Delirium: cause, sintomi e cura

Dr. Roberto Gindro

Introduzione

Il delirium è uno disturbo clinico caratterizzato da un’alterazione dello stato mentale, comportamentale e/o emotivo.

Si manifesta con una sintomatologia:

  • acuta
  • fluttuante nell’arco della giornata (i sintomi vanno e vengono)

ed in generale, reversibile con adeguata terapia.

La persona colpita può presentare un’improvvisa confusione mentale, difficoltà ad elaborare un pensiero logico od avere un eloquio chiaro e comprensibile, oppure a ricordare eventi recenti od ancora a prestare attenzione ad un interlocutore, solo per citare alcuni esempi.

Il delirium è un vero e proprio sconvolgimento del cervello, che anche per questo viene talvolta indicato come stato confusionale acuto o encefalopatia acuta.

Le cause scatenanti sono estremamente varie, praticamente qualsiasi patologia o farmaco può dare delirium.

Le cure devono essere immediate e possono essere efficaci, se individuata la causa.

Cause

Il delirium può colpire qualsiasi persona, sebbene sia più frequente negli anziani.

Tra le cause di delirium si annoverano:

In circa il 10-15 % dei casi non è possibile identificare con certezza la causa del delirium.

Fattori di rischio

Le categorie più a rischio di sviluppare delirium sono soggetti fragili, come ad esempio pazienti

  • ospedalizzati, in particolare in fase post-operatoria o ricoverati in reparti di terapia intensiva
  • allettati
  • con molte comorbidità
  • che assumono molti farmaci o che hanno avuto una modifica del loro piano terapeutico di base con l’introduzione di nuovi farmaci
  • ospiti di case di riposo
  • con demenza senile
  • depressi
  • che fanno abuso di sostanze nocive (alcool, droghe), generalmente giovani
  • con compromissioni sensoriali dell’udito o della vista

Classificazione

Il delirium è classificato in 3 forme in base alle cause scatenanti, alla presentazione clinica e alla gravità:

  • Delirium tremens: tipico di uno stato di astinenza degli alcolisti che stanno seguendo un percorso terapeutico per smettere di bere. È una forma grave di delirium.
  • Delirium iperattivo: rende molto vigili e poco collaboranti. Più comune tra i giovani
  • Delirium ipoattivo: la più comune forma di delirium, rende chi ne è colpito apatico, introverso, letargico, disattento, poco curante delle comuni attività quotidiane (come mangiare o presentarsi al lavoro o ad un appuntamento). Tipico degli anziani.

In alcuni casi possono coesistere sia la forma iperattiva che ipoattiva di delirium (delirium misto).

Sintomi

Il delirium può presentarsi con vari sintomi, è infatti possibile che la persona colpita, improvvisamente e senza altre cause apparenti, manifesti:

  • confusione circa il posto in cui si trovi, il tempo o l’identificazione di parenti e persone care
  • allucinazioni
  • deliri
  • disturbi paranoidi
  • difficoltà nell’elaborazione di un pensiero chiaro e comprensibile
  • difficoltà nell’eloquio (il paziente può iniziare a parlare in modo confuso, rapido e senza nesso logico)
  • difficoltà a mantenere la concentrazione e l’attenzione
  • movimenti più lenti o rapidi del solito
  • sbalzi d’umore repentini o della personalità (il paziente può apparire agitato, irritato, iperattivo o al contrario diventare calmo, lento, quasi letargico)
  • difficoltà a dormire o sonnolenza
  • difficoltà a ricordare eventi recenti o a compiere attività quotidiane
  • perdita del controllo degli sfinteri con incontinenza urinaria o fecale

Diagnosi

Per la diagnosi di delirium è essenziale una valutazione medica.

Il medico per prima cosa deve incontrare ed osservare il paziente, analizzandone comportamenti e capacità di pensare, parlare e muoversi con naturalezza.

Secondo il Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition (DSM-5), per la diagnosi di delirium è necessario verificare la presenza di:

  • un disturbo dell’attenzione o della consapevolezza spazio-temporale
  • un disturbo della sfera cognitiva (parlare, pensare, ricordare, percepire)
  • un’insorgenza brusca (in ore o giorni) e manifestare una fluttuazione durante la giornata

Molti operatori sanitari si avvalgono dell’uso di test e scale di valutazione per stabilire il rischio che quel paziente ha di avere un delirium in atto oppure un alto rischio di svilupparlo. Il MMSE (Mini-Mental State Examination) è un test elaborato negli anni ‘70 ma sempre utile per un’analisi breve dello stato di salute mentale del paziente e per scoprirne eventuali disturbi cognitivi e dell’attenzione.

Tra le scale maggiormente utilizzate dai medici ricordiamo invece la CAM (Confusion Assessment Method) che analizza 4 aspetti:

  1. I sintomi sono insorti in modo acuto ed hanno un andamento fluttuante nel corso della giornata.
    • Il paziente ha avuto una anomalia repentina del suo comportamento o del suo stato mentale (rispetto alla sua normalità)? Tale anomalia si verifica più volte nella stessa giornata?
      Sempre nello stesso modo o peggiora, specie di notte?
      Solitamente il medico riceve questa informazione da un familiare o da chi si occupa abitualmente del paziente (ad esempio un infermiere, una badante). A loro chiederà inoltre informazioni circa la sua storia clinica, come malattie note, uso di farmaci, integratori alimentari o dipendenze da sostanze nocive.
  2. Perdita dell’attenzione e della capacità di concentrazione.
    • Il paziente ha difficoltà a concentrarsi, ad esempio riesce a mantenere l’attenzione se qualcuno gli parla, senza perdere il filo del discorso?
  3. Disorganizzazione del pensiero
    • Il paziente riesce ad elaborare un pensiero organizzato, chiaro e coerente? Oppure divaga e passa da un argomento all’altro senza un filo logico?
  4. Alterato livello di coscienza
    • Il paziente presenta eccessiva sonnolenza, stupor, letargia, coma o di contro appare iperattivo?

La NEECHAM SCALE indaga invece 3 aspetti:

  • PROCESSING (Punteggio minimo=0; massimo 14), cioè:
    • stato di attenzione/vigilanza
    • capacità di compiere comandi complessi (come ad esempio suonare il campanello per chiamare l’infermiere) o semplici (alzare la mano)
    • capacità di orientarsi nello spazio e nel tempo e ricordare eventi recenti
  • COMPORTAMENTO (Punteggio minimo =0; massimo= 10), cioè:
    • Presentabilità
    • Comportamento motorio
    • Capacità di parlare
  • PARAMETRI FISIOLOGICI (Punteggio minimo=0; massimo 30), cioè:

In base al punteggio ottenuto dal paziente questa scala stabilisce che:

  • 0-19 delirium severo
  • 20-24 delirium lieve o precoce sviluppo di delirium
  • 25-26 il paziente è ad alto rischio di delirium
  • 27-30 assenza di delirium.

Un punteggio pari allo 0 o vicino indica che il paziente si trova in uno stato di letargia e non è in grado di rispondere agli stimoli. Punteggi intermedi (fino a 26 punti) indicano che il paziente può essere in grado di compiere un comando semplice e/o complesso, con risposta lenta o tale da scatenare un comportamento anomalo con ansia od aggressività. Sopra i 27 punti, occorre cercare un’altra causa del comportamento anomalo del paziente, perché non è il delirium.

Una volta stabilito che il paziente si trova in uno stato di delirium, se ne cerca la causa attraverso un attento esame obiettivo e la prescrizione di esami di laboratorio e/o radiologici.

Con l’esame obiettivo, il medico valuta:

Tra gli esami utili, a seconda della causa sospetta, ci sono:

Diagnosi differenziale

Il delirium va distinto dalla demenza e ciò non sempre è facile, specie se il medico si trova di fronte ad un paziente anziano che, in quanto tale, rientra tra le categorie di persone più suscettibili al delirium, che manifesta un’alterazione della sfera cognitiva, dell’attenzione o della memoria.

In generale, tuttavia, è possibile ricordare che:

  • Il delirium si manifesta improvvisamente, è spesso scatenato da un farmaco o da una malattia acuta ed è reversibile con terapia medica adeguata
  • la demenza, di contro, si sviluppa più lentamente ed è una malattia cronica ed irreversibile

Un paziente anziano con delirium potrebbe diventare calmo, introverso, apatico, quasi letargico e questi sintomi potrebbero essere scambiati per depressione. In questi casi è importante valutare se c’è compromissione dell’attenzione e della memoria, e se tali disturbi sono insorti in modo acuto.

Cura

Se il paziente si presenta particolarmente agitato il medico deve ricorrere alla somministrazione di farmaci per ridurre i sintomi psicotici, quali:

  • aloperidolo (in compresse, ev o im)
  • antipsicotici di 2 generazione (come risperidone, olanzapina o quietapina in compresse)
  • benzodiazepine (in caso di astinenza da alcool)

I farmaci vanno somministrati alle dosi più basse (dose minima-efficace) e solo per il tempo utile a sedare lo stato agitato del paziente.

È utile fornire al paziente un ambiente tranquillo, silenzioso, ben illuminato, con oggetti che possano aiutare l’orientamento del paziente (calendario, orologio, fotografie dei propri cari).

Lo staff medico ed i parenti devono rassicurarlo con poche e semplici parole.

I sistemi di contenzione fisica andrebbero evitati od utilizzati solo da personale specializzato e solo per brevi momenti, se il paziente si presenta particolarmente aggressivo, tale da costituire un pericolo per sé stesso e chi lo circonda.

Non c’è una cura unica per un paziente con delirium, le terapie infatti variano in base alla causa scatenante questa condizione clinica; se ad esempio il delirium è provocato da un disturbo respiratorio (come una grave crisi asmatica), occorre correggere farmacologicamente il deficit respiratorio con uso di inalatori broncodilatatori fino, nelle forme più gravi, all’uso di respiratori esterni.

Gli antibiotici potrebbero essere utili nel caso di infezioni batteriche. Liquidi ed elettroliti vanno somministrati se c’è uno stato di disidratazione.

In altri casi il medico non prescriverà farmaci, ma si occuperà invece di eliminare e sostituire con altre medicine quelle che hanno provocato delirium. Analogo approccio è intrapreso se il delirium è dovuto ad alcool o droghe: il paziente dovrebbe astenersi dall’assunzione di tali sostanza nocive di cui è dipendente, e per raggiungere questo scopo non sempre semplice, andrebbe accolto in un programma specifico di disintossicazione.

Prognosi

Il recupero da una condizione di delirium è possibile.

Se il delirium è stato provocato da infezioni, disordini metabolici, tossicità da farmaci, dipendenza da alcool o droghe, si osserva di norma una rapida soluzione dei sintomi acuti con terapia adeguata. La guarigione dai deficit cognitivi, di contro, potrebbe essere più lenta, specie negli anziani, e richiedere talvolta giorni o mesi con lunghi periodi di ricovero.

Per alcuni pazienti non c’è una guarigione completa dal delirium; anche 2 anni di distanza dall’evento acuto è purtroppo osservabile un rischio aumentato di sviluppare demenza, di istituzionalizzazione e morte.

Una prognosi peggiore è legata a:

  • età avanzata
  • ospedalizzazione
  • numerose e gravi comorbilità.

Circa il 35-40% dei pazienti ospedalizzati con delirium muore entro 1 anno.

Bibliografia

  • Delirium di Melissa LP Mattison. Ann Intern Med. 6 ottobre 2020
  • Delirium: a guide for the general physician di Oliver M Todd and Elizabeth A Teale. Clin Med (Lond). 2017 Feb; 17(1): 48–53.

A cura della Dr.ssa Tiziana Bruno, medico chirurgo

Articoli ed approfondimenti

Link sponsorizzati

Importante

Revisione a cura del Dott. Roberto Gindro (fonti principali utilizzate per le analisi http://labtestsonline.org/ e Manual Of Laboratory And Diagnostic Tests, Ed. McGraw-Hill).

Le informazioni contenute in questo sito non devono in alcun modo sostituire il rapporto medico-paziente; si raccomanda di chiedere il parere del proprio dottore prima di mettere in pratica qualsiasi consiglio od indicazione riportata.