Crisi ipertensiva: sintomi e cosa fare subito

Dr. Roberto Gindro

Cos’è una crisi ipertensiva?

La maggior parte delle società scientifiche considerano una crisi ipertensiva qualsiasi condizione associata a valori di pressione superiori a 120/180 mmHg (è sufficiente uno solo dei due) che può essere o meno associato ad un rischio imminente per il paziente.

Alcuni autori ritengono invece che la crisi ipertensiva sia una sindrome caratterizzata da un aumento improvviso e severo dei valori di pressione del sangue, ma che tuttavia non dipenda né dalle caratteristiche cliniche (valori numerici di pressione, segni e sintomi) né da quelle prognostiche  (evoluzione ed esito) dell’episodio ipertensivo.

Al di là delle definizioni la crisi ipertensiva viene distinta in:

  • Emergenza ipertensiva: pressione elevata e danni ad organi nobili e/o delicati, quali cuore, reni e cervello, occhi, vasi sanguigni, con sviluppo di relativi sintomi
  • Urgenza ipertensiva: pressione elevata, senza danno d’organo.

Questo tipo di classificazione è di fondamentale importanza, perché cambia drasticamente la rapidità necessaria all’intervento; la condizione più comune nel paziente occasionale è l’urgenza ipertensiva, ovvero una condizione di pressione del sangue molto elevata, ma che (almeno inizialmente) non è associata a danno d’organo. La gran parte dei casi di crisi ipertensive si rilevano in pazienti con un pregresso di pressione alta.

Sintomi

Il segno caratteristico è ovviamente una pressione del sangue significativamente elevata, ma nel caso di urgenze ipertensive non compaiono necessariamente sintomi specifici; quando presenti possono essere vaghi ed aspecifici, come ad esempio mal di testa e/o capogiri e/o perdita di sangue dal naso.

Sintomi indicativi di complicazioni comprendono invece:

Complicazioni

Tra le possibili complicazioni delle crisi ipertensive non adeguatamente trattate si annoverano

  • Perdita di conoscenza
  • Perdita di memoria
  • Danni agli occhi
  • Perdita della funzione renale
  • Dissezione aortica
  • Angina (dolore toracico instabile, che potrebbe evolvere in infarto)
  • Edema polmonare (accumulo di liquidi nei polmoni)
  • Infarto e Ictus
  • Eclampsia (in gravidanza).

Quando rivolgersi al medico

Secondo l’American Heart Association americana nel caso di scoperta di valori superiori a 180/120 mmHg (anche uno solo dei due valori) è necessario attendere 5 minuti e poi provarla nuovamente; nel caso di conferma contattare il medico.

In presenza di sintomi suggestivi di danni già occorsi, quali

  • dolore al petto,
  • mancanza di respiro,
  • mal di schiena,
  • intorpidimento/debolezza degli arti,
  • alterazione della vista,
  • difficoltà a parlare

rivolgersi al più vicino Pronto Soccorso (o allertare i soccorsi).

Cosa fare subito

Una volta riscontrato un valore molto elevato della pressione,

  • in assenza di sintomi suggestivi di danno d’organo attendere 5 minuti e poi provarla nuovamente, contattando il medico in caso di persistenza dei valori pressori elevati;
  • in presenza di sintomi anche solo dubbi rivolgersi al Pronto Soccorso.

Al di là di questo si consiglia di mantenere la calma, per non veder salire ulteriormente i valori in risposta ad una pur comprensibile agitazione.

Sebbene questi episodi non debbano assolutamente essere sottovalutati e debbano invece essere TASSATIVAMENTE portarti all’attenzione del medico, vale la pena notare che fortunatamente nella maggior parte dei casi non si verificano complicazioni significative. I pazienti privi di evidenti complicazioni agli organi bersaglio non hanno mostrato di beneficiare di una terapia antipertensiva aggressiva nell’immediato anzi, non solo un eccessivamente rapido abbassamento della pressione sanguigna non offre alcun beneficio, ma comporta in teoria il rischio di causare un esagerato abbassamento della pressione che potrebbe ridurre la quantità di sangue disponibile agli organi (ipoperfusione), soprattutto in pazienti con pressione sanguigna gravemente elevata da tempo (pur magari inconsapevolmente).

Urgenza ipertensiva

L’urgenza ipertensiva è una condizione caratterizzata da un repentino incremento dei valori pressori, senza evidenza di un danno acuto a carico di organi bersaglio (cervello, cuore, rene, … come avviene nell’emergenza ipertensiva).

Nella maggior parte dei casi si tratta di pazienti con un pregresso di storia di ipertensione, talvolta mai diagnosticata; altri esempi di urgenze ipertensive sono invece casi più specifici:

  • ipertensione accelerata-maligna senza danni d’organo acuti;
  • episodi cerebrovascolari ischemici, dove il problema ischemico (interruzione dell’afflusso di sangue al cervello) viene prima dell’aumento della pressione;
  • ipertensione di rimbalzo dopo improvvisa sospensione di farmaci anti ipertensivi;
  • ipertensione in pazienti che necessitano di intervento chirurgico immediato;
  • ipertensione post operatoria;
  • ipertensione dopo trapianto renale;
  • ipertensione come complicanza di gravi ustioni;
  • ipertensione moderata-grave in soggetti a rischio;
  • bambini oppure pazienti con pregresse emergenze ipertensive,
  • aneurisma cerebrale e/o aortico,
  • reni policistici.

Questi pazienti necessitano di un intervento in urgenza, anche per valori pressori non particolarmente elevati.

Emergenza ipertensiva

L’emergenza ipertensiva è una condizione in cui l’improvviso aumento dei valori pressori si associa ad un danno acuto e progressivo di un organo vitale (cervello, cuore, rene) con una sua imminente compromissione. Un’emergenza ipertensiva pertanto non viene definita da un determinato livello di pressione arteriosa, bensì dall’insorgenza di un danno acuto d’organo causato dall’aumento pressorio, che dipende anche dalla rapidità con cui si verifica l’aumento della pressione arteriosa e non solo dal suo valore assoluto.

Il trattamento farmacologico va iniziato entro un’ora.

Si possono distinguere emergenze ipertensive:

  • Cerebrovascolari (cervello)
    • Encefalopatia ipertensiva, caratterizzata da un pericoloso aumento della pressione arteriosa a livello del cervello che si manifesta con
    • Emorragie subaracnoidee e intracerebrali: emorragie che si verificano nel cervello e che si manifestano con
    • Ipertensione maligna, diagnosticata in base alla presenza di almeno 2 dei seguenti criteri:
      • improvviso e sostenuto aumento della pressione arteriosa diastolica (minima), superiore a 120 mm Hg
      • edema della papilla oculare
      • progressiva riduzione delle funzionalità renale
      • evidenze di alterazioni neurologiche.
  • Cardiovascolari (cuore)
    • Sindrome coronarica acuta, in cui ad essere colpite sono le arterie coronarie responsabili del nutrimento per il cuore. Il sintomo caratteristico è il dolore al petto, che può rivelarsi anginoso (prognosi buona) o premonitore di infarto.
    • Insufficienza acuta del ventricolo sinistro, una camera del cuore, responsabile della comparsa di affanno e stanchezza perché responsabile della distribuzione del sangue in tutto il corpo attraverso l’arteria aorta
    • Dissezione aortica, condizione spesso fatale in cui lo strato interno dell’aorta si separa dallo strato intermedio; è caratterizzata da un dolore improvviso e acuto, avvertito a livello toracico o più raramente alla schiena fra le scapole.
  • Renali
  • Ematiche (sangue)
    • Anemia emolitica microangiopatica, in cui si osserva una perdita di globuli rossi a causa della loro distruzione sostenuta dagli eccessivi valori di pressione nei piccoli vasi. Può manifestarsi con i tipici sintomi di anemia, come stanchezza ed affanno.
  • Placentari (relativi alla placenta, quindi esclusivi della gravidanza)
  • Epistassi massiva (drammatica perdita di sangue dal naso)
  • Emorragia post operatoria da linee di sutura vascolari

Nel’’ambito delle emergenze ipertensive vengono infine incluse situazioni cliniche in cui il danno d’organo è prevedibile perché conseguente ad un aumento indotto da neurotrasmettitori circolanti o sostanze con pari effetto, come nel caso di:

  • crisi adrenergiche di feocromocitoma, un tumore delle ghiandole surrenali,
  • interazioni alimentari o farmacologiche con i farmaci inibitori delle monoaminoossidasi,
  • abuso di simpaticomimetici (cocaina).

Come si fa diagnosi di crisi ipertensiva?

L’anamensi, che consiste nella raccolta di informazioni riguardanti il paziente ed il suo stato di salute, è parte integrante del processo di diagnosi e tra gli aspetti più rilevanti si annoverano:

  • Storia della loro malattia e delle eventuali complicanze
  • Valori pressori abituali
  • Terapia in atto
  • Eventuale sospensione di farmaci anti-ipertensivi
  • Eventuale assunzione di: inibitori delle MAO, farmaci simpatico mimetici, anfetamine, cocaina
  • Presenza di segni e sintomi per determinare esistenza e grado di disfunzione degli organi bersaglio.
    • neurologici (disturbi della visione, mal di testa, alterazioni dello stato mentale, emiparesi, convulsioni);
    • cardiovascolari (dolore toracico, fame d’aria, difficoltà respiratoria che non permette al soggetto di stare disteso);
    • renali (presenza di sangue nelle urine, ridotta produzione di urina) .

Si procede quindi all’esame obiettivo, che prevede in particolare:

  • misurazione della pressione arteriosa in entrambi gli arti superiori
  • valutazione della presenza e della simmetria di tutti i polsi arteriosi periferici
  • accurato esame cardiopolmonare e neurologico
  • studio del fondo oculare.

A supporto della diagnosi vengono in genere richiesti alcuni esami di laboratorio :

Poiché si tratta di condizioni d’urgenza, eventuali ulteriori esami di laboratorio vengono richiesti solo in base ai segni clinici o al risultato degli esami preliminari, o ancora dopo che la terapia abbia avuto inizio (ad esempio dosaggio delle metanefrine urinarie nel sospetto di feocromocitoma).

Ulteriori indizi sulla possibile causa possono derivare da esami strumentali quali:

  • Elettrocardiogramma: serve per riconoscere un infarto acuto del miocardio, la cui presenza condiziona la scelta del trattamento. L’evidenza di un’ipertrofia ventricolare sinistra ha un significato prognostico sfavorevole.
  • Radiografia del torace: serve per valutare diametri cardiaci, presenza di una dilatazione aneurismatica dell’aorta, segni di scompenso cardiaco.
  • TC del cranio: in presenza di alterazioni dello stato di coscienza o nel sospetto di lesioni ischemiche o emorragiche intracraniche
  • TC del torace e dell’addome/ecocardiografia transesofagea: nel sospetto di una dissecazione dell’aorta, ovvero una lacerazione della sua tonaca più interna
  • Ecocolordoppler dell’arteria renale o scintigrafia renale dinamica con captopril: nel sospetto di un’ipertensione reno-vascolare

Cura

Nelle emergenze ipertensive la terapia farmacologica mira a ridurre la pressione arteriosa.

La maggior parte delle emergenze ipertensive (ovvero con presenza di danno d’organo) si avvale di farmaci per infusione endovenosa continua, più rapida e più sicura. Una volta ottenuto il controllo dei valori pressori è possibile il passaggio ad anti-ipertensivi per via orale, parallelamente ad una sospensione graduale di quelli per via endovenosa. Il nitroprussiato di sodio è il farmaco di scelta nella maggior parte dei pazienti; si tratta di un medicinale nitrovasodilatatore, la cui attività è dovuta alla liberazione di monossido di azoto che, penetrando nella muscolatura liscia vascolare, ne induce rilasciamento; tale effetto alle dosi cliniche è evidente più a livello arteriolare che venoso. Le principali controindicazioni al suo utilizzo sono insufficienza epatica e insufficienza renale.

Per quanto riguarda le urgenze ipertensive, invece, i farmaci per via orale sono preferibili e generalmente sufficienti, tra cui ad esempio nitroderivati, labetaolo, esmololo, idralazina, diazossido, urapidil, clonidina; in questi pazienti l’obiettivo è abbassare lentamente i valori di pressione sanguigna in 24-48 ore, per poi pianificare un attento follow-up entro una settimana allo scopo di confermare/correggere la terapia.

 

A cura della Dr.ssa Emma Sorrentino, medico chirurgo

 

Fonti e bibliografia

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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