Introduzione
Colangiocarcinoma è un termine ombrello che raggruppa i tumori che si sviluppano nei dotti biliari, un sistema ramificato di vasi che collegano il fegato e la cistifellea all’intestino tenue per il trasporto della bile, un fluido necessario a digerire i grassi introdotti con il cibo. La bile viene prodotta nel fegato e immagazzinata nella cistifellea, per essere poi rilasciata nell’intestino tenue al momento del pasto.
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Il colangiocarcinoma viene classificato in base alla sua posizione rispetto al fegato:
- Il colangiocarcinoma intraepatico inizia nei piccoli dotti biliari all’interno del fegato; è la forma meno comune della malattia, rappresentando meno del 10% di tutti i casi.
- Colangiocarcinoma extraepatico:
- Il colangiocarcinoma perilare (noto anche come tumore di Klatskin) nasce in un’area chiamata ilo, dove i dotti biliari principali (destro e sinistro) si uniscono e lasciano il fegato. È la forma più comune della malattia, rappresentando più della metà di tutti i casi.
- I restanti casi sono classificati come colangiocarcinomi distali, che nascono nei dotti biliari al di fuori del fegato.
Purtroppo il tumore nelle fasi iniziale non causa quasi mai alcun sintomo, tanto che la diagnosi arriva tipicamente in fase avanzata, dopo la sua diffusione metastatica, ad esempio quando i dotti biliari vengono bloccati dal tumore. Il sintomo più comune che ne consegue è l’ittero, ovvero una colorazione giallastra di pelle e parte bianca degli occhi. Altri sintomi possono comprendere
- stanchezza severa,
- prurito,
- urine di colore scuro e e feci chiare e grasse,
- perdita di appetito,
- perdita di peso inspiegabile,
- dolore addominale . Questi sintomi sono descritti come “non specifici” perché possono essere caratteristiche di molte malattie diverse.
Colpisce generalmente soggetti di oltre 60-65 anni e la terapia è in genere particolarmente ostica a causa del ritardo con cui viene scoperto.
Cause
Il colangiocarcinoma è un tumore relativamente raro (nel 2020 si stima che abbia colpito in Italia circa 5.400 persone); come tutti i tumori deriva da un progressivo accumulo di mutazioni genetiche, che in ultimo consentono alla cellula interessata di crescere e proliferare in modo incontrollabile. Nella maggior parte dei casi di colangiocarcinoma, questi cambiamenti genetici vengono acquisiti nell’arco della vita e solo raramente ereditati dai genitori.
Tra i fattori di rischio più rilevanti associati allo sviluppo di questi tumori figurano:
- malattie dei dotti biliari (colangite sclerosante primitiva, calcoli biliari o cisti del dotto biliare)
- colite ulcerosa cronica e morbo di Crohn,
- cirrosi epatica, che può essere causata da abuso di alcolici ed epatiti,
- epatite B e C (probabilmente per il rischio di sviluppare cirrosi).
Esistono infine forti sospetti su fattori legati allo stile di vita, come ad esempio:
- fumo,
- consumo di alcolici,
- obesità.
Sintomi
I tumori dei dotti biliari spesso non manifestano alcun sintomo fino alle fasi più avanzate, quando possono comparire:
- ittero (pelle e occhi giallastri),
- prurito,
- urine scure e feci chiare,
- perdita di appetito e/o perdita di peso inspiegabile,
- sensazione di malessere generale,
- stanchezza e facile affaticamento,
- febbre e/o brividi,
- dolore addominale.
Sopravvivenza
Prognosi e opzioni di trattamento dipendono da:
- posizione del tumore
- stadio del tumore (limitato ai dotti, diffuso al fegato, ai linfonodi o ad altre parti del corpo)
- possibilità di rimozione chirurgica
- compresenza di altre condizioni, come la colangite sclerosante primitiva
- valore di CA 19-9
- prima diagnosi o recidiva.
Le medie di sopravvivenza a 5 anni raccolte dall’American Cancer Society stimano i seguenti valori:
Tumore intraepatico
| Sopravvivenza 5 anni | |
| Localizzato | 24% |
| Diffusione regionale | 9% |
| Diffusione a distanza | 2% |
| Media complessiva | 9% |
Tumore extraepatico
| Sopravvivenza 5 anni | |
| Localizzato | 17% |
| Diffusione regionale | 16% |
| Diffusione a distanza | 2% |
| Media complessiva | 10% |
Diagnosi
Il sospetto di colangiocarcinoma viene indagato dal medico attraverso diversi passaggi che possono comprendere:
- Visita medica, caratterizzata da anamnesi (raccolta di informazioni su storia clinica, fattori di rischio, sintomi lamentati, …) ed esame obiettivo (valutazione fisica del paziente, alla ricerca di specifici segni di malattia
- Esami del sangue
- Test di funzionalità epatica, come bilirubina e fosfatasi alcalina.
- Specifici marker tumorali, come antigene carcinoembrionale (CEA) e CA 19-9
- Esami di imaging
- Biopsia (prelievo di un piccolo campione di tessuto per la successiva analisi di laboratorio), che potrebbe essere condotta attraverso:
- Laparoscopia: questa procedura chirurgica viene eseguita quando sia necessario esaminare gli organi addominali, come i dotti biliari e il fegato, per verificare la presenza di segni di cancro. Piccole incisioni (tagli) vengono praticate nella parete dell’addome e il laparoscopio (un sottile tubo dotato di luce e camera) viene inserito attraverso una delle incisioni. Altri strumenti possono essere inseriti tramite la stessa o altre incisioni per eseguire procedure come il prelievo di campioni di tessuto da analizzare.
- Colangiografia transepatica percutanea: questa procedura viene utilizzata per condurre esami radiografici del fegato e dei dotti biliari. Un ago sottile viene inserito attraverso la pelle sotto le costole, fino al fegato, al fine di iniettare un colorante in grado di migliorare la sensibilità della radiografia. La stessa procedura consente inoltre alcuni margini di intervento, ad esempio in caso di blocco delle vie biliari il medico, eventualmente assistito da un radiologo interventista, può intervenire in tempo reale con l’obiettivo di risolverlo.
- Colangiopancreatografia retrograda endoscopica: questa procedura viene utilizzata sia per ottenere radiografie dei dotti biliari che, mediante un endoscopio introdotto attraverso la bocca e lo stomaco fino all’intestino tenue, per raccogliere un piccolo frammento di tessuto ed eventualmente applicare uno stent per risolvere un blocco dei dotti. Viene in genere presa in considerazione quando non sia praticabile un vero intervento chirurgico.
- Ecografia endoscopica.
Cura
I trattamenti per il colangiocarcinoma sono in genere pianificati come combinazione variabile dei seguenti possibili approcci:
- Chirurgia. Quando possibile, idealmente si dovrebbe cercare di rimuovere il tumore mediante intervento chirurgico. Se per i tumori più piccoli questo significa rimuovere parte del dotto biliare e procedere poi all’unione delle due estremità, in altri casi l’intervento è più invasivo, coinvolgendo anche tessuto epatico, pancreatico e/o i linfonodi nelle immediate vicinanze. Dopo l’intervento ad alcuni pazienti può essere somministrata chemioterapia o radioterapia per uccidere eventuali cellule tumorali residue (terapia adiuvante).
- Drenaggio biliare. Il drenaggio biliare è una procedura utile a ripristinare il flusso della bile. Potrebbe comportare l’inserimento di un tubo sottile nel dotto biliare per drenare la bile, ma altre strategie comprendono la creazione di un bypass per reindirizzare la bile intorno al cancro, oppure il ricorso a stent per tenere aperto un dotto biliare collassato dalla pressione esercitata dal tumore. Il drenaggio biliare aiuta ad alleviare i segni e i sintomi del colangiocarcinoma.
- Trapianto di fegato. Utile in alcune forme di colangiocarcinoma ilare, il trapianto di fegato prevede la rimozione dell’intero organo per sostituirlo con quello sano di un donatore.
- Chemioterapia. La chemioterapia ricorre a farmaci per fermare la crescita delle cellule tumorali, uccidendole o impedendo loro di proliferare. È possibile fare ricorso a due diversi approcci:
- Chemioterapia sistemica, se assunta per via orale o iniettata (utile in caso di cancro del dotto biliare non resecabile, metastatico o ricorrente
- Chemioterapia regionale, se somministrata direttamente in un organo o in una cavità corporea come l’addome.
- Radioterapia. La radioterapia utilizza raggi X ad alta energia (o altri tipi di radiazioni) per uccidere le cellule tumorali o impedirne la crescita; può essere utilizzata sia per trattare il cancro del dotto biliare che come terapia palliativa per alleviare i sintomi e migliorare la qualità della vita. Può essere distinta in:
- Radioterapia esterna: un dispositivo esterno viene utilizzato per irraggiare radiazioni verso l’area tumorale, in diverse sedute pianificate nel tempo per consentire alle cellule sane di riprendersi.
- Radioterapia interna: la sostanza radioattiva viene posizionata direttamente all’interno o vicino al dotto biliare.
- Terapia farmacologica mirata. La terapia mirata è un tipo di trattamento che utilizza farmaci o altre sostanze per riconoscere e attaccare specifiche cellule tumorali. Le terapie mirate di solito causano meno danni alle cellule normali rispetto alla chemioterapia o alla radioterapia.
- Immunoterapia. L’immunoterapia è un trattamento che utilizza il sistema immunitario del paziente per combattere il cancro. Le sostanze prodotte dall’organismo (o prodotte in laboratorio) vengono utilizzate per potenziare, dirigere o ripristinare le difese naturali dell’organismo contro il cancro.
- Ipertermia oncologica: il corpo viene esposto a temperature elevate per rendere le cellule tumorali più sensibili agli effetti della radioterapia e di alcuni farmaci antitumorali.