Delirium Tremens e astinenza da alcol: sintomi, durata e terapia

Introduzione

Il delirium tremens è uno stato psicotico acuto proprio della sindrome da astinenza alcolica, che si verifica in pazienti etilisti cronici (alcolisti) che interrompono improvvisamente l’assunzione di alcool. Rappresenta un’emergenza medica perché, se non trattato rapidamente, espone il paziente al rischio di esito fatale.

Il termine è latino e la sua traduzione corrisponde a “delirio tremante”, ad indicarne i sintomi caratterizzanti:

  • fisici, il tremore
  • psichici, il delirio .

Essendo una patologia legata al consumo di alcol, in particolare ad una sua astinenza seguente ad un abuso, colpisce nella maggior parte dei casi adulti di età dai 40 anni in su, tuttavia l’età media di incidenza della patologia è in continua riduzione per via di un sempre maggiore consumo di alcol tra i giovani e giovanissimi e ad una maggior presenza di alcol in bevande in cui sempre più spesso se ne ignora anche la sola presenza.

La patologia è gravata da un alto tasso di mortalità, tanto da richiedere il ricovero in terapia intensiva, il supporto alle funzioni vitali e un trattamento farmacologico sedativo a base di benzodiazepine.

Delirium Tremens

Di Based on original image file at Wellcome Trust via File:An alcoholic man with delirium Wellcome L0060780.jpg{{derivedfrom* Wellcome Collection gallery (2018-03-23): https://wellcomecollection.org/works/jqbmd2jk CC-BY-4.0|An alcoholic man with delirium Wellcome L0060780.jpg|display=150}}Gallery: http://wellcomeimages.org/indexplus/image/L0060780.htmlQuesto file deriva da:  An alcoholic man with delirium Wellcome L0060780.jpg:, CC BY 4.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=52880580

Cause

Le cause del delirium tremens non sono ancora del tutto chiare, ma si tratta certamente di una condizione legata all’abuso di alcol e agli effetti che questo provoca sull’intero organismo, in particolar modo su sistema nervoso centrale e fegato (che riduce, fino a perdere completamente, la sua capacità detossificante). L’assunzione cronica di bevande alcoliche porta ad alterazioni comportamentali con assuefazione, ovvero

  • dipendenza (ricerca ossessiva di alcolici, conseguente alla posizione predominante che l’alcool sulla scala dei bisogni personali)
  • e tolleranza (stato di progressiva abitudine al consumo, con capacità/necessità di assumere dosi maggiori).

L’improvvisa interruzione dell’assunzione di alcol provoca la sindrome da astinenza alcolica, caratterizzata da vari segni e sintomi tra cui il delirium tremens.

Occorre tuttavia precisare che il delirium tremens può essere generato anche da:

  • Febbre elevata
  • Stress fisici o psichici
  • Malattie infettive
  • Interventi chirurgici
  • Sindrome da astinenza da benzodiazepine o barbiturici
  • Eccessive dosi di alcol dopo un periodo di astinenza

Sintomi

I sintomi del delirium tremens iniziano a manifestarsi dopo 48-72 ore dalla sospensione o riduzione dell’ingestione di sostanze alcoliche e, seppur raramente, possono apparire anche dopo 8 giorni. Le manifestazioni sintomatiche assumono connotazioni differenti da un paziente all’altro, ma rimanendo poi costanti ad ogni successiva recidiva.

Clinicamente il delirium tremens si classifica in 4 stadi a seconda del livello di gravità. È utile stabilire lo stadio in quanto, seppur la terapia di base sia sempre la stessa, l’intensità farmacologica viene modulata in funzione della gravità della condizione (ovvero dello stadio).

  1. Stadio 0: presenza di sintomi prodromici
  2. Stadio 1: presenza di tremore isolato senza delirio, è quindi definito stato di pre-delirio o delirio latente.
  3. Stadio 2: il tremore diviene generalizzato.
  4. Stadio 3: rappresenta la fase di delirium propriamente detta, caratterizzata da tremore associato a stato confusionale. In questo stato si manifestano anche allucinazioni, inizialmente visive a carattere terrificante, in seguito anche olfattive, tattili ed uditive.
  5. Stadio 4: comparsa di attacchi epilettici generalizzati

I sintomi associati, che possono manifestarsi in ogni stadio, sono:

  • Attacchi d’ansia
  • Confusione e disorientamento
  • Disturbi del sonno: incubi terrificanti o illusioni notturne
  • Grave depressione
  • Sudorazione profusa
  • Allucinazioni responsabili di emozioni di paura, irrequietezza ed a volte aggressività

I segni obiettivi di riferimento sono costituiti da:

  • Tachicardia: frequenza cardiaca compresa tra 100 e 120 battiti per minuto nelle forme lievi, superiore in quelle gravi
  • Ipertermia: temperatura compresa tra 37,2 e 37,8° nelle forme lievi, superiore a 37,8° nelle forme gravi

Questi due sono parametri rivestono una grande importanza in fase di diagnosi, in quanto indicatori affidabili della gravità del delirium e della progressione dello stesso, sia durante la valutazione iniziale che nel successivo follow up.

Durata

Il decorso della patologia è di solito autolimitante; i sintomi tendono a scomparire entro 12-24 ore dalla fase acuta, pertanto a livello terapeutico occorre garantire la sopravvivenza del paziente fino alla risoluzione.

Complicazioni

Le complicanze includono:

  • Disturbi gastro intestinali
  • Sindrome epato-renale
  • Crisi epilettiche
  • Disidratazione e squilibro elettrolitico
  • Difficoltà ad urinare, fino all’anuria completa (sospensione della produzione di urina)
  • Aritmie e problemi cardiovascolari: rappresentano la più comune causa di morte da delirium tremens

Diagnosi

Coerentemente con quanto illustrato nel DSM 5 (Manuale Statistico e Diagnostico dei disordini mentali), affinché sia posta la diagnosi di delirium tremens devono essere presenti delirio (disturbo fluttuante dell’attenzione e della cognizione a rapida insorgenza) e una sindrome da astinenza da alcol.

  • Criteri per il delirio:
    • Riduzione dell’attenzione e della consapevolezza
    • Deficit della memoria, dell’orientamento, della capacità visuo-spaziale, della percezione o di tutte queste. È un cambiamento fluttuante, ovvero con variazioni di intensità e gravità durante il giorno
    • Assenza di coma o altri disturbi neurocognitivi
  • Criteri per l’astinenza da alcol:
    • Significativa riduzione dell’assunzione dell’alcol o cessazione completa
    • Sviluppo di almeno 2 dei seguenti sintomi in seguito a riduzione/cessazione del consumo di alcol

Cura

Gli obiettivi della terapia consistono in:

  • Controllo dell’agitazione psicofisica
  • Riduzione del rischio di attacchi epilettici
  • Riduzione del rischio di morte
  • Supporto alle funzioni vitali

Al fine di gestire al meglio il delirium tremens il paziente andrebbe rapidamente trasferito nel reparto di terapia intensiva (ICU), in quanto patologia gravata da un’alta mortalità:

  • fino al 50% in assenza di trattamento adeguato,
  • tra il 4 e il 10% in caso di terapia tempestiva.

Oltre al supporto delle funzioni vitali devono essere verificati, garantiti ed eventualmente corretti:

  • Idratazione: spesso il paziente è disidratato, a causa della sudorazione, del vomito, … occorre pertanto praticare un accesso venoso e garantire una reidratazione intensiva.
  • Metabolismo: i soggetti etilistici cronici mostrano frequentemente deficit elettrolitici importanti a causa di una concomitante malnutrizione e malassorbimento causati dal consumo di alcol stesso. Tra i parametri più importanti da verificare ed eventualmente correggere si annoverano magnesio, potassio e fosfati, oltre alla concentrazione di zucchero nel sangue (glicemia) e la tiamina (vitamina B1), la cui carenza potrebbe condurre allo sviluppo della sindrome di Wernicke-Korsakoff.

Il trattamento dell’agitazione psicomotoria viene affrontato con la somministrazione di

  • Benzodiazepine: rappresentano il trattamento di prima scelta. Occasionalmente possono essere usate anche per il trattamento delle convulsioni, che in genere sono isolate pertanto non necessitano di trattamento continuo.
    • A breve durata: Lorazepam o Oxazepam
    • A maggior durata: Midazolam
  • Neurolettici: Aloperidolo (Haldol®) o Propofol in pazienti che non rispondono ad alte dosi di benzodiazepine o con allucinazioni o psicosi severe.

I disturbi neurovegetativi possono richiedere la somministrazione di beta-bloccanti (ad esempio atenololo) ed antipertensivi (ad esempio clonidina), rispettivamente per il controllo di tachicardia e ipertensione.

Prevenzione

La prevenzione è fondata su una diagnosi del delirium tremens che sia tempestiva, fin dagli stadi iniziali, così da garantire un trattamento precoce ed ottimale.

Da un punto di vista più generale è altamente sconsigliato per un alcolista cronico sospendere autonomamente l’assunzione di bevande alcoliche, per l’impossibilità di gestire la crisi d’astinenza e tutte le possibili complicanze che potrebbero derivarne. Occorre rivolgersi a un medico o una comunità che segua il soggetto in tutte le tappe di disintossicazione, con la possibilità di intervenire precocemente sui sintomi in grado di esporre al rischio di mortalità e morbidità. Non ultimo, i sintomi dell’astinenza alcolica, se non supportati e spiegati da personale specializzato, fungono da rinforzo del comportamento alcolico e rappresentano quindi un importante causa di ricaduta.

 

A cura del dr Mirko Fortuna, medico chirurgo

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Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

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