Coma: definizione, evoluzione e prognosi

Introduzione

Il coma è uno stato di perdita della coscienza che deriva da un’alterazione nel funzionamento dell’encefalo (parte del sistema nervoso centrale che comprende anche il cervello); il paziente in coma è un paziente vivo, ma completamente incosciente e privo di qualsiasi tipo di sensibilità e di motilità volontaria.

In altre parole il paziente in coma:

  • Perde qualsiasi capacità cognitiva
  • Non si muove autonomamente
  • Non ha sensibilità tattile, visiva, olfattiva
  • Mantiene attività cerebrale (le cellule cerebrali sono vive)

Il coma può avvenire come conseguenza di moltissime situazioni, tra le più frequenti annoveriamo:

  • Cause metaboliche (iperglicemia e ipoglicemia, chetoacidosi diabetica)
  • Intossicazioni di vario tipo (abuso di sostanze stupefacenti, alcol, monossido di carbonio)
  • Malattie o affezioni del sistema nervoso centrale (traumi, ictus, ipossie).

Lo stato di coma è una condizione dinamica, che può variare in base alle condizioni che l’hanno causato ed evolvere sia in senso migliorativo che peggiorativo. Il paziente in coma infatti può migliorare e raggiungere uno stato di coscienza o può peggiorare e andare incontro ad uno stato vegetativo o a morte cerebrale.

Donna in coma in un letto d'ospedale

IStock.com/Wavebreakmedia

Cause

Le possibili cause in grado di portare una persona allo stato comatoso sono molteplici:

  • Abuso di alcol (coma etilico)
  • Abuso di sostanze stupefacenti
  • Intossicazione da monossido di carbonio
  • Anomalie del metabolismo: grave ipoglicemia (abbassamento del livello di glucosio del sangue) o grave iperglicemia (innalzamento del livello di glucosio nel sangue)
  • Infezioni del sistema nervoso centrale (meningiti, encefaliti, sepsi)
  • Traumi cerebrali
  • Ictus
  • Ipossia cerebrale (come conseguenza ad esempio di un arresto cardiaco prolungato)
  • Insufficienza epatica o renale terminale

Differenze fra il coma e altri stati

Coma farmacologico

Il coma farmacologico è un tipo di coma artificiale, indotto cioè dai medici attraverso l’uso di farmaci anestetici e analgesici. È un coma a tutti gli effetti nel senso che il paziente viene portato in uno stato di totale inconsapevolezza.

Vi si ricorre ad esempio in caso di anestesia generale durante gli interventi chirurgici, ma anche nelle unità di terapia intensiva per proteggere encefalo da eventuali danni in situazioni critiche, il coma farmacologico permette infatti di mettere a “riposo” il cervello e ridurre quindi il consumo di ossigeno in situazioni gravi in cui il paziente è in un forte stato di stress, come ad esempio in seguito a gravi infezioni.

Stato vegetativo

Lo stato vegetativo è una condizione caratterizzata da uno stato di veglia del paziente, ma da un’assenza di qualsiasi cognizione di sé o di ciò che lo circonda. Il paziente in stato vegetativo è vivo, muove gli occhi, può anche deglutire e respira autonomamente. Talvolta il paziente in stato vegetativo può compiere qualche movimento spontaneo stereotipato, cioè senza un fine.

Nel caso in cui un paziente rimanga in stato vegetativo per più di trenta giorni si definisce stato vegetativo persistente e le possibilità di recupero sono basse. Più a lungo si protrae lo stato vegetativo e minori sono le possibilità di miglioramento del paziente.

Morte cerebrale

La morte cerebrale è una situazione di coma irreversibile in cui tutte le funzioni dell’encefalo sono cessate. La morte cerebrale corrisponde anche alla morte del paziente, ma dal punto di vista medico-legale sono definiti ulteriori rigorosi parametri per poter porre la la diagnosi di morte.

In Italia, ad esempio, la legge definisce un preciso protocollo atto all’accertamento della morte cerebrale che prevede la diagnosi da parte di tre medici:

  • un medico legale
  • un anestesista
  • un neurologo

La verifica prevede una serie di esami da ripetere 2 volte nel giro di almeno 6 ore:

  • elettroencefalogramma della durata di almeno 30 minuti
  • controllo dei riflessi
  • test di apnea che certifichi l’impossibilità di respirazione spontanea

Sintomi

Il coma, a seconda delle cause, può instaurarsi in modo progressivo oppure rapidamente.

I sintomi sono quindi variabili a seconda della causa che lo scatena.

Il paziente può mostrare:

  • Alterazioni oculari: le pupille possono essere
    • miotiche (ristrette completamente)
    • midriatiche (dilatate completamente)
    • anisocoriche (le pupille dei due occhi sono di dimensioni diverse una dall’altra)
    • fotoreagenti (che variano di dimensioni in base all’esposizione alla luce)
    • fisse (non rispondono allo stimolo luminoso)
  • Perdita dei riflessi:
    • riflesso corneale (ammiccamento, ossia la periodica chiusura delle palpebre)
    • riflessi sfinterici (incontinenza urinaria e fecale)
    • riflessi scheletrici
    • riflesso della deglutizione e della tosse
  • Disfunzioni respiratorie: i pazienti possono andare incontro a ritmi respiratori anomali o ad assenza di respiro spontaneo
  • Disfunzioni motorie, i muscoli possono contrarsi o rilassarsi e il paziente può assumere posture particolari:
    • Postura da decorticazione: flessione dei gomiti, delle braccia e delle mani
    • Postura da decerebrazione: estensione degli arti e intrarotazione delle spalle
    • Flaccidità
    • Mioclonie
    • Paresi

Diagnosi

La diagnosi dello stato di coma è clinica e viene effettuata quindi dal medico in base ad una serie di parametri emersi attraverso un rapido esame neurologico.

La diagnosi vera e propria dev’essere invece indirizzata verso la ricerca della causa che ha scatenato il coma, per cui il paziente viene spesso sottoposto il più velocemente possibile ad una serie di esami:

  • Esame obiettivo
  • Esami del sangue
  • Anamnesi e storia clinica fatta tramite familiari o conoscenti
  • TC
  • Risonanza magnetica
  • Elettroencefalogramma

Una persona in stato di coma dev’essere immediatamente ricoverata in un’unità di terapia intensiva e trattata precocemente.

GCS (Glasgow Coma Scale)

La Glasgow Coma Scale è una scala di valutazione neurologica utilizzata per determinare la gravità e monitorare l’evoluzione dello stato di coma di un paziente.

Si basa sulla misurazione di tre parametri:

  • Apertura degli occhi
  • Risposta motoria a un comando
  • Risposta verbale a una richiesta

A ciascuno di questi tre parametri viene assegnato un punteggio che varia in base alla qualità delle risposte del paziente in seguito a uno stimolo.

  • L’apertura degli occhi presenta un punteggio che va da un minimo di 1 a un massimo di 4, dove 1 rappresenta la chiusura degli occhi e 4 invece è l’apertura spontanea.
  • La risposta motoria a un comando va da un minimo di 1 (assenza di qualsiasi risposta) a un massimo di 6.
  • La risposta verbale va da un minimo di 1 (assenza di risposta, anche accennata) a un massimo di 5.

Il punteggio totale può andare quindi da un minimo di 3 a un massimo di 15 e, in base al punteggio ottenuto, possiamo distinguere uno stato di alterazione della coscienza:

  • Grave (GCS < o = a 8)
  • Moderato (GCS tra 8 e 13)
  • Lieve (GCS > o = a 14)

Durata ed evoluzione

La prognosi del paziente in coma dipende da:

  • causa che l’ha provocato
  • durata dello stato comatoso
  • profondità dello stato di coma
  • età e stato di salute generale del paziente

La durata dello stato di coma ha in genere un massimo di 4/8 settimane, dopo le quali generalmente la situazione evolve e il paziente può:

  • Migliorare e andare incontro ad uno stato di minima coscienza
  • Peggiorare in uno stato vegetativo
  • Andare incontro a morte cerebrale

Il paziente in uno stato di minima coscienza è a tratti risvegliabile e prende coscienza di sé e di ciò che lo circonda.

Il miglioramento in questo caso è molto variabile, alcuni pazienti possono andare incontro a miglioramenti minimi altri invece possono tornare ad uno stato di completo recupero di tutte le funzioni.

Le probabilità di guarigione sono maggiori quando il risveglio dal coma è precoce.

Terapia

La terapia dello stato di coma è diversa da paziente a paziente e dipende dalla causa sottostante.

Più veloce è la diagnosi della causa e più tempestivo può essere l’inizio di un trattamento efficace, migliorando in questo modo la prognosi.

La terapia iniziale si basa su un rapido supporto delle funzioni vitali del paziente:

  • Valutazione e mantenimento della pervietà delle vie aeree e somministrazione di ossigeno
  • Supporto della respirazione con eventuale ventilazione meccanica tramite un respiratore
  • Valutazione della temperatura corporea e eventuale riscaldamento o raffreddamento del paziente
  • Valutazione della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca

Una volta che il paziente viene stabilizzato vengono ricercate e trattate le cause del coma, ad esempio:

  • se la causa è una crisi ipoglicemica vengono somministrati zuccheri nel sangue fino al ripristino della glicemia
  • se la causa è un’intossicazione da oppiacei possono essere somministrati dei farmaci antidoti che consentano di contrastare rapidamente l’effetto degli oppiacei
  • se la causa è un’intossicazione da monossido di carbonio il paziente può essere portato in una camera iperbarica che permetta lo smaltimento del monossido

Per tutta la durata del coma i pazienti necessitano di un assistenza a 360°, che va dalla respirazione meccanica (tramite ventilatore) alla nutrizione, effettuata tramite un sondino naso-gastrico oppure per via endovenosa.

 

A cura della Dr.ssa Chiara Capuzzo, medico chirurgo

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Importante:

Revisione a cura del Dr. Guido Cimurro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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