Introduzione
L’acidosi è una condizione clinica caratterizzata da un’eccessiva acidità dei fluidi corporei; la chetoacidosi diabetica è una complicazione molto grave del diabete mellito di tipo I e solo raramente anche di tipo II.
Il diabete mellito è una malattia metabolica caratterizzata da un aumento patologico delle quantità di glucosio (zucchero) in circolo e può essere classificato in base alle condizioni d’insorgenza in:
- Diabete mellito di tipo 1, anche detto insulino-dipendente, rientra nelle malattie autoimmuni poiché conseguenza dell’attività del sistema immunitario che agisce contro le cellule adibite alla produzione di insulina nel pancreas. È definito insulino-dipendente poiché i soggetti che ne sono affetti devono necessariamente assumere insulina per l’intero arco della vita.
- Diabete mellito di tipo 2, anche detto non insulino-dipendente, è una patologia tipicamente legata all’alimentazione e al sovrappeso, dunque controllabile in primis attraverso lo stile alimentare.
- Diabete gestazionale, che comprende le forme diabetiche che insorgono durante il periodo della gravidanza.
La chetoacidosi diabetica è conseguenza di una mancanza totale di insulina nell’organismo che, trovandosi nell’incapacità di utilizzare il glucosio (zucchero) come fonte di energia, viene costretto a produrla bruciando acidi grassi e producendo di conseguenza eccessive quantità di corpi chetonici (acetone, acido acetoacetico e l’acido β-idrossibutirrico), sostanze acide che determinano un progressivo abbassamento del pH del sangue.
Le principali caratteristiche collegate alla chetoacidosi diabetica sono:
- Iperglicemia (eccessiva quantità di zucchero nel sangue)
- Iperchetonemia (eccessiva quantità di chetoni nel sangue)
- Acidosi metabolica (accumulo di acidi nell’organismo, risultato dal metabolismo del corpo).
La chetoacidosi diabetica può insorgere a seguito di specifici eventi scatenanti, tra cui infezioni acute, infarto del miocardio ed ictus.
La sintomatologia della chetoacidosi diabetica è variabile, ma in genere include disidratazione, nausea e respiro di Kussmaul (iperventilazione); è una condizione molto grave, che richiede un intervento tempestivo per prevenire un esito fatale, che può verificarsi tipicamente a causa della formazione di un edema cerebrale acuto (60-90% dei decessi).
La diagnosi viene effettuata basandosi prevalentemente su esami del sangue e delle urine, richieste successivamente ad un’attenta valutazione anamnestica e sintomatologica del soggetto.
Il trattamento prevede la somministrazione di liquidi, per far fronte alle situazioni di disidratazione, e di insulina per controllare la produzione dei corpi chetonici, nonché la somministrazione di alcuni specifici farmaci ed il trattamento stesso di situazioni primarie scatenanti (frequentemente infezioni).
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Cause
La chetoacidosi diabetica è una conseguenza del diabete mellito, prevalentemente di tipo I ma anche, sebbene più raramente, del diabete di tipo II (in questo caso è anche tipicamente meno grave); talvolta può anche rappresentare essa stessa la condizione d’esordio del diabete mellito.
La condizione si verifica a causa di scarsa circolazione o assenza totale di insulina nell’organismo, situazione che comporta l’impossibilità di produrre energia utilizzando il glucosio e, dunque, la necessità di ricorrere agli acidi grassi per soddisfare le richieste del metabolismo; la diretta conseguenza è la sintesi e produzione di corpi chetonici che, circolando nel sangue, ne abbassano il pH e innescando un’acidosi metabolica.
Tra le patologie e condizioni che sembrano essere più spesso responsabili dell’insorgenza di chetoacidosi diabetica si annoverano
- Infezioni batteriche, come ad esempio infezioni delle vie respiratorie (ad esempio polmoniti) o infezioni delle vie urinarie.
- Dosi dimenticate od insufficienti di insulina
- Infarto del miocardio
- Ictus
- Pancreatite
- Assunzione di farmaci (ad esempio corticosteroidi, diuretici tiazidici, epinefrina, simpaticomimetici)
- Stress traumatico o fisiologico
Le infezioni, così come altre forme di stress per l’organismo, possono indurre l’organismo a produrre in risposta livelli più elevati di alcuni ormoni, come l’adrenalina od il cortisolo, molecole che contrastano l’effetto dell’insulina.
Fattori di rischio
Una maggiore incidenza di chetoacidosi diabetica è correlata a:
- Giovane età d’esordio del diabete mellito
- Basso BMI (indice di massa corporea), ovvero eccessiva magrezza
- Infezioni pregresse
- Mancato trattamento o trattamento ritardato del diabete mellito
Sintomi
La sintomatologia della chetoacidosi diabetica è correlata alla presenza di:
- Iperglicemia e iperchetonemia, portando:
- Sete (polidipsia)
- Pelle secca
- Eccessiva fame
- Eccessiva minzione (poliuria)
- Visione offuscata
- Perdita di peso
- Mal di testa
- Ripetute e frequenti infezioni
- Stanchezza
- Acidosi metabolica, con conseguenti:
- Respirazione affannosa
- Letargia (eccessiva sonnolenza)
- Vomito
- Dolori di stomaco
- Accelerazione del battito cardiaco (tachicardia)
- Debolezza
- Mal di testa
- Alitosi (odore fruttato)
- Disturbi del sonno
- Sudori freddi
Altre caratteristiche manifestazioni sintomatologiche prevedono:
- Dolore addominale
- Disidratazione (conseguenza dell’eccessiva produzione di urina)
- Stato confusionale
- Irritabilità
- Difficoltà di concentrazione
- Respiro di Kussmaul: una respirazione profonda e frequente, tentativo dell’organismo di compensare l’acidosi modulando il rapporto ossigeno/anidride carbonica
Complicazioni
Le complicazioni della chetoacidosi diabetica possono essere molto gravi, specialmente qualora il trattamento non sia tempestivo; il paziente può andare incontro a
- Shock
- Trombosi
- Embolia polmonare
- Insufficienza renale
- Ipokaliemia (insufficienti livelli di potassio nel sangue)
- Ipoglicemia
- Coma
La causa principale di decesso dei soggetti con chetoacidosi diabetica è l’edema cerebrale (tra il 60 e il 90% dei soggetti in cui si presenta), specialmente nei pazienti di più giovane età.
Anche le infezioni cui spesso è correlata la condizione possono, frequentemente, rappresentare una causa di morte del paziente.
Nei soggetti in gravidanza con chetoacidosi diabetica non è raro il decesso del feto materno.
Diagnosi
Lo specialista medico di riferimento è il diabetologo (endocrinologo).
La diagnosi di chetoacidosi diabetica viene effettuata successivamente ad un’indagine anamnestica e ad una raccolta della storia clinica e sintomatologica del soggetto, seguite dalla conferma ottenuta attraverso esami del sangue ed esami delle urine; le alterazioni caratteristiche riscontrabili nei pazienti riguardano:
- Iperglicemia
- Ipervolemia (eccessiva quantità di sangue in circolo)
- Chetonemia (presenza di corpi chetonici nel flusso ematico)
- Alterazioni del pH del sangue
Può essere utile effettuare un ECG (elettrocardiogramma) per verificare un eventuale infarto del miocardio, nonché una TC (tomografia computerizzata) per verificare il possibile edema cerebrale.
Cura e rimedi
Il trattamento dello stato di chetoacidosi diabetica richiede necessariamente assistenza ospedaliera e prevede diversi step clinici, necessariamente subordinati alla risoluzione della patologia responsabile dell’insorgenza (ictus, infarto del miocardio, infezioni, …):
- Reidratazione: graduale somministrazione di liquidi in base allo stato di disidratazione
- Terapia insulinica: al fine di ridurre la glicemia e interrompere la sintesi e la produzione di corpi chetonici
- Somministrazione di soluzione di bicarbonato di sodio per la correzione dei livelli di acido nello stomaco (utilizzo non del tutto comprovato)
- Correzione dell’ipokaliemia mediante la somministrazione di K+ (potassio)
In caso di presenza di infezioni è necessario trattarle tramite l’utilizzo di antibiotici.
Un eventuale edema cerebrale dev’essere trattato molto tempestivamente tramite il ricovero in terapia intensiva e mantenere il paziente in stretta osservazione data la forte probabilità di decesso.
Negli ultimi anni il tasso di mortalità legato alla chetoacidosi diabetica si è notevolmente ridotto ed è possibile trattarla efficacemente, sebbene sia essenziale monitorare costantemente il diabete primario.
La dimissione avviene non prima di aver recuperato uno stato di salute che consenta una normale alimentazione, confermata da quantità circolanti di chetoni tornati nella norma, tipicamente dopo un paio di giorni.
Prevenzione
La prevenzione della chetoacidosi diabetica consiste nella cura e nel trattamento del diabete stesso che ne è la causa:
- Tenere sotto controllo costante i livelli di glicemia.
- Monitorare insieme al proprio medico, tramite controlli periodici, le dosi di insulina.
- Effettuare frequenti controlli dei valori delle urine e soprattutto del sangue.
- Controllare e stabilire una dieta sana ed equilibrata (specialmente nei casi di diabete mellito di tipo II) insieme ad un dietologo; praticare costante ed efficace attività fisica.
- Rivolgersi prontamente al proprio medico nei casi di manifestazioni sintomatologiche che destino allarme.
A cura del Dr. Enrico Varriale, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes – Joseph Wolfsdorf 1, Maria E Craig, Denis Daneman, David Dunger, Julie Edge, Warren Lee, Arlan Rosenbloom, Mark Sperling, Ragnar Hanas