Introduzione

La cheratosi attinica (o cheratosi solare o senile) è una lesione pre-cancerosa della cute, ovvero una lesione benigna di per sé ma con potenzialità di evolvere, in un periodo di tempo molto variabile, in un carcinoma cutaneo.

La manifestazione interessa tipicamente la cute fotoesposta (ossia esposta al alla luce del sole, tipicamente viso e dorso delle mani) in quanto è espressione del danno cronico, ossia prolungato nel tempo, indotto sulla pelle dalle radiazioni ultraviolette (UV).

La cheratosi attinica si presenta sotto forma di lesione piana di colore rosa/rosso chiaro che può essere ricoperta da una squama aderente più o meno spessa, raramente accompagnata da lieve prurito.

Quando si stabilisce l’adeguato trattamento la prognosi è buona, in assenza di trattamento invece, fino al 20% dei pazienti con cheratosi attiniche multiple sviluppa uno o più carcinomi invasivi.

Cheratosi attinica su una mano

iStock.com/Robert Kirk

Causa

Le cheratosi attiniche sono dovute al danno cumulativo esercitato dalla luce solare (radiazioni ultraviolette) sulla pelle nel corso dei decenni: si verificano infatti soprattutto dopo i 40 anni nelle aree cutanee cronicamente esposte al sole.

Tra le radiazioni ultraviolette, le principali responsabili sono le UVB che hanno capacità di penetrazione fino all’epidermide (lo strato più superficiale della cute), anche se è stato dimostrato un ruolo delle UVA, radiazioni che penetrano fino al derma (strato di cute sottostante l’epidermide).

I raggi UV non solo danneggiano il DNA dei cheratinociti, le cellule della cute, ma diminuiscono anche la risposta immunitaria a livello cutaneo, quindi la capacità della pelle di riparare le alterazioni cellulari. Le cellule in cui il DNA è stato danneggiato continuano quindi a moltiplicarsi in maniera disordinata nell’epidermide e questo si traduce clinicamente nella comparsa di un’area cutanea rossastra a superficie ruvida, la cheratosi attinica.

Quando le cellule modificate in senso tumorale invadono il derma determinano lo sviluppo di un carcinoma cutaneo squamocellulare, che è potenzialmente invasivo.

Il periodo di trasformazione da cheratosi attinica a carcinoma squamocellulare, in assenza di trattamento, è stimato in 10-20 anni.

L’abbassamento delle difese immunitarie (immunosoppressione) per altre cause, ad esempio da chemioterapia per il trattamento di altri tumori, può favorire la progressione più rapida delle cheratosi attiniche verso il carcinoma squamocellulare.

Fattori di rischio

Queste lesioni sono molto più frequenti nelle persone che lavorano all’aperto (agricoltori, marinai o persone che praticano sport all’aperto per molte ore al giorno) rispetto a quelle che lavorano al chiuso ed interessano per lo più soggetti con carnagione chiara, occhi verdi/azzurri, capelli biondi/rossi (fototipi I, II, talvolta III).

Sono praticamente inesistenti nelle persone con pelle scura (fototipi IV e V) proprio per la minore suscettibilità di questi tipi di pelle alle radiazioni ultraviolette.

Sintomi

Le cheratosi attiniche si riscontrano ovunque sia avvenuta un’esposizione solare cronica, per questa ragione le sedi più frequentemente colpite sono

  • il volto,
  • il dorso delle mani,
  • il cuoio capelluto nei soggetti calvi.
Fotografia di macchie di cheratosi attinica sul capo

iStock.com/pedrojperez

Sul volto sono interessati di frequente la fronte, il naso, le guance ed il labbro inferiore (cheilite attinica).

Le cheratosi attiniche in fase iniziale sono identificabili con la palpazione meglio che con la sola ispezione: si presentano come piccole macchie poco più scure del colore della pelle con una superficie rugosa facilmente apprezzabile al tatto (cheratosi attinica eritematosa). Con il passare del tempo, in assenza di trattamento, la lesione tende ad aumentare di volume e, a causa dell’accumulo di squame, la parte ruvida si ispessisce con un viraggio del colore dal rosa al giallo scuro o brunastro (cheratosi attinica ipertrofica).

La cheratosi attinica ipertrofica è la variante più frequente, ma tre le altre varianti ricordiamo:

  • corno cutaneo: l’accumulo massivo di squame può realizzare una lesione estroflessa con una piccola base di impianto sulla pelle simile ad un corno;
  • cheratosi lichenoide: lesione dal colorito rosso-violaceo che può simulare una patologia cutanea chiamata lichen;
  • cheratosi attinica pigmentata: lesione dal colorito brunastro caratterizzata da accumulo di melanina, il pigmento naturale della cute, in assenza di modificazioni cellulari dei melanociti (le cellule che costituiscono i nevi). Questo tipo di cheratosi è talvolta difficilmente distinguibile clinicamente da altre lesioni benigne (cheratosi seborroica) o maligna (lentigo maligna) pertanto si rende necessario un prelievo bioptico con esame istologico;
  • cheilite attinica: cheratosi attinica localizzata sul labbro, solitamente quello inferiore. Il rischio di trasformazione maligna è tendenzialmente maggiore rispetto alle altre varianti.

Le cheratosi attiniche sono di solito asintomatiche, solo raramente possono determinare un lieve prurito.

Diagnosi

La diagnosi si basa sul semplice esame clinico. In caso di cheratosi attiniche particolarmente spesse con una base arrossata (eritematosa) è necessario eseguire un prelievo bioptico con esame istologico per differenziarle dal carcinoma squamocellulare.

Prognosi e complicazioni

Ogni cheratosi attinica può

  • regredire spontaneamente,
  • rimanere stabile
  • o evolvere verso un carcinoma cutaneo in un periodo di tempo variabile.

Poiché il rischio degenerativo di ogni singola cheratosi attinica è ignoto, si tende a proporre al paziente un qualsiasi trattamento.

Il rischio annuale di trasformazione di una cheratosi attinica in carcinoma sembra inferiore a 1/1000, tuttavia questo rischio può essere modificato da molteplici fattori:

  • condizioni immunitarie del soggetto,
  • esposizione ulteriore ad agenti cancerogeni (radiazioni ultraviolette),
  • assunzione di farmaci immunosoppressivi.

È stato stimato che il 10-20% dei pazienti con cheratosi attiniche multiple non trattate sviluppa uno o più carcinomi cutanei invasivi; se tuttavia questi carcinomi insorti su cheratosi attiniche vengono trattati tempestivamente, finché il loro spessore è ridotto, il rischio di metastasi rimane basso.

Rimedi e cura

Sono disponibili ad oggi molteplici trattamenti per le cheratosi attiniche, che vengono impostati dal dermatologo sulla base dei seguenti fattori:

  • numero delle lesioni,
  • sede di comparsa,
  • spessore e dimensioni,
  • età del paziente,
  • presenza di eventuali comorbidità (altre malattie).

Esistono terapie che esegue il dermatologo in ambulatorio e terapie, prescritte dallo stesso specialista, che il paziente può praticare a domicilio.

  • Quando la lesione è singola si può eseguire un trattamento fisico come la crioterapia con azoto liquido, che consiste nel distruggere la lesione mediante bruciatura con spray a base di azoto freddo. Tale trattamento si esegue solo in un ambulatorio medico attrezzato.
  • In presenza di lesioni multiple, si tende a preferire un trattamento topico domiciliare a base di creme con azione antiinfiammatoria (diclofenac, Solaraze®), oppure che stimolano il sistema immunitario locale ad aggredire e quindi eliminare il tessuto malato (imiquimod, Aldara®) oppure che bloccano la proliferazione delle cellule malate (fluorouracile, Eudix®).

La terapia fotodinamica, una terapia relativamente moderna eseguibile solo in centri specializzati, rappresenta una valida alternativa nelle lesioni multiple che si trovano in sedi difficili da trattare con le creme (ad esempio il dorso nelle persone che vivono da sole o che hanno difficoltà di movimento).

Prevenzione

La prevenzione della cheratosi attinica consiste nell’utilizzo costante di protezioni solari in crema, un’accortezza che devono avere soprattutto le persone con carnagione chiara che si espongono al sole per molte ore al giorno per motivi lavorativi o per hobbies. Devono proteggersi dalle radiazioni ultraviolette anche i pazienti con difese immunitarie ridotte perché sottoposti a terapie immunosoppressive (ad esempio i trapiantati d’organo) o perché assumono chemioterapici antitumorali.

 

A cura della Dr.ssa Giulia Ciccarese, medico chirurgo specialista in Dermatologia e Venereologia

Fonti e bibliografia

  • Cainelli T., Giannetti A., Rebora A. Manuale di dermatologia medica e chirurgica. McGraw-Hill 4° edizione.
  • Braun-Falco O., Plewing G., Wolff H.H., Burgdorf W.H.C. Dermatologia. Edizione italiana a cura di Carlo Gelmetti. Sprienger – Verlag Italia 2002.
  • Saurat J, Grosshans E., Laugier P, Lachapelle J. Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. Edizione italiana a cura di Girolomoni G. e Giannetti A. Terza edizione 2006. Masson.
  • Katzung B.G., Masters S.B., Trevor A.J. Farmacologia generale e clinica. VIII edizione italiana curata dal prof. Paolo Preziosi. Piccin 2011.

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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