Colecistite acuta e cronica: sintomi, cause, pericoli, cura

• Introduzione
• Cause
  • Fattori di rischio
• Sintomi
• Prognosi e complicazioni
• Diagnosi
• Terapia
• Prevenzione

Introduzione

La cistifellea (o colecisti, o vescichetta biliare), è un piccolo organo, di forma simile ad una pera, strettamente connesso al fegato. La sua funzione è di

• accumulare,
• contenere
• e concentrare

la bile, un fluido prodotto dal fegato con una duplice funzione:

• digestiva (digerisce a favorisce l’assorbimento dei grassi alimentari)
• depurativa/detossificante (contribuisce all’eliminazione di sostanze di rifiuto, quali bilirubina, colesterolo, tossine e metaboliti di farmaci).

In seguito ad un pasto, soprattutto se ricco di grassi, la cistifellea riversa il proprio contenuto nel dotto cistico, in modo che possa essere immesso nel duodeno (il primo tratto dell’intestino tenue, che si collega direttamente allo stomaco). Qui la bile contribuisce al processo di digestione degli alimenti. La bile è formata principalmente da

• acqua
• acidi biliari
• colesterolo
• fosfolipidi
• bilirubina.

La colecistite è una infiammazione e irritazione della cistifellea causata da un alterato svuotamento della bile; questa condizione è associata alla presenza di un ostacolo meccanico o ad un malfunzionamento del meccanismo di secrezione.

Nella maggior parte dei casi la colecistite è conseguente alla presenza di calcoli all’interno della cistifellea (colecistite litiasica, dal greco λίϑος, “pietra”) ed è scatenata dall’incuneamento di un calcolo nel dotto cistico; meno frequentemente è alitiasica (priva di calcoli).

Il sintomo principale della colecistite consiste nello sviluppo di un dolore a livello del quadrante addominale superiore destro, accompagnato da malessere generale; possono comparire inoltre

• febbre,
• nausea e vomito.

In base al tempo di insorgenza e alla gravità dei sintomi, la colecistite è classificata in

• acuta,
• cronica (in genere conseguenza una forma acuta non curata o da ripetute recidive).

Il trattamento di elezione è quello chirurgico, che prevede la rimozione della colecisti (colecistectomia).

La prognosi è buona, la morbidità e la mortalità associate a questa condizione, se correttamente diagnosticata e affrontata, sono molto basse.

Cause

Nel 90-95% dei casi l’irritazione e la flogosi (infiammazione) della parete cistica è determinata dalla presenza di calcoli. L’origine dei calcoli è dovuta generalmente ad un eccesso di colesterolo che precipita nella bile formando cristalli solidi, che a loro volta si aggregano a formare masse di notevoli dimensioni; più raramente gli agglomerati sono di bilirubina (definiti pigmentati) o di calcio.

Solo il 5-10% dei pazienti con colecistite non ha calcolosi e in circa la metà dei pazienti non è possibile indicare una causa (idiopatica).

Fattori che possono scatenare una colecistite alitiasica, ossia priva di calcoli, sono

• la torsione della colecisti,
• la presenza di un tumore maligno (o masse di altra natura) ostruente il dotto cistico,
• infezioni batteriche e parassitarie.

Malattie sistemiche quali sarcoidosi, sifilide, tubercolosi sono state associate alla colecistite, così come un aumentato rischio è stato descritto dopo gravi traumi, ustioni, ictus, infarti cardiaci, in donne post-partum con un travaglio estenuante, oppure dopo interventi chirurgici maggiori non necessariamente a carico delle vie biliari.

In tutte queste condizioni si verifica

• una riduzione dello svuotamento del contenuto della colecisti,
• stasi della bile,
• aumento pressorio all’interno dell’organo

e conseguenti

• infiammazione,
• irritazione delle pareti
• e rischio di sviluppo di infezioni batteriche.

Fattori di rischio

Dal momento che la colecistite litiasica è nettamente più frequente rispetto a quella alitiasica, i fattori di rischio dell’infiammazione della colecisti sono pressoché sovrapponibili a quelli della calcolosi della colecisti, tra cui ricordiamo:

• Condizioni fisiologiche:
  • Età: dopo i 65 anni 1 persona su 4 è a rischio di sviluppare calcolosi della colecisti.
  • Genere femminile, soprattutto le donne che hanno avuto gravidanze multiple. Durante la gravidanza aumentala produzione di ormoni estrogenici e progestinici, che favoriscono una riduzione della mobilità della cistifellea e quindi una suscettibilità alla formazione di calcoli.
  • Fattori etnici: è particolarmente frequente nei Paesi Occidentali, a causa dello stile di vita (alimentazione ricca di grassi, sedentarietà, sovrappeso).
  • Familiarità e predisposizione genetica.
  • Fattori alimentari: diete ipercaloriche, diete a scarso residuo (povere di fibre), diete drasticamente ipocaloriche o non regolare assunzione dei pasti, nutrizione parenterale totale (somministrazione di nutrienti per via venosa).
• Condizioni patologiche:
  • Obesità.
  • Diabete mellito.
  • Dislipidemia (alterati valori di colesterolo nel sangue).
  • Malattie ileali: per esempio il morbo di Crohn. L’ileo è la porzione dell’intestino tenue dove avviene il riassorbimento di parte dei componenti della bile, se questo meccanismo non dovesse funzionare è facilitata la formazione di calcoli a livello della cistifellea (non ci sarà un corretto equilibrio dei componenti della bile, con precipitazione degli stessi).
  • Epatopatie croniche: le cellule adibite alla produzione di bile sono alterate nelle patologie croniche del fegato.
  • Condizioni in cui si verifichi emolisi (rottura dei globuli rossi), come per esempio in caso di anemia falciforme. All’interno dei globuli rossi è contenuta l’emoglobina che viene catabolizzata a livello epatico in bilirubina. La bilirubina in eccesso precipita all’interno della bile, predisponendo alla formazione di calcoli.
• Farmaci:
  • Ipolipemizzanti: farmaci che riducono l’assorbimento intestinale di colesterolo (per esempio Ezetimibe).
  • Pillole anticoncezionali con dosi molto alte di estro-progestinici.

Sintomi

Nella colecistite acuta il paziente lamenta dolore intenso in corrispondenza del quadrante addominale superiore destro, che può irradiarsi alla spalla destra; il soggetto è francamente sofferente.

Possono essere associati

• nausea,
• vomito (dapprima alimentare e in seguito biliare, che recede dopo l’assunzione di antispastici),
• pallore,
• diarrea,
• aumento della sudorazione.

Può esservi febbre, mentre solo raramente compare ittero (il contenuto di bilirubina nel sangue non raggiunge in genere valori così elevati da determinare colorito giallastro della cute).

Nella colecistite cronica i sintomi sono simili, sebbene meno intensi e più subdoli. Oltre a dolore, vomito e nausea, i pazienti lamentano gonfiore e flatulenza. Spesso le manifestazioni insorgono la sera.

Prognosi e complicazioni

Per la maggior parte dei pazienti con colecistite, dopo un corretto trattamento,

• la prognosi è buona,
• i tassi di morbidità e di mortalità sono molto bassi
• e il recupero è rapido.

In alcuni casi, tuttavia, possono svilupparsi delle complicazioni, tra le principali ricordiamo:

• Idrope della colecisti: lo stato infiammatorio comporta un aumento della secrezione delle ghiandole mucinose presenti nella parete, il muco si accumula e determina un rigonfiamento della colecisti che diviene palpabile. La bile passa da un colorito verdastro ad essere bianca a causa del contenuto mucoso.
• Empiema della colecisti: la colecisti idropica si può infettare con formazione di pus (insieme di batteri e granulociti neutrofili) che si raccoglie all’interno della stessa. Generalmente, i batteri responsabili dell’infezione raggiungono la colecisti dall’intestino dove sono normalmente residenti (Escherichia coli, Enterococcus faecalis).
• Peritonite biliare: l’eccessiva distensione della colecisti può portare ad una sua rottura con riversamento del contenuto nella cavità addominale e conseguente infiammazione del peritoneo (una sorta di “rivestimento” che avvolge gli organi addominali, proteggendoli). Può essere seguita da sepsi e shock settico, fino alla morte.
• Pancreatite acuta: dato che la via biliare e la via pancreatica confluiscono insieme a livello del duodeno, in condizioni patologiche (calcoli nel dotto cistico e/o infiammazione della cistifellea), la bile può refluire nella via pancreatica e causare una flogosi del pancreas.
• Ileo biliare: a seguito di una colecistite cronica è possibile che si crei una fistola (via di comunicazione) tra la colecisti e l’intestino. Un calcolo può attraversare il passaggio formatisi e raggiungere la valvola ileo-cecale (posta tra intestino tenue e crasso), dove si ferma e ostruisce il passaggio del contenuto intestinale determinando un’occlusione di tipo meccanico. È una complicanza rara.

Diagnosi

• Visita clinica: Dapprima è necessario condurre un’anamnesi accurata, per caratterizzare gli eventuali fattori di rischio e/o patologie sottostanti che possono indirizzare verso la diagnosi. Passando all’esame del paziente spesso si rilevano segni e sintomi di interessamento sistemico quali febbre, pallore, astenia. Inoltre, si presterà particolare attenzione alla valutazione dell’addome; quasi costante è la presenza del segno di Murphy: il medico spingendo con le dita sul punto cistico posto all’incrocio tra l’arcata costale di destra e la linea emiclaveare di destra, provoca un vivo dolore addominale, durante l’acme dell’inspirio. La colecisti può divenire palpabile (normalmente non lo è) poiché lo stato infiammatorio determina una sua distensione (segno di Courvoisier-Terrier). Infine, se l’infiammazione si complica con un’infezione purulenta può svilupparsi una peritonite localizzata, l’addome a livello del quadrante addominale superiore esterno è intrattabile e la colecisti non è più palpabile (piastrone colecistico).
• Esami bioumorali: vi possono essere transitorie alterazioni degli enzimi epatici e in particolare delle transaminasi (AST, ALT), della γ-GT (gamma-GT), della fosfatasi alcalina e della bilirubina. Nella colecistite acuta si ha un quadro di flogosi: aumento dei globuli bianchi (in particolare dei neutrofili), aumento della VES e della PCR. In presenza di un coinvolgimento pancreatico si osserva un incremento delle amilasi e delle lipasi. Inoltre, per l’inquadramento del paziente e per dirimere le possibili cause e i fattori predisponenti, è importante valutare un emocromo completo e un pannello metabolico omnicomprensivo (glicemia, assetto lipidico).
• Esami radiologici: L’indagine strumentale di primo livello è l’ecografia dell’addome superiore: ha alte sensibilità e specificità, bassi costi, è sicura, non invasiva e ripetibile. Reperti comuni sono un aumento dello spessore della parete della colecisti e la presenza di calcoli (immagini iperecogene con cono d’ombra). Quando presenti, possono essere visualizzate eventuali raccolte purulente neoformate (ascessi) o empiema della colecisti (il pus si accumula nella colecisti).
• Esami diagnostici di secondo livello sono la colangio risonanza magnetica (colangio RM), nella quale la bile è utilizzata come mezzo di contrasto naturale per visualizzare nel dettaglio l’intero albero biliare, e la TC dell’addome.

Terapia

In caso di colecistite il trattamento d’elezione è in genere la colecistectomia (rimozione della colecisti) laparoscopica, ad eccezione dei casi in cui il paziente non sia un buon candidato per questo tipo di chirurgia (per esempio con grave insufficienza respiratoria o cardiopatia, grave coagulopatia), per il quale sarà invece scelto un approccio laparotomico.

Ricordiamo che un intervento in laparoscopia prevede piccole incisioni e l’utilizzo di sottili strumenti che il chirurgo inserisce, insieme a una piccola videocamera, all’interno di quest’ultime; nel caso di lararotomia, al contrario, si procede con il taglio addominale classico, associato a tempi di recupero  e di convalescenza leggermente superiori.

Se le condizioni cliniche sono severamente compromesse per poter intervenire chirurgicamente, è possibile inserire temporaneamente un drenaggio esterno nella colecisti (un tubicino che, attraversando la cute, collega il contenuto della cistifellea ad un sacchetto esterno), finché il quadro non migliori.

Nella colecistite cronica moderata, in pazienti non candidabili alla chirurgia, è possibile un trattamento

• dietetico (dieta povera di grassi),
• farmacologico (acido urodesossicolico, per il trattamento dei calcoli)
• e/o radiologico (litotrissia extracorporea: onde d’urto generate da un litotritore esterno passano attraverso il corpo veicolando l’energia sul calcolo, frantumandolo).

Dieta

L’indicazione dietetica prevalente in caso di colecistite è di ridurre drasticamente il consumo di grassi, ma si tratta più di un consiglio dettato dalla plausibilità biologica che non da una robusta letteratura che ne dimostri l’utilità, peraltro è necessario prestare grande attenzione a non perdere peso in modo eccessivamente rapido perché questo potrebbe esporre ad un aumento del rischio di sviluppo di calcoli alla cistifellea (oltre che di malnutrizione in caso di diete sbilanciate).

In genere il dolore alla colecisti aumenta dopo i pasti, ma non sembra essere legato a specifici alimenti (è invece dovuto alla contrazione dell’organo in seguito all’introduzione di cibo, a prescindere da che cosa si tratti); può comunque essere utile tentare con prove di eliminazione per vedere se ci siano effettivamente alcuni alimenti soggettivamente a rischio, ma sempre sotto supervisione medica per scongiurare il rischio di carenze.

Fa ovviamente eccezione la fase acuta della malattia, spesso gestita in ospedale, in cui il digiuno assoluto appare invece inevitabile e necessario.

Prevenzione

La colecistite litiasica può essere prevenuta interferendo sui fattori di rischio modificabili della calcolosi della colecisti, principalmente:

• perdendo peso se necessario, ma evitando cali eccessivamente rapidi (a loro volta fattori di rischio per la formazione di calcoli),
• seguendo una dieta normo-calorica con un corretto contenuto di grassi.

Inoltre è possibile adottare ulteriori misure che consentano di ridurre il rischio di insorgenza di diabete mellito di tipo II e di dislipidemia, anch’essi fattori di rischio, seguendo uno stile di vita corretto (alimentazione sana ed esercizio fisico).

Infine, in seguito a coliche biliari ripetute, è possibile organizzare una colecistectomia in elezione (intervento chirurgico programmato) per prevenire, tra le altre complicanze della litiasi biliare, la colecistite.

Fonti e bibliografia

• Gallbladder, Cholecystitis, Acalculous.; Jones MW, Ferguson T. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-. 2017 Oct 15.
• Gallbladder, Cholecystitis, Acute.; Jones MW, Bhimji SS. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-. 2017 Oct 6.
• Gallbladder, Cholecystitis, Cronic.; Jones MW, Ferguson T. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018-. 2017 Nov 19.
• Calcolosi biliare; Festi D. Manuale di Gastroenterologia. Roma: Editrice Gastroenterologica Italiana S.r.l; 2013.

Articoli ed approfondimenti

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