Introduzione
La condilomatosi genitale è una malattia a trasmissione sessuale, caratterizzata dalla formazione di escrescenze sul piano cutaneo a livello di genitali; più raramente può colpire anche la mucosa orale.
I condilomi, chiamati anche verruche veneree o genitali, possono quindi diffondersi
- sui genitali interni ed esterni:
- ano,
- vagina,
- pene
- e su qualsiasi mucosa interessata dal rapporto sessuale
- bocca, lingua e faringe a seguito di rapporti oro-genitali,
- mucosa anale e perianale soprattutto in caso di rapporti anali.
L’infezione è provocata da un virus chiamato Papilloma virus (HPV, Human Papilloma Virus), in particolare dai ceppi 6 e 11.
La crescente promiscuità sessuale sta provocando una vera e propria epidemia dei numerosi ceppi esistenti di HPV: in Italia si stima che fino all’80% delle donne sessualmente attive vada incontro a un contagio nell’arco della propria vita e fino a una donna su due venga contagiata da un ceppo ad alto rischio oncogeno.
La massima vulnerabilità si colloca nelle donne sotto i 25 anni (non esistono ad oggi valutazioni italiane relative agli uomini), perché in questa fase della vita è maggiore la promiscuità sessuale, anche in adolescenti “a basso rischio”; un’infezione latente da HPV, determinata soltanto dalla presenza del DNA virale senza evidenza clinica, istologica, citologica o colposcopica, interessa circa fino a un soggetto su cinque in questa fascia d’età.
Il problema principale dell’infezione, oltre alla manifestazione della condilomatosi benigna, è rappresentato dalla possibilità di sviluppare diversi tipi di carcinoma. A seguito dell’infezione infatti il Papillomavirus può andare incontro a diverse tipologie di destino:
- essere eliminato: è possibile che l’organismo si liberi spontaneamente del virus (“clearance”), anche se non sappiamo quali fattori possano favorire questo esito ideale;
- restare silente per anni, del tutto asintomatico, determinando un “portatore sano”, uomo o donna che sia;
- attivarsi e, a seconda del ceppo, causare la formazione di condilomi, oggetto del presente articolo (proliferazioni cellulari benigne, dure, che una volta erano chiamate “creste di gallo” perché più frequenti sui genitali degli uomini promiscui). In Italia si registrano ogni anno 80.000 nuovi casi di condilomi genitali nei maschi e 130.000 nelle femmine;
- dar luogo a lesioni precancerose che, se non curate, possono diventare causa di carcinomi invasivi a carico di collo dell’utero, vagina e vulva, ano, pene, bocca e anche vescica. Il carcinoma del collo dell’utero (cervice) è il primo tumore riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità come causato esclusivamente da un’infezione da HPV.
Va comunque detto che i ceppi virali responsabili dei condilomi NON sono gli stessi in grado di causare lo sviluppo di tumore, ma purtroppo il contagio può avvenire contemporaneamente anche da parte di più ceppi differenti.
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HPV e uomo
L’infezione da HPV non causa solo problemi nelle donne, anche se i carcinomi causati da HPV sono certamente più frequenti e pericolosi nel sesso femminile; nell’uomo i Papillomavirus umani possono causare tre tipi di lesioni:
- condilomi genitali, chiamati anche verruche veneree e, nel linguaggio comune, “creste di gallo”, più frequenti negli uomini promiscui e che non usano il profilattico. Sono causati dagli HPV 6 e 11, come nella donna;
- carcinomi, causati dagli HPV oncogeni, specialmente alla mucosa anorettale, al glande, alla cavità della bocca (“orofaringe”) e alla vescica;
- infertilità: L’HPV può infatti entrare anche negli spermatozoi, le cellule riproduttive maschili, e inserirsi nel loro codice genetico. L’infezione si associa a una minore motilità degli spermatozoi (meno si muovono, meno sono in grado di risalire le vie femminili per fecondare l’ovocita), riducendo la probabilità di concepimento spontaneo. Se poi avviene la fecondazione, il DNA infetto viene trasferito all’ovocita, la cellula riproduttiva femminile, comportandosi come un vero e proprio cavallo di Troia e aumentando il rischio sia di mancata fecondazione, sia di aborti precoci. Il problema può diventare rilevante anche in caso di procreazione medico-assistita (“fecondazione in vitro”).
Cause
La causa della formazione dei condilomi genitali è l’infezione da HPV.
È possibile operare una prima classificazione generale degli HPV virus, rispettivamente a basso e ad alto rischio oncogeno; fra i primi spiccano proprio i ceppi 6 e 11, responsabili del 90% delle condilomatosi; fra i secondi sono particolarmente aggressivi i ceppi 16 e 18, che provocano il 70% dei carcinomi invasivi del collo dell’utero.
I ceppi responsabili di tumore non sono gli stessi che causano la comparsa di verruche, ma la realtà è che purtroppo molto spesso vengono contratti più ceppi virali contemporaneamente.
Il meccanismo di funzionamento dell’infezione da HPV è basato sulla struttura del virus stesso, l’HPV è un virus “a DNA” (come l’Herpes), ossia usa lo stesso linguaggio genetico delle nostre cellule; una volta dentro la cellula il virus si “mimetizza”, assumendo la capacità di interferire col controllo della moltiplicazione cellulare e questa caratteristica gli permette di nascondersi all’interno del nostro organismo e di non essere più eliminabile: le cure sono solo sintomatiche e una recidiva è sempre possibile.
Il sistema immunitario gioca un ruolo cruciale nel far fronte all’aggressività virale:
- se questo funziona bene il virus può restare silente e inattivo anche per anni, talvolta anche venire eliminato;
- se invece le nostre difese si abbassano l’infezione (benigna o maligna) può scatenarsi in qualsiasi momento, talvolta in modo rapidissimo. La vulnerabilità alla manifestazione delle lesioni virali dipende molto dal nostro stato immunitario: quando siamo emotivamente e/o fisicamente più vulnerabili, il virus può “esplodere”, trasformandosi in infezione attiva.
Trasmissione
L’HPV genitale è in genere trasmesso attraverso un contatto diretto con la mucosa infetta, tipicamente attraverso rapporti
- vaginali,
- anali
- ed orali,
ma di fatto qualsiasi contatto può diventare fonte di contagio, anche senza penetrazione.
La trasmissione verticale tra madre e figlio durante la gestazione/parto è poco comune, così come è infrequente il contagio attraverso fomiti (cioè oggetti come bagni, asciugamani, sex toys, …).
Il soggetto è più contagioso durante la fase di presenza della manifestazione cutanea, ma è purtroppo possibile che avvenga la trasmissione anche in assenza di sintomi e lesioni.
Sono stati riportati casi in letteratura di trasmissione da mani a genitali, sia in termini di autocontagio che di contagio del partner.
Sintomi
Non tutti i soggetti affetti da HPV manifestano condilomi, in alcuni casi infatti l’infezione decorre in modo del tutto asintomatico, anche se purtroppo il soggetto può comunque essere contagioso.
Quando presenti, le verruche genitali possono colpire qualsiasi mucosa (bocca, pene, grandi labbra e vagina, ano) e presentarsi singolarmente o, più spesso, a grappoli.
- Nell’uomo le zone più comunemente colpite sono l’asta del pene e lo scroto,
- nella donna le grandi labbra.
Possono avere un diametro variabile, generalmente compreso tra 1 e 5 mm, ma possono anche crescere e diffondersi in masse di dimensione superiore. La consistenza al tatto può essere sia dura che più morbida, il colore variabile e in alcuni pazienti possono andare incontro a sanguinamento.
È rara la comparsa di prurito , arrossamento o fastidio.
Pericoli
In alcuni casi la diagnosi/comparsa di condilomi è associata a risvolti psicologici importanti, quali lo sviluppo di ansia e/o depressione, il rischio maggiore legato all’infezione da HPV è tuttavia il possibile sviluppo di tumori, più comuni nella donna rispetto all’uomo, anche se i ceppi responsabili non sono gli stessi che si manifestano sotto forma di verruche.
Il virus è stato collegato a tumori di:
- collo dell’utero (di cui è fondamentalmente l’unica causa),
- ano,
- orofaringe (bocca e gola),
- vagina,
- vulva,
- pene.
Si noti che il cancro richiede spesso anni, talvolta decenni, per svilupparsi a seguito di contagio.
Non c’è modo di sapere quali soggetti contagiati svilupperanno sintomi o complicazioni, ma i pazienti con sistema immunitario indebolito (per esempio con AIDS) sono sicuramente più a rischio della popolazione generale.
Diagnosi
La diagnosi dei condilomi è essenzialmente clinica, viene cioè posta a seguito di una valutazione visiva del paziente durante la visita e la raccolta dell’anamnesi.
In assenza di lesioni ci sono comunque a disposizione alcune possibilità di screening.
Donna
Un semplice pap-test ci può fornire indicazione sulla presenza o meno di infezione da HPV; si tratta di un esame molto semplice, eseguito dal ginecologo in regime ambulatoriale, che consiste nel prelievo di cellule della mucosa del collo dell’utero (cervice) attraverso una spatolina. Questo esame ha rivoluzionato lo screening per il tumore al collo dell’utero nella donna negli ultimi anni ma, soprattutto nelle pazienti di età superiore ai 30-35 anni, sta progressivamente venendo sostituito dall’HPV-test, un’indagine più sensibile e di recente introduzione che permette anche una caratterizzazione genotipica del ceppo rilevato.
In caso di esito positivo il ginecologo potrà procedere ad una valutazione più approfondita attraverso:
- colposcopia, esame diretto della vagina e della cervice dell’utero mediante uno strumento chiamato colposcopio,
- biopsia mirata, analisi su un prelievo di tessuto potenzialmente infetto (condilomi o altre lesioni sospette).
Uomo
Non esistono ad oggi test universalmente accettati e approvati per la diagnosi da HPV nell’uomo, né programmi di screening paragonabili a quelli femminili.
Gli specialisti hanno comunque a disposizione alcuni test (ambulatoriali e non) per approfondire casi dubbi.
Cura
In caso di condilomatosi genitale è bene rivolgersi a un medico esperto in questo campo (venereologo, figura tipicamente rivestita da dermatologi ed eventualmente ginecologi/urologi); l’approccio terapeutico deve infatti tenere conto non solo dell’estensione, del numero dei condilomi e della velocità di moltiplicazione, ma anche del miglior bilancio tra possibilità di guarigione, effetti collaterali e, non ultimo, costi della terapia.
Esistono fondamentalmente due tipi di trattamento:
- Farmacologico: include tutti i farmaci cosiddetti modulatori della risposta immunitaria (Immune Response Modifier, IRM), tra cui l’imiquimod, il cui obiettivo è potenziare la risposta immunitaria locale, così da combattere il virus dall’interno dell’organismo, con le proprie forze. L’imiquimod (Aldara®), prescritto dal medico e rimborsato con alcune condizioni dal SSN, va applicato localmente sulle lesioni, in strato sottile, tre volte la settimana, la sera, e lasciato in sede per 8 ore circa, dopo le quali la pomata va lavata accuratamente. Il trattamento, effettuato dal paziente stesso, in genere prosegue per 8-12 settimane (fino ad un massimo di 16). Possibili effetti collaterali sono rappresentati da: rossore, bruciore, dolore, gonfiore locale. La guarigione è ottenuta in circa il 70-75% dei casi.
- Biofisico: utilizzando metodi distruttivi (nei confronti del condiloma) quali crioterapia, terapia laser, elettrocauterizzazione, escissione chirurgica o causticazione con acidi (acido tricloroacetico). Questi metodi sono caratterizzati da elevati tassi di recidive.
Prevenzione e vaccino
Il preservativo permettere di abbattere drasticamente il rischio di contagio, anche se purtroppo non lo elimina completamente.
Da qualche anno è tuttavia disponibile un vaccino attivo contro i ceppi più comunemente responsabili di tumori e di condilomi acuminati.
Alle dodicenni in Italia il vaccino viene somministrato sulla base di una strategia di profilassi supportata dal Servizio Sanitario Nazionale, ma tutte le donne hanno interesse a vaccinarsi, per proteggersi da una famiglia di virus estremamente pericolosi.
Il vaccino contro il virus HPV non contiene il DNA virale, ossia il codice genetico del virus, bensì una proteina del rivestimento utile a indurre una risposta immunitaria di lungo periodo.
Il vaccino può causare transitori effetti avversi di tipo allergico:
- rinite,
- arrossamento e lieve dolore di breve durata nella sede dell’iniezione,
- febbricola.
È ragionevole accedere al vaccino anche nel caso di soggetti di sesso maschile e, per entrambi i sessi, anche in età adulta; questo permette di proteggersi dai sintomi e dai pericoli legati all’infezione da papilloma virus e ridurre la circolazione dell’infezione con enormi benefici per sé stessi e per gli altri.
A cura della Dr.ssa Elisabetta Fabiani, medico chirurgo
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