sia affetto e ogni anno 1 soggetto ogni 100/150 abitanti scopre di essere celiaco. L’aumento dell’incidenza è

  • in parte reale,
  • in parte legato ad un miglioramento delle indagini diagnostiche,
  • in parte ad una maggiore attenzione nei confronti di questa malattia.

La celiachia è definita una delle malattie del progresso, dovuta alla cosiddetta “teoria del mismatch”. Per circa 6 milioni di anni l’uomo si è nutrito costantemente di radici, foglie, frutta, pertanto possiede un corredo genico adatto a quel tipo di alimentazione. Solo 10 mila anni fa si sono sviluppate le condizioni climatiche ideali per la coltivazione del frumento, ma il problema maggiore è insorto con la rapida industrializzazione, soprattutto nelle ultime decadi, che ha modificato la qualità del frumento;  la quota di glutine è aumentata progressivamente, tanto che oggi questa molecola costituisce il 50% della quota proteica degli alimenti a base di frumento. Questo ha fatto sì che il genoma dell’uomo non sia più adatto alle abitudini alimentari (mismatch) e ha favorito la diffusione della celiachia, oltre che di altre malattie del progresso (come obesità e ipertensione).

Come la maggior parte delle patologie autoimmuni la malattia è molto diffusa nei paesi occidentali e molto più rara nei paesi in via di sviluppo.

La celiachia frequentemente viene diagnosticata in età infantile, generalmente tra 1 e 17 anni, tuttavia è possibile che possa anche essere diagnosticata solo in età adulta, tra i 30 e i 40 anni, ma non mancano i casi in cui questa venga diagnosticata solo dopo i 50 anni.

Come per gran parte delle patologie autoimmuni, la malattia è leggermente più frequente nelle femmine.

Causa

Il termine celiachia deriva dal greco “koliacos”, che significa “colui che soffre di problemi intestinali. Questa malattia è stata descritta già nel II secolo a.C., ma non si conoscevano le cause. Solo durante la Seconda Guerra Mondiale, con il razionamento del pane, notando il miglioramento dei sintomi, si è cominciato a scoprirne la cause.

La celiachia appartiene al gruppo delle malattie autoimmuni, ovvero patologie caratterizzate da un’alterazione della risposta immunitaria a causa della quale strutture self (appartenenti al proprio organismo) vengono riconosciute come antigeniche (estranee al proprio organismo), divenendo il bersaglio di una vivace risposta immunitaria, che arreca danno alla struttura interessata.

Fisiologicamente la risposta immunitaria è necessaria per difendere l’organismo dai microrganismi o agenti esogeni (esterni al proprio corpo), tuttavia nel caso delle patologie autoimmuni questo delicato meccanismo di riconoscimento degli antigeni viene ad essere lesionato.

Nel caso specifico della celiachia, a diventare bersaglio della risposta immunitaria è la parete intestinale, a seguito dell’ingestione di alimenti contenenti glutine. Come per la gran parte delle patologie autoimmuni non è possibile individuare una singola causa scatenante la patologia, mentre si parla di patologie multifattoriali (sono necessari più fattori affinché esse possano svilupparsi). Nel caso specifico della celiachia sono stati individuati 2 fattori, la cui presenza è necessaria (senza di essi la malattia non si svilupperebbe):

  • Esposizione alla gliadina: la gliadina è una frazione proteica del glutine. Il glutine è una molecola molto complessa, non tossica, presente in molti prodotti da forno (principalmente a base di frumento, orzo, segale). Non ha un sapore particolare, ma durante la lievitazione degli alimenti permette di creare delle strutture porose che intrappolano l’aria, in modo da conferire la giusta consistenza agli alimenti (rendendoli soffici e croccanti). Il glutine presenta alcune frazioni proteiche (gliadine e glutenine) che fisiologicamente non riescono ad essere digerite (per la teoria suddetta del mismatch, l’uomo non possiede enzimi in grado di digerirle), quindi persistono nell’intestino, per poi essere eliminate con le feci.
  • Predisposizione genetica: la componente genetica è molto importante, questo è dimostrato dal fatto che c’è una forte aggregazione familiare (più membri della stessa famiglia sono affetti) e se un fratello monozigote ne è affetto, l’altro ha il 70% di possibilità di esserne ugualmente affetto.

Non è possibile individuare un gene che da solo sia in grado di determinare l’insorgenza della malattia, ma sono stati individuati 2 geni predisponenti, la cui presenza è necessaria affinché la malattia possa manifestarsi:

  • HLA-DQ2,
  • HLA-DQ8.

In generale i geni HLA codificano per delle proteine appartenenti alla categoria di proteine di membrana che sono in grado di riconoscere gli antigeni e presentarli alle cellule immunitarie, attivandole e scatenando un processo infiammatorio. Queste proteine sono molto importanti, perché consentono di difendere l’organismo da batteri, virus e altri microrganismi. Esistono diverse varietà di geni HLA, alcune delle quali possono predisporre all’insorgenza di alcune patologie autoimmuni (diabete mellito, tiroidite di Hashimoto, spondilite anchilosante, epatite autoimmune, psoriasi, vitiligine e molte altre).

Nel caso specifico della celiachia, le varietà HLA-DQ2/HLA-DQ8 sono necessarie, ma non sufficienti a determinare l’insorgenza della malattia. Infatti circa il 20-30% della popolazione generale ha queste varietà geniche, ma non tutti sviluppano effettivamente la malattia, pertanto è possibile che ci siano altri geni che combinati ai due principali, ne favoriscano l’insorgenza. Inoltre è possibile che un corredo genetico particolarmente predisponente possa influenzare la precocità di insorgenza e la gravità delle manifestazioni.

Se nei soggetti non celiaci la gliadina non digerita viene semplicemente eliminata con le feci, nei soggetti geneticamente predisposti:

  1. Ogniqualvolta viene ingerita la gliadina, questa viene riconosciuta come un antigene e quindi verrà attivata la risposta immunitaria, che provoca un intenso processo infiammatorio, costituito prevalentemente da linfociti T e successivamente anche di linfociti B (in grado di produrre degli autoanticorpi molto importanti anche dl punto di vista diagnostico), che vengono richiamati a livello intestinale.
  2. L’infiltrazione di linfociti nella mucosa intestinale (parte superficiale della parete i rivestimento del lume intestinale) determina l’insorgenza di una lesione della stessa, soprattutto a livello delle prime porzioni dell’intestino tenue (duodeno e digiuno), dove si verifica la maggior parte dell’assorbimento delle altre frazioni digeribili del glutine.
  3. Il danno immunologico si rende responsabile delle manifestazioni cliniche intestinali e sistemiche. Infatti fisiologicamente la parete dell’intestino ha funzioni digestive e di assorbimento, ma quando la parete risulta essere lesa, ne deriverà l’impossibilità, o la difficoltà di digerire e assorbire gli alimenti, dando origine a sintomi tipici da maldigestione e malassorbimento, presenti anche in altre enteropatie.

Presupponendo i 2 fattori necessari, sono stati individuati altri fattori favorenti l’insorgenza della malattia:

  • Parto cesareo: si è visto che i bambini nati da parto cesareo hanno maggiori probabilità di sviluppare la malattia, o di svilupparla precocemente. Per molte malattie autoimmuni, così come per le allergie, si pensa che la flora microbica sia un importante fattore di protezione. Infatti fisiologicamente la cute e le pareti di rivestimento di vari organi (come l’intestino) sono abitati da un’intensa flora batterica, con funzioni protettive nei confronti di diverse infezioni. Con il passaggio nel canale del parto si acquisiscono i batteri che fisiologicamente colonizzano l’intestino, con il parto cesareo, che avviene in condizioni di totale sterilità, invece, la colonizzazione dell’intestino del neonato sarebbe tardiva e questo renderebbe l’intestino maggiormente esposto alle infezioni microbiche, ma soprattutto ci sarebbe un’alterazione delle cellule immunitarie ivi presenti, le quali sarebbero maggiormente predisposte a sviluppare patologie autoimmuni.
  • Terapie antibiotiche: le gastroenteriti neonatali trattate con terapie antibiotiche, per lo stesso motivo, potrebbero aumentare il rischio di celiachia. Infatti gli antibiotici sterilizzano il lume intestinale, eliminando anche i batteri “buoni” della flora microbica e, come nel caso precedente, le cellule immunitarie si polarizzano verso cellule in grado di dare avvio a patologie autoimmuni.
  • Gastroenteriti neonatali (in particolare da Rotavirus): la gastroenterite determina un danno più o meno esteso della parete intestinale, questo favorirebbe il passaggio del glutine negli strati più profondi della parete, favorendone il contatto con i linfociti T, la loro attivazione e quindi la sensibilizzazione al glutine.
  • Precoce esposizione al glutine: si è visto che quanto più massiva e precoce è in epoca infantile l’ingestione degli alimenti contenenti glutine tanto più probabile e precoce è la possibilità che si sviluppi la celiachia nei soggetti predisposti.

Pertanto si è visto che, come fattori preventivi, potrebbero essere utili:

  • Ritardare il più possibile l’esposizione al glutine al momento dello svezzamento (anche se su questo punto non tutti gli specialisti concordano, quantomeno sui tempi di inserimento);
  • Favorire l’allattamento materno, che rinforza le difese immunitarie del bambino, ma protegge anche dallo sviluppo delle patologie autoimmuni;
  • Vaccinazione contro il Rotavirus (l’agente eziologico più frequente di gastroenterite infantile): per evitare la sensibilizzazione al glutine.
Fattori necessari Fattori predisponente Fattori protettivi
Esposizione alla gliadina,

HLA-DQ2/HLA-DQ8

Parto cesareo

Terapie antibiotiche precoci

Gastroenteriti

Precoce esposizione al glutine

Ritardata esposizione al glutine

Allattamento materno

Vaccinazione per Rotavirus

Sintomi

La celiachia è una malattia che ha un decorso molto variabile da soggetto a soggetto.

Essa può manifestarsi con sintomi

  • tipici: sintomi prevalentemente gastrointestinali, legati alla maldigestione e al malassorbimento;
  • atipici: sintomi gastrointestinali, ma più frequentemente extraintestinali, legati prevalentemente al malassorbimento cronico.

Nei casi più comuni

  • la celiachia nei bambini si manifesta prevalentemente con sintomi tipici,
  • la celiachia dell’adulto si manifesta prevalentemente con sintomi atipici,

ma questa non è una regola fissa.

Essa può inoltre essere:

  • sintomatica, manifestandosi con segni e sintomi tipici insorti ogniqualvolta si ingerisce il glutine,
  • subdola, potendosi manifestare con segni e sintomi tipici, ma in maniera intermittente, prevalentemente durante periodi di stress psicofisico e di lieve entità, oppure con segni e sintomi atipici;
  • asintomatica ed essere diagnosticata in maniera occasionale.

La celiachia può manifestarsi:

  • in età infantile (già a partire dai 9 mesi), con sintomi molto marcati e tipici, o con sintomi lievi o atipici;
  • in età adulta, con sintomi tipici, oppure, più frequentemente, con soli sintomi atipici;
  • in età infantile ed attenuarsi in età adulta;
  • in età infantile con sintomi lievi e scarsamente diagnostici, per poi intensificarsi in età adulta.

Nella seguente tabella riassumiamo la probabilità e l’intensità con cui di norma si manifestano i diversi sintomi nel bambino e nell’adulto.

Bambino Adulto
Diarrea + +
Dolore addominale + +
Distensione addominale + +
Flatulenza e meteorismo + +
Borborigmi + +
Vomito ++ +
Calo ponderale +
Ritardo di crescita +
Bassa statura +
Anemia sideropenica + +
Astenia + +
Edema ++ +
Atrofia muscolare +
Dispepsia +
Intolleranza al lattosio + +
Anoressia ++ +
Fatica cronica + +
Anemia macrocitica: + +
rachitismo +
Osteomalacia +
Osteoporosi +
Deficit dello smalto dentario ++ +
Afte + +
Dermatite erpetiforme: + +
Oligomenorrea +
Pubertà ritardata +
Aborti ricorrenti, parto prematuro +
Menopausa precoce +
Parto di neonati piccoli per l’età gestazionale +
Alopecia + +
Ipertransaminasemia + ++
Polineuropatie + ++
Pericardite + +
Atassia ++ +
Manifestazioni neurologiche ++ +
Cefalea + ++
Difficoltà di concentrazione + +
Difetto di apprendimento +
Disturbi psichiatrici + ++

Celiachia tipica

I sintomi tipici della celiachia comprendono perlopiù sintomi acuti gastrointestinali, che insorgono dopo l’ingestione degli alimenti contenenti glutine, a causa del danno subito dalla parete intestinale, che causa:

  • maldigestione: alterata capacità di digestione enzimatica degli alimenti, i quali persistono in maniera parzialmente digerita nel lume intestinale;
  • malassorbimento: alterata capacità di assorbire i nutrienti e le vitamine.

I più frequenti sintomi e segni tipici lamentati sono:

  • Dolore addominale: più frequentemente si manifesta come un dolore diffuso, di tipo colico (crampiforme), poche ore dopo l’ingestione del glutine, legato all’iperperistaltismo (aumento della motilità intestinale) al fine di allontanare più velocemente l’agente lesivo (il glutine) dall’intestino verso il retto, per essere espulso con le feci.
  • Distensione addominale: l’addome si presenta fortemente disteso e si ha una percezione soggettiva di gonfiore addominale, percepibile anche alla palpazione e percussione dell’addome.
  • Flatulenza e meteorismo: a causa del malassorbimento le sostanze non digerite verranno fermentate dai batteri della flora normale intestinale, producendo gas, che favorisce anche la distensione addominale.
  • Borborigmi: i rumori intestinali, fisiologicamente presenti, in questo caso però sono molto intensi e facilmente udibili anche a distanza, a causa dell’iperperistaltismo.
  • Diarrea: è il segno più comune. I sintomi precedenti spesso si accompagnano e sono alleviati da una o più scariche diarroiche di feci non formate, spesso maleodoranti, untuose e galleggianti a causa della steatorrea (perdita di grassi nelle feci, per malassorbimento).
  • Vomito: più frequente nei bambini.
  • Calo ponderale: principalmente nell’adulto si può associare una perdita di peso, nonostante un adeguato apporto calorico, a causa del malassorbimento.
  • Ritardo di crescita: nonostante un adeguato apporto calorico, nel bambino, a qualsiasi età, può verificarsi un ritardo di crescita; infatti a causa del malassorbimento, possono mancare le fonti nutritive essenziali per l’accrescimento.
  • Bassa statura: nel bambino la bassa statura può anche essere l’unica manifestazione (in presenza di bassa statura la prima ipotesi diagnostica è proprio la celiachia), dovuta al malassorbimento dei nutrienti. È possibile anche che questa sia legata a un deficit della produzione di GH (ormone della crescita), a causa di una malattia autoimmune a carico dell’ipofisi (la ghiandola preposta alla produzione di GH). Qualora la malattia venga diagnosticata precocemente e venga condotta una dieta priva di glutine prima dei 9 anni, il difetto di crescita può essere recuperato tranquillamente negli anni (l’altezza finale del bambino al termine della crescita sarà normale), nel caso in cui la malattia venga diagnosticata troppo tardi è possibile che possa permanere una bassa statura.
  • Anemia sideropenica: si tratta di un’anemia microcitica (i globuli rossi sono più piccoli) a causa del depauperamento dei depositi di ferro, che dipende dal suo mancato assorbimento. Il ferro viene assorbito prevalentemente nella prima porzione dell’intestino (il duodeno) che è anche il tratto intestinale più danneggiato. Peraltro i depositi di ferro, soprattutto nel bambino in crescita, si svuotano rapidamente, pertanto l’anemia è uno dei segni più frequenti e precoci, talvolta è l’unico segno di celiachia.
  • Astenia e malessere generale: questo sintomo può essere multifattoriale, legato all’anemia, o al deficit delle sostanze nutritive, o alla presenza di una malattia infiammatoria intestinale.
  • Edema: soprattutto a carico degli arti inferiori, è legato prevalentemente al deficit di proteine.
  • Atrofia muscolare: soprattutto a livello delle radici degli arti inferiori e superiori e soprattutto nei bambini, la muscolatura può essere iposviluppata, determinando difficoltà motorie soprattutto nelle attività che richiedono di mantenere le braccia alzate per lunghi periodi di tempo, o nell’alzarsi da terra.

I sintomi tipici, definiscono la celiachia tipica, clinicamente manifesta qualche ora dopo l’ingestione del glutine, quando questo raggiunge il duodeno. Poiché esso è presente nella gran parte degli alimenti di uso quotidiano, i sintomi generalmente si presentano quotidianamente, in relazione ai pasti. Questi sintomi possono essere più o meno intensi, a seconda dei casi; sebbene non siano perfettamente noti i fattori che possano influenzare la gravità del quadro clinico, si è visto che in molti casi una maggiore estensione del danno intestinale è legata a sintomi più gravi.

Celiachia atipica

I sintomi atipici comprendono numerosi altri sintomi che possono accompagnare quelli tipici, oppure manifestarsi in maniera isolata, di più frequente insorgenza in età adulta. Questi sintomi sono legati prevalentemente al malassorbimento cronico, che causa un depauperamento delle sostanze nutritive, di vitamine e sali minerali, che a lungo andare possono causare gravi patologie.

Questi comprendono:

  • Stipsi cronica: soprattutto nei bambini, è un sintomo atipico piuttosto frequente.
  • Dispepsia: manifestazioni quali tensione epigastrica, dolore epigastrico, sazietà precoce, sono sintomi atipici molto comuni.
  • Intolleranza al lattosio: è possibile assistere all’intensificazione dei sintomi intestinali, o alla comparsa degli stessi (nel caso di forme atipiche), secondariamente all’ingestione di latte e derivati. L’intolleranza al lattosio è definita secondaria, infatti a causa del danno della parete intestinale, viene perso l’enzima deputato alla scissione del lattosio nei suoi due zuccheri di base, adeso alla superficie stessa della parete intestinale. Ne deriverà l’impossibilità di digerire il lattosio, il quale diventa un substrato per la fermentazione da parte dei batteri, che favoriscono la produzione di gas, il quale è responsabile delle manifestazioni cliniche tipiche dell’intolleranza al lattosio (diarrea, flatulenza, distensione addominale, crampi addominali).
  • Anoressia: l’inappetenza è molto comune, soprattutto nei bambini.
  • Fatica cronica: la stanchezza e la mancanza di energie possono accompagnare i sintomi tipici o presentarsi da soli.
  • Anemia macrocitica: caratterizzata da un aumento del volume dei globuli rossi, secondaria ad un deficit di assorbimento di vitamina B12 o acido folico.
  • Osteomalacia/rachitismo: sono due patologie ossee identiche, caratterizzate da una mancata o ridotta mineralizzazione ossea, legate a un deficit di vitamina D. Nell’adulto si parla di osteomalacia, nel bambino di rachitismo. Nell’adulto l’osteomalacia può anche essere asintomatica, o presentarsi con dolori ossei diffusi o fratture ossee patologiche (a seguito di traumi di bassa entità). Nel bambino il rachitismo è più grave, poiché durante l’accrescimento la mineralizzazione ossea è fondamentale per la maturazione dello scheletro, il quale potrà subire deformazioni irreversibili. Inoltre il picco di mineralizzazione ossea viene raggiunto in età adolescenziale, dopodiché esso si riduce progressivamente, dunque se il picco non viene raggiunto in età adeguata, le ossa rimarranno inevitabilmente più deboli in età adulta e più facilmente predisposte alla rottura. Peraltro le deformazioni ossee, una volta instaurate nel bambino, non possono più essere recuperate, anche con una corretta dieta priva di glutine. Ad ogni modo, affinché possano verificarsi gravi alterazioni, sono necessari livelli di vitamina D estremamente bassi e, solo di rado, vengono raggiunti valori tali da consentirne l’insorgenza. Il danno osseo è legato anche al carente assorbimento di calcio, che viene assorbito allo stesso livello del ferro (nel duodeno).
  • Osteoporosi: nell’adulto, è secondaria ad una ridotta sintesi di matrice ossea e può manifestarsi con fratture ossee patologiche (in presenza di traumi di lieve entità).
  • Deficit dello smalto dentario: visibile nelle forme lievi come aree biancastre, o strie longitudinali soprattutto a livello degli incisivi, negli stati più avanzati si hanno difetti strutturali molto più evidenti.
  • Afte del cavo orale: nei soggetti celiaci le afte (lesioni rosse del cavo orale, dolorose) sono molto frequenti, recidivanti, multiple e molto sintomatiche.
  • Dermatite erpetiforme: è una patologia cutanea molto frequente che si manifesta solo nel soggetto celiaco, di tipo autoimmune, legata al deposti di autoanticorpi a livello cutaneo. È caratterizzata dall’insorgenza di multiple lesioni bollose diffuse su tutta la cute, che regrediscono spontaneamente con l’esclusione del glutine dalla dieta. Talvolta questa può manifestarsi in maniera isolata, senza essere accompagnata da altri sintomi.
  • Oligomenorrea: le alterazioni del ciclo mestruale sono comuni e in genere si assiste a ritardi del ciclo (durata del ciclo maggiore di 35 giorni).
  • Infertilità, pubertà ritardata e menopausa precoce: sono manifestazioni cliniche piuttosto comuni.
  • Aborti ricorrenti, parto prematuro: nella giovane donna, questa può anche essere l’unica manifestazione clinica.
  • Parto di neonati piccoli per l’età gestazionale: i neonati di madri celiache hanno più frequentemente un peso inferiore al 3° percentile, a causa del ridotto apporto di nutrienti.
  • Alopecia: può esserci una riduzione generalizzata della peluria, oppure la comparsa di aree completamente prive di peli o capelli, o semplicemente modifiche della consistenza (capelli sottili e secchi).
  • Ipertransaminasemia: l’aumento delle transaminasi (enzimi di origine epatica) è molto frequente, tanto che in presenza di un loro aumento isolato, in assenza di altri sintomi significativi di sofferenza epatica, con gli altri indici epatici (bilirubina, γGT, PA) normali, la prima ipotesi diagnostica è proprio la celiachia.
  • Polineuropatie: è possibile che si sviluppi una sofferenza multipla dei nervi periferici, che può manifestarsi con alterazioni della sensibilità quali parestesie (formicolii), ipoestesia (ridotta capacità sensitiva tattile, dolorifica o termica), iperestesia (aumentata sensibilità) o alterazioni motorie (deficit di forza), con una distribuzione tipicamente a guanto e a calzino (mani e piedi).
  • Atassia: alterazioni motorie che comprendono difficoltà nella marcia con andatura “barcollante” e difficoltà nella coordinazione dei gesti motori, reversibile con la dieta appropriata. Questa manifestazione può essere secondaria al deficit di vitamina B12, oppure può essere espressione di una malattia autoimmune a carico del cervelletto (l’organo preposto al controllo delle suddette funzioni).
  • Manifestazioni neurologiche (epilessia, encefalite): sono manifestazioni più rare.
  • Cefalea: la cefalea frequente può essere un sintomo di accompagnamento.
  • Difficoltà di concentrazione.
  • Difetto di apprendimento: nei bambini celiaci non trattati le performance scolastiche possono essere scarse, a causa della difficoltà di concentrazione.
  • Disturbi psichiatrici: irritabilità, depressione, ansia.
  • Pericardite: infiammazione della membrana di rivestimento del cuore, che si manifesta con dolore toracico.
  • Insufficienza pancreatica: la funzione pancreatica è stimolata dal rilascio di alcuni fattori da parte della mucosa intestinale, quando la parete è lesa, si verificherà una riduzione della produzione di questi fattori. La ridotta funzione pancreatica contribuisce al peggioramento della maldigestione.

Celiachia asintomatica

Soprattutto nell’età adulta la celiachia può decorrere in maniera del tutto asintomatica ed essere diagnosticata solo in maniera occasionale (si stima che circa il 50% delle diagnosi sia posta nei soggetti asintomatici). Sebbene non vengano riferiti sintomi, è comunque necessario il trattamento con la dieta appropriata, per evitare la sopraggiunta di complicanze. Peraltro, anche se non vengono lamentati disturbi, in una buona percentuale di casi, con una dieta priva di glutine, viene riferito un miglioramento della qualità della vita.

Complicanze e pericoli

A causa del processo infiammatorio cronico che si instaura a livello intestinale, sostenuto da un’intensa infiltrazione di linfociti T e B, a lungo andare, se non viene attuata una corretta dieta, è possibile che alcuni di questi linfociti possano trasformarsi in senso neoplastico, dando origine a popolazioni monoclonali (identiche tra loro), favorendo l’insorgenza di un linfoma intestinale.

Malattie associate

Trattandosi di una patologia autoimmune è possibile che la stessa predisposizione genica possa favorire l’insorgenza di altre patologie autoimmuni, le quali andranno opportunamente escluse al momento della diagnosi (per le malattie più frequenti) o alla sopraggiunta di sintomi suggestivi (per quelle più rare).

Tra le patologie più frequenti:

  • diabete mellito tipo I,
  • tiroidite cronica autoimmune (di Hashimoto),
  • psoriasi,
  • vitiligine,
  • artrite reumatoide.

Tra le più rare:

  • cirrosi biliare primitiva
  • colangite sclerosante
  • rettocolite ulcerosa
  • epatite autoimmune
  • ipofisite autoimmune
  • atassia autoimmune
  • surrenalite autoimmune

Queste sono solo alcune delle malattie autoimmuni che possono essere più frequentemente associate, ma in realtà tutte le malattie autoimmuni possono manifestarsi nel soggetto celiaco.

In caso di insorgenza queste andranno trattate in maniera mirata, fanno eccezione l’ipofisite autoimmune (responsabile primariamente del deficit di GH) e l’atassia autoimmune che frequentemente regrediscono con il trattamento della celiachia.

Inoltre la celiachia può associarsi ad altre patologie non autoimmuni:

  • deficit di IgA,
  • sindrome di Down,
  • sindorme di Williams,
  • sindrome di Turner.

Diagnosi

La diagnosi di celiachia può essere molto complessa, infatti:

  • I sintomi gastrointestinali, seppur tipici, possono mimare altre patologie, come
    • intolleranze alimentari,
    • intolleranza al lattosio,
    • sindrome del colon irritabile,
    • morbo di Crohn,
    • enterocoliti infettive
    • e molte altre patologie.
  • La celiachia atipica è ancora più difficile da diagnosticare, poiché i sintomi sono fuorvianti e possono far pensare ad altre malattie, spesso più gravi.
  • I metodi diagnostici di screening possono non essere efficaci e può essere necessario eseguire un’endoscopia; tuttavia questo è un esame invasivo, che spesso spaventa il soggetto, il quale potrebbe rifiutarsi di eseguirlo, soprattutto se la sintomatologia lamentata è minima. Pertanto molte forme di celiachia risulteranno non diagnosticate.
  • Per porre diagnosi di celiachia è necessario effettuare tutte le indagini in presenza di una dieta contenente glutine, talvolta però molti soggetti cominciano ad eliminare questi alimenti ancor prima di ricevere una diagnosi certa di celiachia e quindi le indagini possono risultare non diagnostiche.

Come per ogni patologia è sempre importante cominciare l’iter diagnostico con:

  • una buona anamnesi, per raccogliere informazioni relative ai sintomi riferiti dai pazienti che, nel caso siano tipici, possono subito far sorgere il sospetto di malattia celiaca;
  • l’anamnesi familiare, poiché se un membro della stessa famiglia ne è affetto, è molto probabile che anche altri lo siano;
  • la visita generale, che può evidenziare segni che possono suggerire la diagnosi di malattia celiaca.
  • un prelievo di sangue, che può evidenziare alterazioni ematiche legate al malassorbimento cronico.

Posto il sospetto di celiachia, gli esami che devono essere eseguiti per confermare la diagnosi comprendono diversi passaggi, vediamoli uno a uno.

Analisi del sangue

È l’esame di screening più importante. Si esegue un prelievo di sangue, al fine di dosare gli autoanticorpi tipicamente prodotti nel soggetto celiaco:

Non tutti gli anticorpi hanno la stessa valenza, ma l’aumento del titolo di un particolare tipo, può essere più significativo rispetto agli altri.

Affinché il titolo possa essere considerato positivo, è necessario un aumento considerevole degli stessi. Inoltre un titolo lievemente più alto non implica necessariamente la presenza di malattia, mentre un titolo basso o border-line non la esclude categoricamente.

Pertanto, trattandosi di un esame non invasivo, deve essere eseguito come screening, per individuare i soggetti con titolo positivo, che più probabilmente saranno veramente affetti da celiachia, ma i suoi risultati devono essere sempre integrati con dati clinici e altri esami e da soli non sono sufficienti per porre la diagnosi.

  • IgA anti-transglutaminasi (anti-tTG): sono gli anticorpi più importanti, con la più alta sensibilità e specificità, quindi i più affidabili per la diagnosi. Questi anticorpi sembrano anche correlare con il danno intestinale: tanto più alto è il titolo, tanto maggiore sarà il danno.
    • Trattandosi di IgA, poiché molti soggetti celiaci hanno un deficit congenito di IgA (prevalentemente asintomatico), è necessario dosare il titolo totale di IgA, poiché se questo risulterà basso, un valore basso di anti-tTG non è utile per escludere la malattia.
    • Un titolo molto alto (almeno 2-3 volte il valore normale), nei soggetti dopo i 2 anni di vita, è suggestivo di malattia.
    • Un titolo di almeno 10 volte rispetto al valore normale, in presenza di manifestazioni cliniche tipiche e la predisposizione genica (dimostrata con appositi test) è invece sufficiente per porre una diagnosi certa.
  • IgA e IgG anti-gliadina (anti-AGA): il dosaggio di questi anticorpi è molto più affidabile in epoca neonatale, prima dei 2 anni di vita (infatti si positivizzano prima degli anti-tTGA). Inoltre sono utili quando si associa un deficit totale di IgA: in questo caso, gli anti-AGA IgG elevati sono gli unici anticorpi affidabili per la diagnosi.
  • IgA anti-endomisio (anti-EMA): questi anticorpi sono i meno sensibili, infatti il dosaggio di questi anticorpi avviene con una tecnica operatore-dipendente, a differenza degli altri, pertanto ci possono essere degli errori durante il dosaggio. Vengono comunque dosati perché, integrati con gli altri, possono fornire informazioni importanti:
    • in presenza di anti-tTG positivi e anti-EMA positivi, la diagnosi è più probabile;
    • al contrario la positività degli anti-EMA e la negatività degli anti-tTG rende la diagnosi di celiachia improbabile (infatti gli anti-EMA si positivizzano più tardi rispetto agli anti-AGA e anti-tTG).

Il dosaggio di questi anticorpi deve essere effettuato solo ed esclusivamente durante una dieta contenente glutine, poiché la dieta priva di glutine azzera o diminuisce drasticamente il titolo anticorpale, potendo far escludere la diagnosi in un soggetto in realtà affetto. Questo è un errore diagnostico molto grave, soprattutto nei bambini, perché questi, tranquillizzati da una diagnosi errata, potrebbero riprendere la dieta abituale, esponendosi al rischio di sviluppare gravi complicanze.

Inoltre una volta esclusa la celiachia, a causa di un’erronea diagnosi, raramente vengono nuovamente eseguiti gli esami di screening per escluderla nuovamente, allo stesso modo una volta posta diagnosi di celiachia, il soggetto sarà sottoposto ad una dieta priva di glutine a vita. Pertanto l’interpretazione di questi esami di screening è molto delicata e deve essere supportata da altre indagini, al fine di evitare errori.

IgA-tTG IgA IgG-AGA IgA-EMA Diagnosi
+++ (x10) +/- +/- Molto probabile
++ (x 2-3) +/- +/- Probabile
+ + + Probabile
++ (IgG) Probabile (deficit IgA)
++ (IgA) Probabile (<2 anni)
Improbabile
+ Errore

Tipizzazione genica

È un esame poco utilizzato, il cui obiettivo è quello di individuare la predisposizione genica con la ricerca delle varianti DQ-2, DQ-8. Poiché è un esame costoso, viene eseguito

  • qualora ci dovessero essere forti dubbi diagnostici,
  • oppure nei bambini sintomatici, con titolo anti-tTG superiore a 10 volte, al fine di risparmiare l’esecuzione dell’endoscopia, che invece è un esame invasivo.

L’assenza di predisposizione genica consente di escludere con certezza la celiachia.

Biopsia intestinale

È un esame invasivo, che richiede l’esecuzione di un’endoscopia, inserendo un tubicino flessibile attraverso la bocca, per raggiungere il duodeno, la regione intestinale maggiormente interessata dal danno.

Questa indagine deve essere eseguita necessariamente in corso di dieta contenente glutine.

Macroscopicamente è possibile osservare delle anomalie della mucosa (la parte superficiale di rivestimento dell’intestino), con indentature (scalloping), assottigliamento della mucosa, assottigliamento delle valvole conniventi (pieghe della mucosa, fisiologicamente presenti per favorire l’assorbimento). Tuttavia per porre una diagnosi certa bisogna osservare il danno microscopico, prelevando un frammento tissutale da osservare poi al microscopio. Poiché il danno può essere a macchia di leopardo (alcune aree sono interessate, altre non lo sono), nel corso della stessa seduta si eseguiranno più biopsie: 1 al bulbo e almeno 4 lungo gli altri tratti del duodeno. Nel soggetto celiaco la biopsia mostrerà:

  • Emperipolesi linfocitaria: infiltrazione di almeno 25 linfociti per campo ad alto ingrandimento fra le cellule epiteliali della mucosa;
  • Atrofia dei villi intestinali: i villi sono estroflessioni della mucosa utili ad aumentare l’assorbimento intestinale, nella celiachia questi sono fortemente appiattiti (per poterne valutare la lunghezza, è necessario che l’operatore effettui il prelievo in maniera esattamente perpendicolare alla mucosa).

Il danno intestinale può essere più o meno grave, pertanto è utile l’utilizzo di classificazioni, tra le più utilizzate, quella di Marsh:

Stadio 0 Normale Mucosa normale
Stadio 1 Danno infltrativo Infiltrazione di linfociti tra le cellule epiteliali (almeno 25)
Stadio 2 Danno proliferativo Accorciamento dei villi, con spinta proliferativa da parte delle cellule staminali sul fondo delle cripte, che cercano di sopperire il danno
Stadio 3 Danno atrofico I villi sono completamente atrofici e tendono a scomparire, senza nessuna possibilità di compenso da parte delle cellule delle cripte.

Questa classificazione è importante perché consente di individuare 3 forme di celiachia, in base all’attività:

  • Silente: è la celiachia che decorre in maniera asintomatica, nonostante sia presente un danno intestinale più o meno grave. Nei soggetti con Marsh>2 è necessario cominciare la dieta priva di glutine.
  • Latente: comprende i pazienti che hanno ricevuto una diagnosi precedente di celiachia, ma che, riesponendosi al glutine, non mostrano alcun danno intestinale. Quindi è possibile che la diagnosi precedente sia stata sbagliata, oppure la reintroduzione del glutine è recente e quindi non è ancora insorto il danno.
  • Potenziale: comprende soggetti asintomatici o sintomatici, con sierologia e genetica compatibile con celiachia, ma senza alcun danno intestinale.
    • Il 50% di questi soggetti potrà sviluppare il danno nel tempo,
    • un’altra percentuale può azzerare il titolo con gli anni,
    • un’altra percentuale conserverà un titolo anticorpale lievemente aumentato, senza mai sviluppare un danno intestinale.
    • Sebbene la biopsia sia necessaria per la diagnosi, da sola questa non è sufficiente, poiché delle alterazioni simili possono essere riscontrate anche in altre patologie intestinali.

Nel caso in cui la biopsia dovesse essere eseguita nel corso di una dieta priva di glutine, è possibile eseguire il test di provocazione: si reintroduce gradualmente il glutine nella dieta, per poi eseguire nuovamente la biopsia. Questo test tuttavia è sconsigliabile nei bambini, poiché l’esposizione al glutine in un bambino effettivamente celiaco è molto più pericolosa che in un adulto celiaco (ritardo di crescita, bassa statura, rachitismo), pertanto è preferibile eseguire una dieta priva di glutine per tutto il periodo della crescita e solo in seguito ricorrere al test di provocazione, per confermare la diagnosi di celiachia.

Esami nei bambini

Nel bambino il corretto iter diagnostico prevede:

1° step Anamnesi titolo anticorpale +, predisposizione genetica
2° step Biopsia durante dieta con glutine +
3° step Eliminazione del glutine dalla dieta con miglioramento clinico
4° step Biopsia di conferma

Secondo le più recenti linee guida (ESPGHAN) nel bambino è possibile omettere l’esecuzione della prima biopsia se vengono soddisfatti tutti i seguenti criteri:

  • è presente una sintomatologia compatibile con la celiachia,
  • è presente la predisposizione genetica, dimostrata dalla tipizzazione che evidenza HLA-DQ2/HLA-DQ8,
  • è presente un titolo di anti-transglutaminasi superiore a 10 volte il valore normale.

È doverosa l’esecuzione della seconda biopsia di conferma se:

  • la prima biopsia è stata realizzata prima dei 2 anni di vita,
  • la prima biopsia è stata realizzata durante una dieta contenente glutine.

Nell’adulto per la diagnosi di celiachia in presenza della predisposizione genica, accertata con la tipizzazione, è sufficiente che vengano soddisfatti 3 criteri.

  • Presenza dei sintomi tipici
  • Titolo anticorpale elevato
  • Istologia tipica
  • Risposta alla dieta senza glutine (confermata da una seconda biopsia)

Se non viene eseguita la tipizzazione genica, la diagnosi può essere posta sulla base dei criteri

  • clinici (sintomi),
  • istologici (biopsia suggestiva),
  • immunologici (anticorpi positivi).

A differenza del bambino la prima biopsia intestinale deve essere sempre eseguita.

Invece la biopsia di conferma è necessaria in presenza di:

  • dubbi diagnostici,
  • anticorpi negativi,
  • assenza di miglioramento clinico dopo sospensione del glutine.

Posta diagnosi di celiachia, potrebbe essere opportuno eseguire screening per escludere patologie autoimmuni associate, almeno le più frequenti (diabete mellito tipo I, tiroidite di Hashimoto) ed eseguire una densitometria ossea, per verificare la presenza un’osteopenia ed eventualmente somministrare vitamina D.

Inoltre, soprattutto nei bambini, è opportuno eseguire screening per la celiachia (con il dosaggio degli anticorpi) nei fratelli.

Diagnosi differenziale

I sintomi della celiachia, soprattutto quelli tipici, possono essere confusi con altre malattie intestinali:

  • gastroenteriti virali, batteriche, protozoarie, parassitarie,
  • morbo di Whipple,
  • linfangectasia intestinale,
  • enterite attinica,
  • ipogammaglobulinemia,
  • enterite da AIDS,
  • sindrome dell’intestino corto,
  • enterocolite eosinofila,
  • enterite autoimmune,
  • intolleranza al lattosio,
  • overgrowth batterica intestinale.

Trattamento

Il trattamento della malattia celiaca si basa semplicemente sull’allontanamento del fattore scatenante, pertanto deve essere eseguita un’appropriata dieta priva di glutine per tutta la vita. Il glutine purtroppo è un costituente di molti cibi, potendo essere presente come:

  • ingrediente principale: è contenuto in moltissimi prodotti da forno, in particolare nel frumento, kamut, orzo, segale, triticale e altri tipi di cereali;
  • ingrediente secondario: in tracce è presente nella gran parte degli alimenti, per esempio nei cioccolatini è utilizzato come addensante;
  • contaminante accidentale: l’avena è praticamente priva di glutine, tuttavia frequentemente viene lavorata nelle stesse aziende che lavorano altri cereali, quindi ne risulta contaminata.

Bisogna porre molta attenzione dunque a tutti gli alimenti, leggendo bene gli ingredienti, tra i quali deve essere specificata la presenza del glutine. Frequentemente sulle confezioni di molti prodotti è specificato se un prodotto è senza glutine, ma bisogna porre attenzione a differenziare i prodotti:

  • gluten-free: privi di glutine, o con una concentrazione inferiore a 20 mg/kg di peso secco;
  • low-gluten: a basso contenuto di glutine, 30-50 mg/kg.

Nei soggetti celiaci anche i prodotti low-gluten potrebbero scatenare la sintomatologia, o comunque essere dannosi per l’intestino. È importante dunque acquistare prodotti alimentari prodotti da aziende che mirano specificatamente alla produzione di alimenti per celiaci.

È molto importante anche la preparazione degli alimenti; infatti anche se gluten-free, è possibile che gli alimenti vengano contaminati dopo il confezionamento, durante la preparazione. Pertanto:

  • Non cucinare la pasta nella stessa acqua in cui è stata cotta la pasta con il glutine.
  • È preferibile usare stoviglie diverse da quelle utilizzate per la preparazione degli alimenti con il glutine (pentole, piatti, posate).
  • Sebbene le patate non contengano glutine, è sconsigliabile l’assunzione di patatine fritte, poiché spesso viene usato lo stesso olio utilizzato per friggere altri alimenti che possono contenere glutine, eccetto che non vengano notoriamente preparate in olio usato solo per la frittura delle patate.
  • Nei ristoranti è opportuno specificare di essere celiaci e richiedere che gli alimenti vengano preparati prima degli altri.
  • Non appoggiare i propri alimenti sulle superfici su cui sono stati appoggiati altri cibi.

Per le prime settimane è possibile che:

  • debbano essere allontanati anche latte e derivati, poiché a causa del danno intestinale, possa esserci una certa intolleranza, ma questa situazione è completamente transitoria;
  • si possa attraversare un periodo di stitichezza, a causa di una riduzione delle fibre alimentari, pertanto è consigliabile mangiare molta frutta e verdura;
  • sia necessario associare integratori alimentari (a base di ferro, vitamina B12, calcio, vitamina D), per reintegrare in maniera più rapida le riserve depauperate, tuttavia con una dieta varia ed equilibrata, nel tempo il soggetto celiaco non ha bisogno di alcun tipo di integratore, al pari di un soggetto non celiaco.
Cereali vietati Cereali concessi
  • Frumento
  • Kamut
  • Orzo
  • Segale
  • Triticale
  • Monococco
  • Farro
  • Spelta
  • Semola
  • Couscous
  • Riso
  • Miglio
  • Mais
  • Tapioca
  • Patate
  • Legumi
  • Castagne
  • Grano saraceno

Alimenti da evitare (salvo apposita specificazione sulla confezione):

  • pane e derivati,
  • pasta,
  • focacce,
  • gnocchi,
  • polenta (con farina di grano),
  • surimi,
  • alimenti impanati impanati,
  • frutta disidratata,
  • caffè d’orzo,
  • birra al malto d’orzo,
  • dolci,
  • cioccolato,
  • gomme da masticare.

Con la dieta priva di glutine, nel giro di 2-3 mesi:

  • la gran parte dei sintomi regredisce (fatta eccezione per le deformazioni ossee e la bassa statura, se la dieta è cominciata dopo i 9 anni);
  • il titolo anticorpale decresce o si azzera;
  • il danno intestinale è completamente recuperato.

È importante condurre la dieta appropriata per tutta la vita. È possibile che alcuni soggetti reintroducano il glutine gradualmente, senza manifestare alcuna sintomatologia, ma questa abitudine è comunque sbagliata, poiché, pur non manifestando la sintomatologia, il danno intestinale è presente e col tempo potrebbe evolvere in un linfoma intestinale.

Se nonostante la dieta corretta per almeno 12 mesi non si osserva la regressione clinica e/o istologica, si parla di celiachia refrattaria. In questo caso bisogna escludere:

  • ingestione di glutine accidentale o voluta (la circostanza più frequente),
  • intolleranza al lattosio primaria (dipendente da un deficit primitivo di lattasi, l’enzima preposto alla digestione del lattosio),
  • errore diagnostico,
  • altre patologie intestinali (linfoma, colite microscopica,…).

Solo dopo aver escluso queste condizioni allora si può definire la celiachia come refrattaria (molto rara, meno dell’1% dei casi) e procedere con un trattamento a base di cortisone.

Conclusioni

  1. La celiachia è una malattia molto diffusa e probabilmente ancora troppo sottodiagnosticata.
  2. La celiachia è un’enteropatia autoimmune persistente secondaria all’ingestione di gliadina, che si verifica nei soggetti predisposti geneticamente.
  3. Il glutine è un componente molto diffuso negli alimenti di uso quotidiano (soprattutto frumento, orzo, segale), ma ci sono molti cibi alternativi privi di glutine.
  4. Affinché la malattia possa svilupparsi è necessaria l’esposizione al glutine e la predisposizione genetica.
  5. La celiachia può manifestarsi con sintomi tipici intestinali, ma anche con sintomi atipici (intestinali ed extraintestinali) soprattutto negli adulti, o essere completamente asintomatica.
  6. Anche se asintomatica, a lungo andare la celiachia può causare complicanze intestinali gravi.
  7. La celiachia non può essere diagnosticata con un unico esame, ma è necessaria l’integrazione di dati clinici, immunologici ed istologici.
  8. La celiachia è una malattia trattabile e reversibile con una dieta priva di glutine.

 

A cura della dott.ssa Mariangela Caporusso

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.


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