Introduzione
Il distacco di placenta (anche detto abruptio placentae) è definito in maniera più dettagliata “distacco intempestivo di placenta normalmente inserita”, definizione che già informa su due elementi importanti di questa patologia:
- Mentre la placenta normalmente si distacca e viene espulsa subito dopo la nascita del bambino, nel distacco intempestivo di placenta quella che dovrebbe essere una naturale e necessaria separazione avviene invece prematuramente, prima dell’espulsione del feto, con la conseguente compromissione del fondamentale compito di nutrire il bambino.
- La placenta che si distacca è posizionata correttamente all’interno dell’utero (a differenza del distacco di una placenta previa)
Il distacco di placenta complica l’1% delle gravidanze ed in genere si verifica dopo la 20ᵃ settimana di gravidanza (più spesso dopo la 34ᵃ):
- prima del travaglio (nell’80% dei casi)
- in corso di travaglio (nel 20% dei casi)
I segni e sintomi del distacco di placenta sono principalmente:
- perdita vaginale di sangue dovuta a metrorragia (sanguinamento uterino);
- insieme alla placenta previa è la principale causa di sanguinamento nel 3ᵒ trimestre di gravidanza
- contrazioni
- dolore addominale.
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Se un piccolo distacco di placenta impone il monitoraggio e l’assistenza di madre e bambino, ma in genere non crea grandi problemi, distacchi più ampi rappresentano invece un’emergenza ostetrica in grado di mettere a repentaglio la loro vita, tanto da richiedere una diagnosi e un intervento rapido per cercare di salvare entrambi.
Distacco di placenta nel primo trimestre
Sebbene tipico del terzo trimestre, il distacco di placenta viene talvolta diagnosticato anche in epoca precedente (primo e secondo trimestre), quando tuttavia è meno probabile che abbia conseguenze importanti.
Causa
La placenta è un organo temporaneo la cui funzione principale è mediare gli scambi di sostanze nutritive e di rifiuto tra il sangue materno e quello della nuova vita; a causare il distacco di placenta è la rottura di una piccola arteria e, la conseguente emorragia che si raccoglie al di sotto dell’organo, ne causa lo scollamento dalla parete dell’utero, ovvero dalla sua normale posizione ed ancoraggio. La perdita della connessione provoca l’infarto della placenta la quale, essendosi distaccata, non è più in grado di provvedere ai fabbisogni nutritivi del bambino.
Il sangue può farsi strada attraverso il collo uterino fino a fuoriuscire all’esterno (e in questo caso si osservano perdite ematiche vaginali) o può rimanere contenuto in un’emorragia interna invisibile alla gestante; va inoltre ad irritare il tessuto muscolare dell’utero provocando contrazioni e dolore.
Fattori di rischio
Spesso un distacco di placenta è un evento imprevedibile, ma tra i fattori noti per favorirne l’insorgenza si annoverano:
- Preeclampsia (detta comunemente gestosi): è il fattore di rischio principale. È una condizione caratterizzata da una pressione arteriosa troppo elevata che può causare un distacco di placenta a causa di una cattiva placentazione che predispone la placenta a staccarsi sotto l’effetto dell’ipertensione.
- Altri stati di ipertensione in gravidanza
- Trombofilie (malattie in cui si ha tendenza a sviluppare trombosi, ovvero formazione di coaguli in grado di ostruire la circolazione del sangue)
- Distacco di placenta in gravidanza precedente
- Eccessiva distensione uterina dovuta a gravidanza gemellare o a polidramnios (eccesso di liquido amniotico)
- Improvvisa riduzione del volume uterino (al parto del primo gemello in gravidanza gemellare o nel trattamento del polidramnios)
- Cordone ombelicale corto, che può esercitare un’azione di trazione sulla placenta
- Rottura prematura delle membrane (rottura delle acque prima dell’inizio del travaglio)
- Multiparità (aver avuto altri figli)
- Età materna avanzata
- Fumo di sigaretta e assunzione di cocaina, in quanto responsabili di alterazioni vascolari
- Traumi diretti sull’addome
- Fibromi uterini
- Malformazioni uterine
Si è anche osservata una correlazione tra bassi livelli di PAPP-A al I trimestre e distacco di placenta.
Sintomi
I segni e sintomi del distacco di placenta sono:
- Perdita vaginale di sangue: Nella situazione più frequente una parte di sangue fuoriesce, dando perdita di sangue visibile. Anche un sanguinamento esterno scarso può essere dovuto a un distacco di placenta esteso e quindi a un’emorragia interna importante. In casi meno frequenti l’emorragia esterna può mancare del tutto. Il sangue è di colore rosso scuro/marrone e spesso scarso (più scuro e meno abbondante rispetto al sanguinamento da placenta previa).
- Contrazioni (assenti nella placenta previa): Le contrazioni uterine sono fisiologiche alla fine della gravidanza, se insorgono prima rappresentano un campanello d’allarme. Le normali contrazioni a ridosso del parto sono intermittenti: una donna in corso di travaglio tra una contrazione e l’altra ha del riposo, quelle dovute a distacco di placenta sono diverse perché non sono coordinate né regolari, sono più ravvicinate e nel distacco di placenta grave sono contrazioni in cui l’utero non si rilascia mai, per questo sono molto più dolorose.
- Dolore addominale (assente nella placenta previa): Quando l’utero si rilascia consente il passaggio ematico normale, invece durante la contrazione il passaggio di sangue è impedito, manca ossigeno, il metabolismo diventa anaerobio e porta alla produzione di acido lattico, che genera dolore.
Il feto è infine sofferente, poiché riceve poco ossigeno perché:
- il distacco intempestivo di placenta ne compromette la funzione nutritiva: maggiore è l’area di distacco, maggiore è la sofferenza fetale;
- la contrattura dell’utero aggrava la situazione perché non rilasciandosi non consente il passaggio del sangue e quindi dell’ossigeno.
I sintomi cambiano a seconda della gravità, in base alla quale si distingue:
- Lieve distacco della placenta, se si tratta di un piccolo distacco: la placenta è distaccata per meno di 1/6 della superficie
- Moderato distacco di placenta: fino a 2/3 della superficie della placenta
- Grave distacco di placenta: la placenta è distaccata per più di 2/3 della superficie
Un’area piccola di scollamento comporterà per la madre una perdita di sangue di lieve entità e la cardiotocografia non mostrerà sofferenza fetale.
Se l’area distaccata è maggiore, e quindi la perdita di sangue significativa, le condizioni della gestante saranno meno stabili (manifestando ad esempio tachicardia e ipotensione), con contrazioni frequenti e dolore intenso, e la cardiotocografia mostrerà alterazioni della frequenza cardiaca fetale.
In un grave distacco della placenta, con perdita di sangue massiva, la donna presenterà un addome contratto, possibili segni di shock e coagulazione intravascolare disseminata; si osserva una severa sofferenza o addirittura morte fetale.
Complicazioni e prognosi
Spesso con una diagnosi e un intervento rapido si riescono a salvare madre e feto, l’evoluzione fortunatamente più comune.
Se quindi un piccolo distacco di placenta può essere facilmente superato, una situazione più grave come un ampio scollamento è un’emergenza ostetrica che può causare la morte di entrambi.
In particolare la mortalità perinatale è molto alta e dipende da:
- età gestazionale: un distacco di placenta a 20 settimane è ben diverso rispetto a un distacco a 38 settimane, quando ad esempio il bambino può essere fatto venire alla luce
- tempestività nella diagnosi e nelle cure
Le complicanze cui può andare incontro il bambino sono fondamentalmente:
- restrizione nella crescita intrauterina e basso peso alla nascita
- anemia alla nascita
- sequele neurologiche
- morte fetale
Le complicanze materne comprendono invece
- shock emorragico con necessità di trasfusione
- insufficienza renale acuta, a causa dello shock emorragico il rene risulta ipoperfuso (non riceve sufficiente sangue)
- CID (coagulazione intravascolare disseminata) è una possibile grave complicanza del distacco di placenta
- importante emorragia post-partum che può portare a shock emorragico anche a seguito del parto
- utero di Couvelaire: se il sangue infarcisce l’utero, questo perde la capacità contrattile e si ha un’atonia uterina insensibile all’ossitocina che purtroppo costringe ad una isterectomia (rimozione chirurgica dell’utero)
- sindrome di Sheehan (necrosi post-partum dell’ipofisi) dovuta a ischemia conseguente allo shock emorragico.
Diagnosi
La diagnosi è soprattutto clinica, ovvero basata su:
- Anamnesi, in particolare la presenza dei fattori di rischio alimenta il sospetto di distacco di placenta.
- Quadro clinico, cioè i segni e sintomi della donna: la donna perde sangue, l’utero è contratto, duro e dolente.
Se c’è tempo, come nel caso di un lieve distacco della placenta, è possibile trovare conferma diagnostica ed ulteriori dettagli mediante un’ecografia (alcuni distacchi tuttavia potrebbero non essere visibili all’ecografia, per cui per la diagnosi ci si basa comunque sulla sintomatologia).
Nei casi gravi, in presenza di instabilità dei parametri vitali, la diagnosi è prettamente clinica, in quanto non c’è il tempo per eseguire un’ecografia.
La gestante dev’essere attentamente monitorata in ogni caso. Importante è il controllo dei parametri vitali (come pressione arteriosa, frequenza cardiaca, …). Altrettanto importanti sono gli esami del sangue, che permettono di valutare emoglobina ed ematocrito, piastrine, ma anche la funzionalità renale ed epatica e l’assetto coagulativo (PT, aPTT, fibrinogeno, D-dimero).
Il feto viene monitorato ecograficamente e con la cardiotocografia, esame che consente di valutare in tempo reale il battito fetale: assente se il feto è morto, normale, o tachicardico se il feto, poiché riceve poco ossigeno, sta cercando di compensare.
Cura
La decisione terapeutica dipende dalla presenza o meno di una situazione di emergenza.
Se le condizioni della donna sono stabili e il feto non è sofferente, come può avvenire per un piccolo distacco, si cerca di posticipare il parto ad un’epoca gestazionale migliore, puntando ad una piena maturità dei polmoni fetali che garantisca una respirazione naturale al bambino. Per accelerare questo processo di maturazione è possibile ricorrere alla somministrazione di cortisone, parallelamente ad un costante monitoraggio cardiotocografico del feto.
La gestante è tenuta in condizioni di assoluto riposo, anch’ella monitorata continuamente, e supportata se necessario da liquidi e trasfusioni.
Qualora le condizioni della donna fossero stabili si potrebbe optare per un parto naturale, se invece la situazione fosse quella di una vera e propria emergenza, ad esempio in presenza di una grave sofferenza fetale o grave emorragia, si interviene subito con un cesareo d’urgenza.
Prevenzione
Il distacco di placenta è una complicanza grave della gravidanza che insorge improvvisamente e che non è possibile prevenire. È tuttavia possibile individuare alcuni fattori di rischio sui quali si può agire, ad esempio abolendo il fumo di sigaretta od il consumo di cocaina, entrambi responsabili di un pericoloso effetto di vasocostrizione (riduzione del lume dei vasi sanguigni).
A cura della Dr.ssa Cristina Chiappalone, medico chirurgo
Fonti e bibliografia
- Placental Abruption
- Medscape
- “Ginecologia e ostetricia” di L. Zanoio, Edra Masson II edizione
Articoli ed approfondimenti
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